孔德伟，王 嵩

（上海中医药大学附属龙华医院放射科，上海 200032）

膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征的MRI诊断价值

孔德伟，王 嵩

（上海中医药大学附属龙华医院放射科，上海 200032）

目的：探讨膝关节髌内侧滑膜皱襞的解剖及滑膜皱襞综合征的MRI表现，并与关节镜对照，为临床提供诊断依据。方法：选取关节镜术后证实为髌内侧滑膜皱襞的患者74例，术前行MRI表现，并与关节镜对照。结果：MRI诊断髌内侧滑膜皱襞的灵敏度为88.5%，特异度为95.4%，阳性预测值为95.8%，阴性预测值为76.9%。与关节镜对比，一致性检验结果Kappa值>0.75。结论：MRI诊断髌内侧滑膜皱襞与关节镜具有较高一致性，对膝关节髌内侧滑膜皱襞的诊断和分型具有重要价值。

膝关节；滑膜；磁共振成像

膝前区疼痛是临床常见病，因其病因较多，临床较难处理。该病多发生于运动量较多的青年及老年人，在较常运动人群中发病率高达25%［1］。既往研究多关注于半月板、关节软骨损伤性疾病等病因。随着关节镜技术的应用与发展，最易引发临床症状的髌内侧滑膜皱襞逐渐被认识，其引起的临床症状，即髌内侧滑膜皱襞综合征，也称滑膜皱襞综合征，被认为是膝前区疼痛的重要原因之一［2］。

滑膜皱襞综合征因与半月板、关节软骨损伤性疾病在病史、症状、体征方面存在相似之处，同时又有多种疾病并存的情况，因此关节镜术前鉴别诊断较困难。MRI是目前能够诊断滑膜皱襞综合征的无创性影像检查方法之一［3］，本文旨在探讨MRI对滑膜皱襞综合征的诊断价值及相关征象。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年3月至2016年2月行膝关节MRI检查并于1个月内行关节镜检查患者 74例（共 74膝），其中男 44例，女 30例；年龄13～66岁，平均（36±3.5）岁。主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、压痛、屈伸受限、弹响、无力、打软腿。排除失访、配合欠佳、图像未达诊断要求及创伤严重膝关节结构紊乱者。

1.2 仪器与方法 使用Siemens Avanto 1.5 T MRI机，膝关节相控阵线圈。患者取仰卧位。扫描方位包括横断面、矢状面及冠状面，扫描序列及参数：TSE T2WI（TR/TE 4 000 ms/75 ms，层厚3 mm)；SE T1WI（TR/TE 400 ms/11 ms，层厚3 mm）；脂肪抑制PDWI（TR/TE 3 050 ms/55 ms，层厚3 mm）。

1.3 图像分析及测量 由2位影像诊断高级职称医师分别采用双盲法阅片，经协商达成一致结论。观察内容包括：①是否存在髌内侧滑膜皱襞。②测量髌内侧滑膜皱襞宽度（测量方法：轴位图像上选取皱襞显示最宽的层面，自皱襞根部至游离缘测量皱襞宽度，测量2次取平均值）。同时对髌内侧滑膜皱襞宽度进行分级：Ⅰ级，滑膜皱襞未达到股骨滑车；Ⅱ级，滑膜皱襞宽度达到股骨滑车；Ⅲ级，滑膜皱襞宽度达到股骨滑车正中［4］。③髌内侧滑膜皱襞对应区软骨的损伤、退变情况。

1.4 关节镜诊断标准 关节镜下动态观察病理性髌内侧滑膜皱襞诊断标准［5-6］：①皱襞宽度，即皱襞增大，超过股骨髁1/2～2/3。②皱襞色泽，即皱襞缺血、苍白或充血水肿。③皱襞厚度，即充血水肿增厚。④皱襞弹性，即皱襞粘连反折、变硬及纤维化，伸屈膝关节，动态观察其伸缩性丧失。⑤皱襞与髌股关节关系，即活动时皱襞伸入关节间隙，形成舌瓣，挤压嵌顿。⑥皱襞对应区软骨变化，即软骨毛糙、软化或剥脱及齿痕样磨损。具备上述任何一项即为符合标准。由3位膝关节镜手术医师共同讨论，得出一致结论。

