陈 刚,黄金龙,王金明,刘 宁,黄文亭



论 著

内窥镜辅助假体置入矫正乳房下垂

陈 刚,黄金龙,王金明,刘 宁,黄文亭

目的 探讨通过内窥镜辅助假体置入在胸肌筋膜下或双平面层次(部分胸大肌下、乳腺下)纠正乳房下垂的可行性。方法 本组患者共18例，均为轻度乳房下垂，经腋下切口，通过内窥镜辅助将硅凝胶乳房假体置于胸肌筋膜下或双平面层次。结果 所有患者术后获随访3～18个月，平均6.5个月。乳房外形良好，下垂基本矫正，未见假体包膜挛缩，无血肿、感染等并发症发生。结论 内窥镜技术与双平面胸肌筋膜下隆乳技术相结合，通过腋窝切口使乳房表面不遗留瘢痕，在降低并发症的同时提高了手术效果，是矫正乳房下垂的一种较好方法。

乳房下垂； 双平面； 胸肌筋膜后间隙； 隆乳术； 内窥镜

女性哺乳后常有乳腺萎缩并伴不同程度的乳房下垂，而常规的胸大肌下隆乳术很难矫正乳房下垂的情况，并且会出现“双乳房影”[1]。通过乳晕切口行乳房悬吊术虽然能解决一部分乳房下垂问题，但部分患者术后会遗留较明显的瘢痕，易造成患者的心理负担，常难以被患者接受[2]。自2011年2月起，南京中医药大学附属江苏省中医院整形美容科应用内窥镜通过腋窝切口进行胸肌筋膜下或双平面法假体置入隆乳术，对18例小乳症伴乳房轻度下垂者行手术矫治，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共18例，均为女性；年龄25～46岁，平均34.3岁。均为轻度乳房下垂，其中哺乳后12例。均选择美国MENTOR毛面乳房假体，容积175～280 ml，其中圆形8例，水滴形10例。置入层次：胸肌筋膜6例，双平面12例。

2 手术方法

术前标记乳房新的下皱襞位置和剥离范围，需要做双平面者，同时标记胸大肌离断位置。根据患者乳房上极厚度决定假体置入层次。乳房上极厚度在2 cm以上者，选择胸肌筋膜下层次，反之选择双平面层次。

所有患者均采用局部加镇静麻醉或插管下全身麻醉。沿腋窝皱褶线切开皮肤及皮下组织。⑴胸肌筋膜组：显露胸肌筋膜，在剥离胸肌筋膜起始部时，可以在胸肌筋膜深面和胸大肌之间注入少量1∶20万肾上腺素的生理盐水，用射频刀锐性分离，分离过程中尽量保持胸肌筋膜完整性。为了保持胸肌筋膜的完整性，剥离时可以附带少许肌肉组织；仔细止血，尤其在胸肌筋膜中下部，检查两侧腔穴的对称性。⑵双平面组：先以常规方法剥离胸大肌后间隙至术前标记范围，而后导入内镜系统，彻底检查剥离腔穴，在内镜下再次进行精确地剥离，离断一些边缘的条索。根据术前设计在乳房下皱襞或其上方处切断胸大肌止点，保留胸大肌内侧胸骨缘附着，胸大肌断端向上回缩显露乳腺后间隙，在乳房假体下部接触到乳腺后，假体上部仍然在胸大肌下，这样就形成了假体同时接触乳腺和胸大肌的两个平面。

腔穴分离完毕后，在内镜下确认腔隙内无活动性出血后，置入硅凝胶乳房假体；然后，腔穴内放置负压引流1根；逐层缝合伤口，胸部加压包扎1周；术后1个月内穿戴弹力裹胸；术后常规应用抗生素5 d，3～5 d拔除引流管。

