高好考　李成祥



·病例报告·

左主干严重狭窄致二次急性心肌梗死伴右冠状动脉-主动脉口完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗1例

高好考李成祥

710032陕西西安，第四军医大学西京医院心脏内科

【关键词】急性心肌梗死；慢性完全性闭塞病变；经皮冠状动脉介入治疗

A.入院前可见胸前V1～V6导联ST段明显压低(箭头处)；B.入院后心电图可见胸前V1～V4导联R波递增不良(箭头处)图1　患者入院前后心电图

1临床资料

患者男，64岁，主因“劳力性胸痛2年，加重伴呼吸困难2 d”入院。2年前劳累后出现胸闷、胸痛症状伴呼吸困难，休息后可好转。1个月前劳累后症状加重，胸痛持续数小时不缓解，当地医院诊断为急性心肌梗死，药物保守治疗缓解。2 d前症状再发并加重，呼吸困难、不能平卧，转入第四军医大学西京医院。既往高血压病史20年，血压最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，控制可；糖尿病史2年。入院后查体：双肺部可闻及干、湿啰音，心率122次/min，血压190/100 mmHg。入院当天心肌损伤标志物：B型脑钠肽前体(pro-BNP)18 546 pg/ml(正常值<125 pg/ml)，肌钙蛋白I 1.97 ng/ml(正常值0～0.04 ng/ml)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10 ng/ml(正常值0.3～4.0 ng/ml)。肾功能示：肌酸酐240 μmol/L(正常值53～115 μmol/L)。血常规正常。入院急诊心电图示：窦性心律120次/min；Ⅲ、aVF导联可见Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≤0.2 mV，V4～V6导联ST段压低<0.2 mV；aVR导联ST段抬高0.2 mV；4 h后入心脏内科后心电图示：窦性心律95次/min；Ⅲ、aVF导联可见Q波，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1 mV，V1～V4导联R波递增不良，ST段抬高0.05～0.40 mV(图1)。入院心脏彩超示，高位乳头肌水平以下左心室前壁心肌梗死，腱索水平以下左心室后壁、下壁考虑心肌梗死，左心室射血分数(LVEF)30%。初步诊断：(1)冠心病,急性前壁心肌梗死，Killip心功能分级Ⅲ级；(2)高血压3级；(3)2型糖尿病；(4)慢性肾功能不全。

A.左主干95%狭窄(黑色箭头)，回旋支近段90%狭窄，中段99%，第一钝缘支，第二钝缘支狭窄分别为75%和95%(白色箭头)；B.前降支近段75%狭窄，远段80%～99%狭窄；C.右冠状动脉自开口即完全闭塞图2　冠状动脉造影结果

入院后继续双联抗血小板、抗凝治疗；利尿、扩血管控制心力衰竭，降糖，改善肾功能，为争取及早行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通血管做准备。经入院后5 d的抗心力衰竭、抗凝等治疗，患者胸闷、气短症状渐好转，间断平卧，最长2 h。肌钙蛋白I由入院第2天14.67 ng/ml降为3.48 ng/ml，pro-BNP由入院第2天35 000 pg/ml降为24 016 pg/ml。……