1.5 统计学分析 使用 SPSS 18.0统计软件，对MRI与关节镜结果行诊断试验评价及Kappa检验。

2 结果

2.1 MRI表现 74例74膝中，经手术证实髌内侧滑膜皱襞52例，发生率为70.3%。MRI可见髌内侧皱襞根部始于膝关节腔内侧壁，斜行向前下走向，游离缘终止于髌股关节外侧、关节之间或髌下脂肪垫，表现为长T1、短T2信号影，压脂像呈低信号条状影。MRI诊断正确46例中，Ⅰ级9例，平均宽度9.4 mm，可见髌内侧皱襞滑膜皱未达到股骨滑车（图1）；Ⅱ级29例，平均宽度18.6 mm，滑膜皱襞的宽度达到股骨滑车，位于髌股关节内侧缘之间（图2）；Ⅲ级8例，平均宽度25.6 mm，滑膜皱襞伸入髌股关节，已越过髌股关节中央（图3）。

2.2 74例MRI检查结果与关节镜符合情况见表1。

表1 MRI及关节镜结果对比 例

MRI诊断病理性髌内侧滑膜皱襞的灵敏度为88.5%，特异度为95.4%，阳性预测值为95.8%，阴性预测值为76.9%。MRI诊断病理性髌内侧滑膜皱襞与关节镜一致性分析，K=0.754，诊断符合率为89.2%，即一致性良好。

2.3 髌内侧滑膜皱襞对应软骨发生退变32例，其中髌股关节股骨侧与髌骨侧软骨同时发生改变19例，仅髌骨侧发生改变8例，仅股骨侧软骨改变5例。

3 讨论

膝关节滑膜皱襞为正常膝关节胚胎发育过程中分隔膝关节的隔组织残留物［7］，根据其与髌骨的关系，分为4种：髌上滑膜皱襞、髌下滑膜皱襞、髌外侧滑膜皱襞及髌内侧滑膜皱襞。髌内侧滑膜皱襞位于髌股关节附近或其中间，因受其运动影响更易产生临床症状，故临床研究较多。正常皱襞很少产生临床症状，因创伤、过度磨损、慢性炎症等产生病理变化，导致膝前区疼痛、弹响、打软腿，终致屈伸受限等系列症状，称滑膜皱襞综合征［8］，此为临床诊断名称，病理性滑膜皱襞为前述关节镜诊断标准的滑膜改变。本研究中1例假阳性即为影像表现及临床症状为滑膜皱襞综合征，而关节镜下未诊断为病理性滑膜皱襞，究其原因为MRI所见滑膜皱襞宽度较短，约6 mm，虽有滑膜皱襞综合征的临床症状，但关节镜下未见病理变化，其类似临床症状为合并半月板的损伤所致。

膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征临床检查无特异体征，关节镜术前诊断是临床难题，MRI因软组织分辨力较高，术前无创诊断有其优越性，可较清晰地显示滑膜皱襞、关节软骨等情况。本研究中以关节镜为诊断金标准，MRI诊断髌内侧滑膜皱襞的灵敏度为88.5%，特异度为95.4%，阳性预测值为95.8%，阴性预测值为76.9%。K=0.754，诊断符合率为89.2%，说明MRI对诊断病理性滑膜皱襞实际价值非常高。但本研究中所出现的一些问题仍值得探讨：16例关节镜诊断为病理性髌内侧滑膜皱襞，而MRI诊断阴性，回顾发现6例膝关节积液较少或无，而滑膜皱襞的信号与关节囊及滑膜信号相似，无关节积液长T2信号的衬托，很难发现病变。关节造影可人工形成医源性积液，对显示滑膜皱襞有实际价值，但临床实际应用中仍应综合考虑，对长期原因不明的膝前疼痛、达关节镜手术标准而常规MRI检查未发现其他关节内结构损伤、常规保守治疗效果不明显的患者可选择此检查。