3 结果

本组患者18例，所有患者术后获随访3～18个月，平均6.5个月。术后效果满意。除1例患者双侧乳房轻度不对称外，其余患者乳房外形良好(图1，2)；乳房挺拔，下垂基本得到纠正；假体边缘不明显，未出现“双乳房影”、乳房过低，乳头感觉迟钝等现象。

4 讨论

乳房下垂的分类(王炜,1999年)：⑴轻度下垂。乳房下极超过下皱襞1～2 cm，乳头在乳房下皱襞水平。⑵中度下垂。乳房下极超过下皱襞2～3 cm，乳头介于乳房下皱襞与下极之间。⑶重度下垂。乳房下极超过下皱襞4～10 cm，乳头在乳房下极边缘。⑷极重度下垂。乳房下极超过乳房下皱襞10 cm以上。

隆乳手术进行乳房下垂的矫正，只限于轻度下垂的患者；假体放置的位置通常为乳腺后间隙和胸大肌后间隙。实际上，常规层次乳房假体置入矫正乳房下垂的作用十分有限。当假体位于胸大肌后间隙时，胸大肌减弱了假体向外凸起的力量，不能很好地起到减轻下垂的效果，并且易出现“双乳房影”[1,3]。当假体位于乳腺后间隙时，假体的重量与腺体的重量加在一起，反而增加了导致下垂的因素，最终结果只能获得又大又垂的乳房，同时，腺体下隆乳有较高的包膜挛缩发生率，也是一直困扰医师的难题[3]。

图1 腋下切口胸肌筋膜后间隙假体置入隆乳手术前后对比(MENTOR®毛面圆形假体200 ml) a. 术前正位 b. 术后6个月正位 c. 术前斜位 d. 术后6个月斜位 图2 腋下切口双平面假体置入隆乳术前后对比(MENTOR®水滴形假体245 ml) a. 术前正位 b. 术后4个月正位 c. 术前斜位 d. 术后4个月斜位
Fig 1 Comparison between the preview and the postview of patient with ptosis treated by silicone gel implant insertion under pectoralis subfascial plane with the assistance of endoscope through transaxillary incision (MENTOR®hair round prosthesis 200 ml). a. frontal preview. b. frontal postview at 6 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 6 months. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of patient with ptosis treated by silicone gel implants insertion on dual planel through transaxillary incision (MENTOR®water drop shaped prosthesis 245 ml anatomic style breast implant). a. frontal preview. b. frontal postview at 4 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 4 months.

胸肌筋膜后间隙(RM Graft, 2003年)兼具乳腺后间隙和胸大肌后间隙隆乳的优点。通过尸体解剖和临床实践证实，胸肌筋膜和胸大肌之间存在潜在的间隙，胸肌筋膜后间隙可以作为隆乳假体置入的位置[1，4-6]，在剥离假体置入腔隙中，胸肌筋膜可基本保持完整性。尽管胸肌筋膜较薄，但在胸肌筋膜的四周，尤其在胸骨旁和锁骨附着处明显增厚而致密，这种致密的筋膜可以在假体周围提供一个约束的力量，使乳房周围的边界变得柔软，假体边缘不容易显现。并且可为乳房假体提供更为强有力的支撑，避免因肌肉收缩而使假体上移，矫正下垂，能维持一个自然的乳房外形和乳房上级平滑的过渡。

与乳腺下平面隆乳术相比，尽管没有足够的软组织，但在胸大肌筋膜下隆乳不会破坏乳房的整体结构，可保留乳房筋膜的深层，保持乳房基底部的连续性及乳房后间隙不被破坏，而且保留的纤维条索状的间隔，可以有效地防止术后乳腺腺体的下垂[5,7]。另外,由于胸肌筋膜下隆乳术不会影响腋窝淋巴液的回流和对前哨淋巴结的检测，因而不会引起乳腺相关疾病及延误乳腺癌的诊断和治疗[8]。

