梁久龙,付志强,金 元，王俊歌，林 枫，张庭辉，陶 凯



耳再造

经乳房下皱襞切口切取肋软骨行耳郭再造术

梁久龙,付志强,金 元，王俊歌，林 枫，张庭辉，陶 凯

目的 探讨经乳房下皱襞切口切取肋软骨进行耳郭再造术的可行性。方法 对于临床上行耳再造术的20例女性患者，应用日本学者Nagata方法实施耳郭再造术。将切取肋软骨的切口设计在乳房下皱襞，切取第6～9肋软骨。随访患者6～12个月，观察切口愈合及耳再造效果。结果 经乳房下皱襞切口切取的肋软骨均完整，切口愈合良好，再造耳形态满意。结论 经乳房下皱襞切口切取肋软骨，其切口隐蔽，方法可行。

耳郭再造; 肋软骨; 乳房下皱襞切口; 耳支架

目前对于先天性小耳畸形患者的耳郭再造手术，关键步骤仍是切取肋软骨，利用肋软骨进行耳支架的雕刻[1-4]。2010年7月起，沈阳军区总医院整形外科应用日本学者Nagata法进行耳郭再造术[5-11]。对女性患者的手术切口设计在乳房下皱襞，通过该切口进行肋软骨的切取，并对术前设计、术中切取及术后效果，分别进行评价分析，论证该方法的可行性。

1 临床资料

本组患者共20例，均为女性；年龄12～32岁，平均16岁。Ⅰ期手术在全身麻醉下切取第6～9肋软骨；切口设计于患侧耳的乳房下皱襞。耳再造时间3～4 h。

2 手术方法

2.1 切口设计 术前患者于坐立位时，行乳房下皱襞切口画线。首先将第1～12肋软骨进行数字标记，下皱襞通常位于第6肋水平，设计切口时，位置较正常乳房下皱襞下移约1.0 cm。此切口为横行切口，长度约4.0 cm，与肋骨平行(图1，2)。

2.2 术中切取 手术采用全身麻醉。于切口及所切取肋软骨周围进行1∶20万肾上腺素生理盐水注射，经乳腺下皱襞切口切取时，充分利用皮肤的移动性和弹性，将肋软骨充分剥离，并完整地取出。经此切口，经皮下分离至肌层，然后沿腹外斜肌肌束走行方向，钝性分离肌束，使用文氏钳钝性分离至软骨膜，充分显露所要切取的肋软骨。首先切取第6、7肋骨联合处，然后按需要量，再切取第8、9肋骨(图3)。

2.3 供区处理 术中将雕刻所产生的剩余碎小肋软骨收集后，切割成大小均等、形状规则的软骨碎块，将其回植于切取软骨的膜内，然后将软骨膜间断缝合，重新塑造肋软骨的结构后，原位缝合腹外斜肌肌腹、肌筋膜、皮下组织，留置剩余的大块肋软骨作为Ⅱ期备用，并将此所需软骨块植于皮下组织内。然后5-0吸收线缝合皮下组织，5-0美容线缝合皮肤。皮肤以拉合胶布固定，外置张力缝合器减张。

2.4 耳支架雕刻 依据Nagata法，分别切取第6～9肋软骨，其中第6、7肋软骨为联合切取。肋软骨切取后，翻转第5、6肋软骨，将其做基底，以刻刀雕刻出外耳轮、对耳轮、舟状窝、对耳屏、三角窝等结构。选取第8肋用于架高外耳轮，将其肋侧方切除突起部分，修理整齐，以雕刻刀加深外耳轮内侧面，同时增加肋软骨的弯曲度，并将其与第5、6肋软骨雕刻后形成的外耳轮固定，架高外耳轮；第9肋软骨用于架高对耳轮，同样修整突出部分后，将其较粗大一端纵向劈开，与第6、7肋软骨雕刻所形成的对耳轮固定。第6、7肋多余部分进行耳屏、对耳屏的雕刻、固定，至此耳支架雕刻完成(图4)；留一块梭形肋软骨Ⅱ期手术备用。此梭形软骨在逐层关闭切口时，放置于皮下，便于Ⅱ期手术时取出，且不增加额外瘢痕。