目前公认的髌内侧滑膜皱襞分类是Sakakibara按形态、大小将其分为4种类型［9］：A型，为内侧关节腔滑膜上小条索；B型，条索形如棚架，但不完全覆盖股骨内侧髁前部；C型，较大，完全覆盖股骨内侧髁前部；D型，与C型大小形态类似，滑膜皱襞中央有裂孔。本研究简化MRI观察标准，以3级来衡量，便于实际操作，同时测量髌内侧滑膜皱襞宽度的平均值，便于实际估测髌内侧滑膜皱襞的宽度及与髌股关节的关系。

本研究中髌内侧滑膜皱襞对应的髌股关节软骨损伤，由于例数略少，未进行统计学分析，从得到的数据可发现病理性髌内侧滑膜皱襞对于相应软骨损伤有一定的影响。既往基础病理研究［10-11］表明，病理性髌内侧滑膜皱襞增生、肥厚、纤维化（图4），在关节活动中不能变形，形成对软骨的机械刺激，逐渐导致髌骨关节面及股骨髁的软骨蚀损，以致膝前区疼痛，因此在MRI上发现髌股关节区软骨损伤对病理性髌内侧滑膜皱襞的诊断有指导意义。中药滑囊炎散联合医用臭氧薰洗对滑膜皱襞综合征有一定疗效［12］，因此对MRI诊断为滑膜皱襞综合征轻症、且无意愿行关节镜诊治患者，可先行中药熏洗，如症状改善，不影响日常功能，可不必行关节镜有创治疗。今后尚可通过MRI观察中药熏洗后的滑膜皱襞形态变化、关节积液吸收及软骨损伤改善等情况。

图1 男，38岁。髌内侧滑膜皱襞，始于关节腔内侧壁，较短，未伸入髌股关节内。宽度Ⅰ级，按Sakakibara分型为A型 图2 女，31岁。髌内侧滑膜皱襞，伸入股骨内侧髁部分，宽度Ⅱ级，B型 图3 男，21岁。髌内侧滑膜皱襞，伸入髌股关节内，完全覆盖股骨内侧髁并延伸至外侧髁，宽度Ⅲ级，C型 图4 男，42岁。髌内侧滑膜皱襞，伸入髌股关节内，滑膜皱襞厚薄不均，局部增生，呈病理性滑膜皱襞表现

综上所述，MRI诊断病理性髌内侧滑膜皱襞，不仅能显示滑膜皱襞的形态、长度等，还可显示其与髌股关节的关系及邻近软骨损伤情况，对临床诊断及安排合理的治疗方案有重要价值。

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The value of MRI in diagnosis and analysis of mediopatellar plica syndrome of knee

KONG Dewei，WANG Song.Depart-

ment of Radiology，Longhua Hospital of Shanghai University of TCM，Shanghai，200032，China.

Objective：Discussing the anatomy of mediopatellar plica of knee and the MRI performance of plica syndrome，and comparing with arthroscopy，to provide morphological basis for clinical diagnosis.Methods：Collecting 74 cases were found medi-al synovial plica symptom confirmed by arthroscopy.The MRI features were retrospectively analyzed and compared with arthroscopy findings.Results：The sensitivity of MRI diagnosis in knee joint mediopatellar plica was 88.5%，specificity was 95.4%，positive predictive value was 95.8%，negative predictive value was 76.9%.The Results were compared with those of arthroscopy，Kappa value was more than 0.75.Conclusion：There is a good consistency between MRI and arthroscopy for diag-nosis of medial patellar plica of knee，and it has important value in diagnosis and classification of mediopatellar plica of knee.

Knee Joint；Synovial membrane；Magnetic resonance imaging

2016-07-31）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.006

王嵩，E-mail：songwangws@163.com。