刘宁华 张天宇

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

耳郭位于头颅两侧，左右对称，拥有复杂的三维立体结构，包括耳轮、对耳轮、对耳轮上下脚、三角窝、耳甲腔、耳道、耳屏、对耳屏、耳垂等。耳郭的特殊解剖位置使其在头部外伤中成为高风险的部位。由于耳郭体积小、精细结构多，耳郭外伤后修复重建需整合皮肤、软骨及筋膜等不同的组织，且组织来源有限，成为耳郭外伤急诊处理中耳科和整形外科医师面临的重点和难点。

1 耳郭的解剖学特点

耳郭血供依靠耳后动脉和颞浅动脉。其中，耳后动脉起源于颈外动脉，有2～4支分支，是耳郭主要的供血动脉，支配耳郭乳突区筋膜和皮肤的血供。颞浅动脉是颈外动脉的终末支，有2～3支分支，主要营养耳郭外侧面的前1/2。其次耳后动脉、颞浅动脉和枕动脉之间有着丰富的吻合支，可为耳郭和乳突区的筋膜和皮肤提供丰富的血供。耳郭的静脉经耳后静脉、颞浅静脉及下颌后静脉回流至颈内外静脉系统。因为耳郭皮肤较薄，皮下组织少，故外伤时容易出现血供差；外伤可使软骨和软骨膜分离导致软骨膜下间隙充血，即耳郭血肿。由于软骨没有内部血供[1]，需要依靠软骨膜的血液循环作为血供来源，所以在外伤及耳郭血肿时软骨和软骨膜的连接被切断，导致坏死和感染的风险较高。

2 耳郭外伤的发病机制和分类

耳郭外伤多由人畜咬伤、车祸、外力打击、爆炸、化学损伤等因素导致，出现撕脱伤、贯通伤、挤压伤、离断伤、烧伤或复合型损伤等[2]。耳郭外伤可以分为以下4类：部分离断伴有宽蒂相连，部分离断伴窄蒂相连，全部或部分耳完全离断但离断部分可以使用，全部或部分耳完全离断但离断部分不可用。

3 耳郭外伤的急诊处理

耳郭外伤患者首先应予以清创术。清创的目的是彻底清除创面及其周围皮肤上的污染物，切除污染及失活组织，清除术腔异物和血肿。急诊的耳郭外伤患者还有必要使用注射破伤风抗毒素以及狂犬病疫苗。切除污染及失活组织的边缘时应注意避免切除超过1 mm的组织。使用2%利多卡因麻醉，不使用肾上腺素。

3.1 部分离断伴有宽蒂相连的治疗方案 部分离断伴有宽蒂相连的患者可直接进行缝合，移植部分的存活机会较大。在彻底清创后，对耳郭离断部分进行再附着缝合，术后加压包扎。可以预防性使用抗生素。

3.2 部分离断伴有窄蒂相连的治疗方案 部分离断伴窄蒂患者进行手术方案设计时应该考虑离断部分的大小以及离断部分软骨的多少。在蒂同样大小的情况下，离断的部分越小，采用清创术以及再附着、再植的生存机会越高[3]。离断的部分含有软骨量越大，移植后生存机会越低。Elsahy[4]报道采用耳后局部皮瓣修复此类皮肤缺损。耳郭离断部分在保留耳轮处皮肤组织的前提下予以去表皮化处理，设计耳后舌形皮瓣并将其旋转至耳前创面处，其中皮瓣通过创面部分采用去表皮化处理。将耳后皮瓣置于耳郭离断部分的创面上，并将耳前、耳后创面依次缝合。此方法可显著提高皮瓣移植存活率。

3.3 全部或部分耳完全离断但离断部分可以使用的治疗方案 早在1971年，Frank[5]报道1例半耳完全离断直接缝合移植后成功的案例，随后Clemons等[6]报道了1例完全离断耳移植成功的案例，Bernstein等[7]报道了9例完全离断耳移植成功的案例。但是，完全离断耳直接移植并不是此类患者的最佳治疗方案，术后容易出现缺血、坏死，耳郭形态部分丢失或畸形。