2.5 受区处理 耳后皮肤依Nagata法画线，在皮下组织层分离皮肤层，同时保留耳屏间切迹处的皮下组织蒂。Ⅰ期耳轮转位，充分、合理地利用耳遗迹前部和耳后皮肤来形成耳屏和耳轮。耳支架植入后，缝合皮肤，在负压吸引的同时，用抗生素软膏纱卷行耳轮沟、舟状窝、耳甲腔、耳屏间切迹的填塞，并进行U形线打包，边打包边退出负压吸引管。

2.6 术后护理 术后胸部切口使用无菌纱布及弹力腹带适度加压包扎，避免血肿及死腔形成；隔日换药，10～12 d拆除缝线，不遗留“轨道样”瘢痕，且瘢痕能被乳腺遮挡；对于再造的耳郭(图5)，则使用吸氧面罩和无菌纱布包扎，这样能够保证耳郭不受压变形。

3 结果

经切口切取肋软骨的时间约1 h，依照耳膜切取的肋软骨外形完整，无断裂、划痕、破溃等。术后再造耳外形逼真(图6)。所有患者随访6～12个月，1例患者出现钢丝外露，取出后恢复良好，术后未发现气胸、血肿、感染等并发症；乳房下皱襞切口愈合良好，无瘢痕增生，切口隐蔽(图7,8)。效果满意。

图1 术前设计再造耳的高度和角度及切口线 图2 乳房下皱襞切口设计 图3 切取的肋软骨 图4 耳支架成形 图5 耳支架植入后打包固定 图6 术后半年 图7 术后半年软骨供区 图8 乳房下皱襞切口隐蔽性好
Fig 1 Preoperative design of height, width and incision. Fig 2 Design of inframammary fold incision. Fig 3 Harvested rib cartilage. Fig 4 Reconstructed ear cartilage scaffold. Fig 5 The skin and ear scaffold was oppressed by oil roll. Fig 6 The result of reconstructed ear half an year after the operation. Fig 7 The scar in the donor site healed well. Fig 8 Inframammary fold incision was hidden better.

4 讨论

4.1 经乳房下皱襞切口切取肋软骨的可行性 乳房下皱襞切口长4.0～5.0 cm，位于第6、7肋软骨之间，充分游离切口周围的皮肤软组织，并利用皮肤的可移动性，能够充分地显露所需要切取的肋软骨；对于位于下方的第8、9肋软骨，因切取范围较小，肋间隙也小，所以，不影响肋软骨的切取。切口位置适当放低，距离患侧乳腺下皱襞约1.0 cm，既对乳腺没有损伤，而且成年后乳房会有一定程度的下垂，且伴有下皱襞不同程度的下移。

4.2 乳房下皱襞切口的适用范围 对于所有女性患者都可以考虑使用该切口；而对于过于肥胖的女性，如果皮下脂肪厚度超过2.0 cm，则考虑将切口设计向下移1.0～2.0 cm，便于显露所切取肋软骨；对于肋间隙软宽的女性，同样可以将切口设计向下移1.0～2.0 cm，便于显露所切取的肋软骨。对于以上两种情况，在Ⅱ期行颅耳角成形术时，可以从该区行全厚皮片的切取，同时将切口上移至乳房下皱襞的位置，同样可以形成瘢痕隐蔽的效果。

4.3 乳房下皱襞切口的优点 乳房下皱襞切口是乳房手术的常用切口，此切口的优点在于切口隐蔽，易被患者接受，可取得满意的美容效果。耳郭再造术切取肋软骨时，设计此横行切口，与兰格式线平行，不破坏皮下自然纹路，切口愈合良好，且组织损伤小。如果乳房偏小, 下皱襞不明显, 若采用下皱襞切口，术后瘢痕可能不够隐蔽, 所以此切口仅适于站立时乳房下皱襞明显或者乳房轻度下垂者。此横行切口还有另外一个优点，若切口顺肋弓过度倾斜，易导致外上、内下两部位，即靠近最上肋软骨骺软骨端及最下一根肋软骨远端处显露困难，且跨越皮肤张力线，易促进瘢痕的形成。此切口的设计，应考虑到能充分显露近中线的肋软骨联合部位。软骨远端呈多根软骨联合，界限并不十分清楚，且联合较紧密，剥离较为困难，而此切口能将其良好显露。

