李志斌,程 琳,胡金天,周 栩,刘 暾,章庆国



耳再造

残耳逆行转位在低位残耳患者耳再造中的应用

李志斌,程 琳,胡金天,周 栩,刘 暾,章庆国

目的 探讨先天性小耳畸形合并低位残耳患者耳垂的处理方法。方法 自2010年10月至2014年6月，对42例小耳畸形合并半侧颜面短小症耳垂低位的患者，采用扩张法或者改良Nagata方法进行外耳再造术。由于残耳组织较健侧耳位置低，其处理采用逆行耳垂转位的方法，即以残耳上部为蒂，将残耳中下部掀起形成耳垂皮瓣，将耳垂皮瓣向上向后旋转，与耳后乳突区皮瓣相衔接，覆盖软骨支架的下端，形成耳垂和耳轮的一部分。切取残耳的创面采用直接缝合方法。结果 42例患者残耳逆行移位后，耳垂血运良好，再造耳耳垂存活良好，无破溃；所有患者获随访2个月至2年，再造耳与健侧耳位置基本对称，利用残耳逆行转位形成的耳垂形态自然。结论 残耳逆行移位行耳垂再造，对于半侧颜面短小残耳位置明显低于健侧者，是一种安全有效的处理方法。

耳再造; 低位残耳; 逆行转位; 半侧颜面短小; 耳垂

小耳畸形是一种常见的先天性颅面部发育畸形，小耳畸形在中国的发病率约为1.4/万～5.18/万[1]。小耳畸形作为半侧颜面短小(hemifacial microsomia, HFM)症状群的一部分，其外观依据半侧颜面短小的严重程度不同而表现各异[2-3]。对于单纯性的小耳畸形或者轻度半面短小者，残耳位置通常略高于或与健侧耳垂位置相同，耳垂再造方法较为常规[4]。对于该类患者，如何再造一个形态、位置与健侧基本对称的外耳，这对整形医师来说是一个很大的挑战[5]。自2010年10月至2014年6月，中国医学科学院整形外科医院整形四科采用扩张法或者改良Nagata方法进行外耳再造，取得了良好的手术效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共42例。男性29例，女性13例；年龄6～32岁，平均10.4岁。左耳12例，右耳30例。均为单侧先天性小耳畸形伴有中重度半侧颜面短小者，患者面部明显不对称，患侧面部发育短小。患侧无正常耳郭形态，残耳呈花生状，位置低于健侧耳垂最低点。其中Nagata方法12例，扩张法30例。

1.2 术前评估 术前根据耳后乳突区皮肤的厚薄、皮肤松弛情况、发际线高低及头皮移动度来决定手术方案。皮肤分型为薄松型选用改良NagataⅡ期方法，其余患者采用扩张单瓣法或者扩张双瓣法。

2 手术方法

2.1 Nagata法Ⅱ期耳再造术 Nagata全耳再造法中，低位残耳转位于Ⅰ期完成。按Nagata手术原则设计残耳部位及乳突区切口，乳突区切口线下缘略高于健侧耳垂最低点。以残耳上部为蒂，将残耳中下部掀起，形成耳垂皮瓣，然后于耳后切开，形成乳突区皮瓣。为达到耳垂向上转位的目的，耳垂皮瓣后部切口可达耳屏部，耳垂皮瓣长度与蒂部宽度比可达4∶1～5∶1。彻底松解耳屏部位及耳屏间切迹，舒平残耳耳垂皮瓣轴部及耳屏部皮肤，多余皮肤行楔形切除。将残耳耳垂皮瓣逆向向上、向后转位，使耳垂皮瓣前唇与乳突区皮瓣下缘切口、后唇与上缘切口缝合，耳垂皮瓣与支架耳轮部位皮肤缝合，然后将其固定于耳支架表面皮肤，耳垂衔接自然过渡。残耳组织逆行转位后创面直接缝合(图1)。

2.2 扩张法Ⅲ期耳再造术 扩张法全耳再造法中，低位残耳的转位、耳屏再造于Ⅲ期完成。设计拟转位的耳垂皮瓣，长宽比例可达4∶1～5∶1，切口依照对侧耳垂位置设计，略高于对侧耳垂最低点，残耳及耳甲腔部位设计以前方为蒂的C形皮瓣用于再造耳屏,将C形皮瓣自身横行折叠，覆盖残耳软骨形成耳屏。舒平残耳部位皮肤，多余的皮肤切除，形成对耳屏。耳垂皮瓣逆向向上、向后转位，耳垂皮瓣的前、后唇分别与扩张皮瓣下端的下缘和上缘切口缝合(图2)。

3 结果

本组42例残耳通过逆行转位后均被充分利用，再造耳耳垂皮瓣成活，血运良好。所有患者术后获随访2个月至2年，平均10.6个月。耳屏及耳屏间切迹无明显多余皮肤，轮廓清晰，再造耳与健侧耳位置基本对称，耳垂外形逼真，丰满自然，患者及家属满意(图3)。

图1 Nagata法Ⅱ期耳再造手术方法示意 图2 扩张法Ⅲ期耳再造手术方法示意 图3 右侧耳垂型小耳畸形手术前后对比 a. 术前侧位 b. 扩张术中 c.Ⅱ期术后6个月 d.Ⅲ期术后8个月
Fig 1 Schematic diagram of auricular reconstruction at Ⅱ stage by Nagata method. Fig 2 Schematic diagram of auricular reconstruction at Ⅲ stage by expansion method. Fig 3 Comparison between the preview and the postview of earlobe-type microtia on the right side. a. lateral preview. b. intraoperative view during expansion. c. postview at 6 months at Ⅱ stage. d. postview at 8 months at Ⅲ stage.

