刘学敏,顾瑞香,王海强



论 著

保留乳头乳晕复合体的乳腺癌术后即刻乳房重建术

刘学敏,顾瑞香,王海强

目的 探讨乳腺癌患者行保留乳头乳晕的改良根治术后即刻扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建的效果。方法 自2009年1月至2012年11月，对20例女性乳腺癌患者行保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术，术后即刻乳房重建，重建方式为应用扩展型背阔肌肌皮瓣，术后评价其再造效果。结果 20例患者手术成功，恢复良好，术后5例皮下积液，局部处理后愈合；患者均获随访6～38个月，形态良好,肿瘤均无局部复发。结论 乳腺癌切除术后应用同侧扩展型背阔肌肌皮瓣即刻乳房再造，可获得良好的乳房形态。

乳腺癌; 扩展型背阔肌肌皮瓣; 乳房重建； 乳头； 乳晕

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是威胁女性健康的“头号杀手”。在我国其发病率逐年增高，发病年龄有年轻化趋势。有学者报道，乳腺癌术后乳房缺损严重影响患者的情绪、体形及性欲等，而这些不良影响在乳房重建术后患者中明显减轻[1]。因此，越来越多的女性乳腺癌患者在选择切除乳腺的同时即刻重建乳房，以减少这些负面影响。自2009年1月至2012年11月，南京中医药大学附属张家港市中医院乳腺科对20例女性乳腺癌患者行保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术，同时应用扩展型背阔肌脂肪(extended latissimus dorsi fat flap, ELDFF)施行即时乳房重建，术后效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共20例，均为女性；年龄26～44岁，平均35岁。本组病例选择标准为：⑴肿瘤为单发，最大直径<3.0 cm；与胸肌及表面皮肤无粘连。⑵乳房中等大小；⑶肿瘤边缘至乳晕边缘最短距离≥2.0 cm。⑷乳头、乳晕检查无浸润征象。⑸同侧腋窝无明显肿大淋巴结。⑹患者要求再造乳房。临床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例;肿瘤大小 1.0～3.0 cm。20例患者均行术中冰冻病理，结果均为浸润性导管癌；术后病理检查腋窝淋巴结均阴性。

2 手术方法

2.1 麻醉方式与手术体位 静脉复合麻醉气管插管成功后，患者平卧，肩下垫枕，上肢外展。

2.2 保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术 选取肿块所在象限皮纹取弧形、弧梭形、梭形切口, 切开皮肤，剥离乳房皮瓣。保留皮下约0.5 cm厚的皮下脂肪，以防止皮瓣缺血坏死，但应完整切除乳腺腺体组织，上至锁骨下，下至乳房皱襞，内至胸骨旁，外至胸大肌外缘，从内至外切除乳腺(包括胸大肌筋膜)至胸大肌外缘，将切除之乳腺拖出切口。术中所有患者均行肿块所在皮肤、皮下及乳头乳晕后组织快速冰冻病理检查,如病理检查显示肿块所在皮肤、皮下有肿瘤浸润,则扩大切除范围至切缘阴性；如病理检查示乳头、乳晕有侵犯，则改行乳腺癌改良根治术。另行腋窝皮纹弧形切口，切开喙锁胸筋膜，充分显露腋窝，清除腋窝低位组的脂肪淋巴组织，将胸大、小肌牵向内侧，清除中、高位组的脂肪淋巴组织(另包送检)。保留第1肋间臂神经及乳腺之血管分支，并注意保护胸长神经、胸背神经及血管。

2.3 背阔肌脂肪瓣游离 经腋窝皮纹切口沿腋后线向后下稍行延长，沿背阔肌前缘向后、向上、向下潜行剥离背阔肌，切断背阔肌肱骨结节止点,注意保护胸背血管，切取的背阔肌脂肪瓣应包括背阔肌表面、肩胛区、髂上区和背阔肌前缘的脂肪组织(图1)。根据术中切除的乳腺组织量以及患者对侧乳房大小，获取足够的重建组织量。因术后可能有部分肌肉萎缩、脂肪液化坏死等，故实际切取的组织量至少比预计切除量多1/4左右，才能使重建乳房与健侧乳房对称。扩张型背阔肌脂肪瓣成功游离后牵至乳腺位置，以备重建塑形。

2.4 重建塑形 根据对侧乳房的大小及形态，将扩张型背阔肌脂肪瓣填塞入乳房皮瓣下，调整位置及形态后缝合几针稍加固定，完成乳房重建。重建塑形过程中注意保护脂肪瓣的供血血管，尽量避免血管扭曲，保证重建组织的血供良好。重建乳房塑形完成后，于腋窝及背部各留置负压引流管1根。

3 结果

术后20例患者恢复良好，供区切口均Ⅰ期愈合。其中3例出现胸部皮下积液;2例背部供区局部血肿，经局部对症处理后愈合。患者术后获随访6～38个月，平均22个月。所有患者均生存,且均无局部复发及远处转移。按照乳房美容效果Harris评价标准[2],本组患者对重建乳房美容效果的评价：非常满意13例(优,图2),比较满意4例(良),不满意3例(一般),优良率为85.0%。