4.4 耳再造术式选择 目前耳再造的术式：⑴先行耳后区皮肤扩张，Ⅱ期行耳支架植入，同时行耳垂转位。⑵先行皮肤扩张，Ⅱ期行耳支架植入，同时行耳后筋膜瓣+植皮[12]。⑶Ⅰ期耳支架植入、耳垂转位，Ⅱ期行颅耳角成形。⑷假体支架的使用。 ⑸义耳。耳再造术式的选择可依照患者的意愿及术者的个人习惯进行。

4.5 Nagata耳再造术的细节 体会如下：⑴保留耳屏间切迹处的皮下组织蒂，可保证耳后剥离皮肤的充分血供，同时减少死腔发生的机会及术后血肿的概率。⑵耳支架外耳轮雕刻，内侧加深，使再造耳远期效果更加逼真。⑶Ⅰ期将耳垂转位，耳屏、对耳屏突出，同时加深耳屏内的陷窝，形似外耳道。⑷使用双头针钢丝，减少手术时间，减少后软骨开裂的机会。⑸不同型号的圆头刻刀配合使用，雕刻出理想的腔窝形态；⑹术后打包的方法可减少术后死腔血肿发生机会。

[1] Nagata S. Modification of the stages in totoal reconstruction of the auricle: Part Ⅰ. Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for lobule-type microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(2):221-230.

[2] Brent B. Microtia repair with rib cartilage grafts: A review of personal experience with 1000 cases[J]. Clin Plast Surg, 2002,29(2):257-271.

[3] Firmin F. Ear reconstruction in cases of typical microtia: Personal experience based on 352 microtic ear corrections[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1998,32(1):35-47.

[4] Park C. Subfascial expansion and expanded two-flap method for microtia reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,106(7):1473-1487.

[5] Nagata S. Total auricular reconstruction with a three dimensional costal cartilage framework[J]. Ann chir Plast esthet, 1995,40(4):371-399.

[6] Nagata S. Secondary reconstruction for unfavorable microtia results: utilizing the temporoparietal and innominate fascia flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,94(2):254-265.

[7] Nagata S. A new method for total reconstruction of the auricle for microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,92(2):187-201.

[8] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part Ⅰ Grafting of the three dimensional costal cartilage framework for the lobule-type microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(2),221-230.

[9] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part Ⅱ Grafting of the three-dimensional costal cartilage framework for the concha-type microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(2),231-242.

[10] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part Ⅲ Grafting of the three-dimensional costal cartilage framework for the small concha-type microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(2),243-253.

[11] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part Grafting Ⅳ of the three-dimensional costal cartilage framework for the small concha-type microtia[J]. Plast Reconstr, 1994,93(2):254-266.

[12] 程 琳, 胡金天, 刘 暾, 等. 应用扩张的上臂皮瓣行烧伤后全耳郭再造[J]. 中国美容整形外科杂志, 2015,26(4):193-195.

Harvest of rib cartilage for ear reconstruction through the incision in the submammary fold

LIANGJiu-long,FUZhi-qiang,JINYuan,WANGJun-ge,LINFeng,ZHANGTing-hui,TAOKai.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheGeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

TAOKai,Email:13309887570@163.com

Objective To explore the feasibility of ear reconstruction with rib cartilage harvested through the submammary fold incision. Methods Twenty female patients

ear reconstruction by the Nagata method. The surgical incision was designed in the submammary fold for all 20 patients. The 6th to 9th ribs were harvested through the incision mentioned above. The donor site wound healing and the reconstructed ear were followed up for 6 to 12 months. Results After harvestng rib cartilage through the submammary fold incision, all incisions healed well. The appearance of the reconstructed ear was satisfactory. Conclusion The submammary fold incision for rib cartilage harvest was concealed and aesthetic outcome was good. The method was feasible for ear reconstruction.

Ear reconstruction; Rib cartilage; Submammary fold Incision; Auricle

110016 辽宁 沈阳，沈阳军区总医院 整形外科

梁久龙(1979-)，男，辽宁人，副主任医师，博士.

陶 凯，110016，沈阳军区总医院 整形外科，电子信箱：13309887570@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.003

R622

A

1673-7040(2016)04-0199-03

2015-11-05)