Tebbetts于2001年率先提出了双平面法隆乳术设计的理念[9]。双平面通过切断下皱襞处的胸大肌，使胸大肌对假体的压力释放，使乳房下极的形状饱满，避免了假体上移。对乳房轻度下垂者，可适当增加切断的范围。由于假体直接接触乳腺面积增大，使张力更好地施加于皮肤表面，绷紧皮肤，从而实现了假体对腺体的“推顶”作用，矫正了下垂现象，同时向上退缩的胸大肌，一定程度上弥补了因下垂导致的乳房上极空虚[10]。

该技术与传统胸大肌后间隙假体置入的区别，在于直视下可充分剥离胸大肌内下部的起点，使之向上回缩，既增加了假体上方被覆组织的厚度，也减少了胸大肌对假体的约束。另外，双平面技术可改变胸大肌与假体的解剖位置，肌肉的收缩和腺体在假体表面的滑动，使腺体-肌肉-假体三者处于动态的相互作用中，符合动力学关系，减少了包膜挛缩的发生率。此外，显示器监视下锐性操作，可使创伤减小，止血确切，减少了术后血肿形成，使剥离的范围更加准确。通过直视下切断下皱襞处胸大肌止点，实现“双平面”操作[11-12]。

本术式具有以下特点:⑴手术操作简单。⑵在内窥镜辅助下可以进行精确剥离；如有出血，容易止血，可有效地降低出血概率。⑶由于术中无须剥离胸大肌的止点，术后恢复快。⑷并发症较少，乳房假体由于有更多的软组织覆盖，较乳腺下及胸肌下不会有假体扭曲和“双乳房影”发生。本组无一例发生包膜挛缩。但因本组例数较少，包膜挛缩率的发生还需大样本长时间随访。⑸无血肿、血清肿和感染的发生。⑹可以维持一个自然的乳房外形和乳房上级的平滑过渡。⑺同样尺寸的乳房假体在筋膜下，可以获得比在肌下更好的效果；因为假体上没有压力，可以避免假体的移位，还可以减少肌肉下剥离的出血[13]。

应用内窥镜技术进行双平面假体隆乳术，是把内窥镜技术和双平面隆乳技术相结合，将原本通过乳晕切口才能完成的手术，通过腋窝切口完成，使乳房表面不遗留瘢痕，满足了患者的需求，减少了并发症，提高了手术效果。

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Correction of breast ptosis by augmentation with silicone gel implants under endoscope

CHENGang,HUANGJin-long,WANGJin-ming,LIUNing,HUANGWen-ting.

(DepartmentofPlasticandMedicalAestheticSurgery,TraditionalChineseMedicalHospitalofNanjingProvince,NanjingTCMUniversity,Nanjing210029,China)

HUANGJin-long,E-mail:344518829@qq.com

Objective To investigate the feasibility of correcting breast ptosis by dual-plane augmentation (retromammary and partial retropectoral pocket) or augmentation under the pectoralis subfascial plane with the assistance of endoscope. Methods Through the axillary incision, 18 patients with mild breast ptosis were treated by silicone gel implants insertion under pectoralis subfascial plane or dual-plane with the assistance of endoscope. Results The follow-up period was 3 to 18 months (mean: 6.5 months). All the patients showed correction of ptosis and aesthetically natural appearance without any complications, to include capsular contracture, hematoma, and infection. Conclusion Breast augmentation using silicone gel implant on the dual-plane or under pectoralis subfascial plane, can be performed through the axillary incison with the assistance of endoscopy. This technique can optimize the benefits like correction of breast ptosis, and avoid the disadvantages, like incision scar on the breast.

Breast ptosis; Dual plane; Pectoralis subfascial plane; Breast augmentation; Endoscope

210029 江苏 南京，南京中医药大学附属江苏省中医院 整形美容科

陈 刚(1971-)，男，江苏南京人，副主任医师，博士.

黄金龙，210009，南京中医药大学附属江苏省中医院 整形美容科，电子信箱：344518829@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.008

R655.8

A

1673-7040(2016)04-0215-03

2015-11-10)