4 讨论

乳房是女性身体重要的组成部分，是女性的象征，是体现女性形体曲线美所必不可少的。乳腺癌改良根治术使患者失去了乳房，这不但给患者身体造成毁损，也给患者心理带来了负面影响。积极的心理互动虽然有利于提高乳腺癌患者的生命质量，但仍无法弥补乳房缺失的影响，而乳房重建手术则会给失去乳房的患者带来重塑乳房美的机会[3]。1897年，意大利外科医师I Tansini首次描述并使用带蒂的背阔肌来修补乳房切除术后的胸壁缺损；1939年，EG Hutehins为了防治乳腺癌根治术后的创面所引起的淋巴水肿，采用带蒂背阔肌岛状皮瓣来修复此创面；1974年，OC Brantigano在Hutehins的方法上进行了改进，并将背阔肌脂肪瓣(latissimus dorsi fat flap, LDFF)用于乳房重建。之后被横行腹直肌肌皮瓣(TRAMF)即时乳房重建所取代。目前，临床上将携带背阔肌表面、背阔肌前缘、肩胛区和髂上区的脂肪组织的LDFF称为ELDFF。Dini等[4-6]认为ELDFF主要适用于乳房体积中等以下，不愿或不适合于横行腹直肌肌皮瓣乳房重建的患者。DW Chang等(2002年)认为，保留胸背神经可能会导致肌肉的不自主抽动，给患者带来痛苦。本组20例行ELDFF即时乳房重建的患者均为中小体积乳房，保留胸背神经可以保护部分肌肉，减少因去神经引起的肌肉萎缩，平均随访22个月，无患者出现不自主肌肉抽动症状。

图1 分离背阔肌皮瓣 图2 乳腺癌术后扩展型背阔肌皮瓣即刻乳房重建术后6个月 a. 术后正位 b. 术后斜位Fig 1 Dissection of ELDFF.
Fig 2 Postview at 6 months of immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy of preserving nipple-areolar complex for patients with breast cancer. a. frontal postview. b. oblique postview.

保留乳头乳晕复合体(nipple areola complex, NAC)可以为重建的乳房提供一个更加自然的形态，并增加患者的心理满意度[7]。Didier等[8]通过问卷法对256例行乳腺癌根治术后即时乳房重建(其中保留NAC 159例；Ⅱ期NAC重建97例)的患者调查显示，保留NAC组患者的心理康复更快，且保留NAC对患者的满意度、身体形象和心理调整也有积极影响。因此，当术中冰冻提示NAC无浸润时，保留NAC的乳房重建术被越来越多的外科医师和患者选择。研究表明，乳腺导管上皮的残留是乳腺癌术后局部复发的主要原因，而乳房皮肤组织对乳腺癌术后的局部复发没有影响，因此，为防止隐匿病灶的残留和减少局部复发，应彻底切除NAC的腺体组织。Boneti等[9]报道对152例患者行完全保留皮肤的即时乳房重建术(完全保留皮肤即完整切除NAC的腺体组织，保留NAC皮肤)后，与保留皮肤的即刻乳房重建术相比，两组的局部复发率无统计学意义(保留皮肤组为5.0%，完全保留皮肤组为4.7%，P=0.89)。Brachtel等[10]报道，乳腺癌行保留乳头乳晕复合体的乳腺癌根治术后，局部复发率与肿瘤的大小、人表皮生长因子受体2(HER-2)、肿瘤的分化程度、肿瘤距乳头的距离、肿瘤的组织学类型、淋巴管浸润及腋窝淋巴结受累情况等因素有关，与保留NAC无关。因此，对于排除乳头乳晕癌浸润的病例，可以考虑实施保留乳头乳晕的乳腺癌根治手术，以明显提高再造乳房的美感，避免Ⅱ期乳头乳晕再造的诸多不利。虽然乳房重建手术给乳房缺失的女性带来了重塑乳房美的机会，但应选择合适的患者，应用最佳的手术方式进行重建手术，在不影响治疗效果的前提下，达到重塑美的效果，以提高患者的生活质量。

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Clinical experience of immediate breast reconstruction after nipple areola complex sparing modified radical mastectomy

LIUXue-min,GURui-xiang,WANGHai-qiang.

(DepartmentofBreastSurgery,ZhangjiagangHospitalofTraditionalChineseMedicine,NanjingTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanjing215600,China)

Objective to explore clinical effect of immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex for patients with breast cancer. Methods From June 2009 to December 2012, 20 female patients with breast cancer underwent immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex. The postoperative results were analyzed. Results All 20 patients were successful with good recovery except for 5 cases with seroma which were cured after local treatment. All patients were followed up for 6 to 38) months after operation and local recurrence was not found. Conclusion Immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex for patients with breast cancer has the advantage of good breast appearance.

Breast cancer； Extended latissimus dorsi fat flap； Immediate breast reconstruction; Nipple； Areolar

215600 江苏 南京，南京中医药大学附属张家港市中医院 乳腺科

刘学敏(1978-)，男，江苏张家港人，副主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.007

R655.8

A

1673-7040(2016)04-0212-03

2015-10-21)