4 讨论

根据H Nakai提出的评价标准，再造耳形态、位置、颜色与健侧耳基本一致，是耳再造效果评估中非常重要的内容。残耳在质地、颜色等方面与健侧耳相近，在外耳再造中起着重要的作用。RC Tanzer(1967年)、B Brent(2002年)及Nagata所介绍的外耳再造方法，无一不是利用残耳组织切开后形成耳垂。利用残耳组织再造耳垂的优点：覆盖支架末端，能够改善肋软骨僵硬外观，形态上较肋软骨再造耳垂弧度形态饱满，衔接自然，颜色也与健侧相似；残耳组织量充分，再造的耳垂皮下脂肪组织较多，质地柔软，触感真实[6]。潘博等提出，残耳组织是继支架和覆盖支架的皮肤两大要素之后，耳再造中第三要素[7]。尽可能地利用残耳组织已经成为外耳再造的一项原则。

残耳明显低位患者多见于中重度半侧颜面短小者，我们采用残耳耳垂逆行转位的方法，除了扩张法外耳再造，该手术方法同样适用于Nagata耳再造。以残耳上部为蒂，将中下部掀起逆行向上、向后转位与再造耳相接[7]，耳垂皮瓣后唇部分的切口最远可达耳屏部位； 彻底松解、舒平耳垂皮瓣在耳屏部位、耳屏间切迹及皮瓣轴部的皮肤，多余皮肤行楔形切除。为保证耳垂皮瓣旋转后形状衔接自然，耳垂皮瓣长度与蒂部宽度比可达4∶1～5∶1。对于部分耳垂皮瓣旋转角度过大而出现的耳垂部位“拱桥样”畸形，可于后期行修复手术。在扩张法全耳再造法中，为保障耳再造Ⅱ期耳后乳突区皮瓣的血供，应保留足够的蒂部宽度，残耳的转位于Ⅲ期完成。该手术中，设计拟转位耳垂皮瓣同时，耳甲腔部位设计以前方为蒂的C形皮瓣，用于再造耳屏[8]。残耳部位切口及耳屏切口相延续后，由于耳垂转位遗留有耳屏间切迹，皮肤皱褶可更大程度地舒平。C形皮瓣自身返折覆盖残耳软骨后形成耳屏。对于低位残耳者行耳垂逆行转位，其设计关键之一在于耳垂皮瓣的血供问题。根据既往研究，正常耳郭及残耳组织均由两个动脉系统耳后动脉和颞浅动脉供血[9-11]，血供丰富。为实现耳垂皮瓣的顺利旋转及与再造耳的衔接，耳垂皮瓣长度与蒂部宽度之比可达4∶1～5∶1。

该设计另外一个关键因素是乳突区皮瓣血供的问题。耳后动脉和颞浅动脉供血均发出分支分布于耳郭表面，且二者在耳郭的皮下、筋膜内、软骨表面存在广泛的血管吻合。这两个动脉系统中，耳后动脉系统为主要供血血管[10]。关于是否保留皮下蒂的问题，一直存在争议。Nagata等认为，耳后动脉通过保留皮下蒂可以增加乳突区耳后皮瓣血供[12-13]；而F Firmin(1998年)则认为，不保留皮下蒂不会增加并发症的发生率[14]。残耳逆行转位后，耳垂皮瓣需彻底舒平耳屏部位及对耳屏部位皮肤，皮下蒂不予保留，并发症发生率未见明显升高。

逆行移位行耳垂再造，对于半侧颜面短小残耳位置明显低于健侧者，是一种安全有效的处理方法。而合理设计残耳耳垂蒂部及乳突区皮瓣血供是手术能否成功的关键。但是，对于残耳位置极低或残耳组织量少的患者，该手术不适用。

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Application of retrograde transposition of the remnant earlobe in patients with low-set microtia

LIZhi-bin,CHENGLin,HUJin-tian,ZHOUXu,LIUTun,ZHANGQing-guo.

(PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100144,China)

ZHANGQing-guo,Email:plastic135@126.com;LIUTun,Email:liutun0224@163.com

Objective To discuss the method of lobule transposition of congenital microtia patients with low-set remnant ears. Methods From October 2010 to June 2014, 42 microtia with hemifacial microsomia and low-set lobe were treated by auricle reconstruction with expansion or the modified Nagata method. Due to the fact that the location of the remnant ear was lower than the contralateral normal ear, the superior part of the remnant ear was taken as the pedicle and the inferior parts of the remnant ear were lifted to form the lobular flap, Then the flap was rotated up and backward to cover the inferior extremity of the framework and to form the inferior part of the helix and lobe. The wound was closed by direct suture. Results The blood supply of the retrograde-transposed lobe on 42 patients was good and the reconstructed lobules all survived well after surgery without necrosis. After 2 months to 2 years follow-up, all patients were satisfied with aesthetically natural earlobes and the location of the reconstructed ear was symmetrical to the contralateral one. Conclusion The retrograde transposition technique of the remnant ear in low-set microtia reconstruction combined with HMF is very effective and reliable.

Ear reconstruction; Low-set remnant ear; Retrograde lobular transposition; Hemifacial microsomia; Ear lobe

100144 北京,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形四科

李志斌(1989-)，男，河南焦作人，硕士.

章庆国，100144,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形四科，电子信箱：plastic135@126.com; 刘 暾，电子信箱：liutun0224@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.002

R622

A

1673-7040(2016)04-0196-03

2015-10-17)