此类患者的手术方案可分为2类：非显微再植手术和显微再植手术。

非显微再植手术方案包括离断耳去皮后腹部移植、耳后移植、颈部移植或颞顶筋膜岛状瓣技术[8-10]。经典方案为Mladick等[11]提出的囊袋技术：①将离断耳进行清创及表皮剥脱；②制备耳后皮下囊袋；③将表皮剥脱后的离断耳进行解剖移植于囊袋内；④2～4周后将离断耳从囊袋内移出；⑤7 d后使用游离皮片移植修复离断耳皮肤缺损。但是离断软骨经腹部、耳后或颈部移植后容易出现软骨挛缩和吸收，最后导致耳郭形态的亚单位结构(如耳轮、对耳轮上下脚、三角窝等)畸形或缺失。

此外还有改进的Baudet技术[12-13]：①将离断耳后内侧皮肤去除。②设计耳后皮瓣并掀开后作为离断耳软骨血管床。③将离断耳软骨“开窗”，以提高离断耳软骨与血管床的接触面积。此时前外侧皮肤可通过软骨窗获得较好的血供。缝合后加压包扎。④2个月后进行第2次手术，从耳后皮瓣处打开并予全厚游离皮片移植。Baudet技术在离断耳血管条件无法满足显微再植手术时，是简单、易行的手术方法，可显著提高离断耳移植的存活率。

但是如果离断组织存在合适的血管时，显微再植手术是耳郭重建的首选[14]，这样能够让患者耳维持较好的结构和形态。Pennington等[15]首先报道1例完全离断耳郭经显微血管吻合后再植成功的病例。离断耳于冷的生理盐水中反复清洗，然后放入肝素化林格乳酸溶液中。一般要求离断耳在最初撕脱伤后3 h内重新接上。其中动脉血管的吻合至关重要[16]。目前研究显示，即使患者静脉回流无法重建，只要动脉吻合成功，显微再植手术仍然是首选治疗方案[17]。但是如果动脉撕脱损伤严重而无法实行，则应首先考虑Baudet技术。

3.4 全部或部分耳完全离断但离断部分不可以使用的治疗方案 全部或部分耳完全离断但离断部分不可以使用的患者，损伤程度差别较大，手术需要根据缺损程度和部位等情况具体分析。如果耳轮缺损宽度≤1.5 cm，可以使用对侧软骨或复合组织瓣移植[18]，此方法不仅缩小了正常耳郭，而且加大了受损耳郭，可以达到双侧耳郭大小基本对称。如果耳郭缺损量较大，则需要考虑采用自体肋软骨、同种异体肋软骨及medpor等人工合成材料联合周围皮瓣、皮肤扩张器扩张或颞顶筋膜瓣进行耳郭再造修复术[19]。临床上常用患者自体肋软骨雕刻成损伤耳郭缺损部分的大小和形状，将其与残耳软骨衔接缝合并埋在乳突区。该区域为耳后动脉营养区域，血运好，易存活。待存活后行二期立耳术，耳后缺损部位使用游离皮片或转移皮瓣进行修复。

4 结语

耳郭位于头部两侧，在头面部美学形态中占有重要的地位。但是它表面解剖结构复杂且拥有三维立体结构特征，加大了耳郭外伤的修复难度。耳郭外伤可造成耳郭获得性缺损和畸形，不仅影响患者耳郭外观和功能，还有可能对患者心理造成较大影响，包括抑郁、焦虑、缺乏自信和社交能力差等，因此需要尽快重建耳郭外形，恢复耳郭外观及功能。耳郭外伤修复的方法很多，但对外科医师来说，如何将撕脱的耳郭重新移植仍然是一个挑战。有学者提出囊袋技术应该停止使用[19]，因为术后容易出现软骨挛缩变形，导致耳郭解剖结构畸形或缺失。显微外科再吻合耳再植是目前最好的再植方法，可以获得良好的耳郭外观。对于离断部分不可以使用的患者，肋软骨二次再造术可以达到良好的美观效果。耳郭外伤特别是耳郭烧伤易使外耳道口遗留瘢痕，导致后天性外耳道狭窄，严重者可导致后天性外耳道闭锁。故耳郭外伤患者应仔细检查外耳道口径大小及损伤情况，油纱条外耳道填塞保护是简单有效的处理方法。