汪翔+萧志雄+李娟+王昌义+尤庆国

【摘要】 目的 探讨利用微型外固定架治疗指骨关节周围骨折的临床效果。方法 41例（50指）指骨关节周围骨折患者， 均采取微型外固定架治疗， 观察临床效果。结果 术后39例（48指）骨折获随访， 患者疗效满意， 38例（47指）患者骨折愈合、术后恢复满意。用关节主动活动度（TAM）评价术后手指活动度， 优17指、良26指、中4指、差1指， 优良率为89.6%， 其中1例 （1指）患者术后骨不连、二期予以髂骨植骨融合近指间关节， 骨折愈合但TAM评价差， 患者不满意， 3例（4指）TAM评价为中， 但患者满意。结论 微型外固定架治疗指骨关节周围骨折是一种微创、经济、患者易接受、疗效优良的方法。

【关键词】 微型外固定架；指骨关节；骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.044

手部骨折多因严重创伤所致， 其中关节周骨折是手部骨折的一种特殊类型， 伴随粉碎是手外伤损伤治疗的难点， 特别是同时伴有软组织严重损伤的患者， 传统内固定技术无法做到同时满足稳定骨折、避免组织二次创伤、同步治疗术后功能障碍。本科对41例（50指）指骨关节周围骨折患者采取微型外固定架治疗取得满意疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2010年5月～2015年2月41例（50指）指骨关节周围骨折患者， 男30 例， 女11 例；年龄16～55 岁， 平均年龄26岁；其中远端指间（DIP）关节2例（2指）、近端指间（PIP）关节14例（15指）、掌指（MP）关节25例（33指）；关节内骨折27例（36指）、关节囊内骨折14例（14指）；粉碎骨折34例（42指）；开放性骨折36例（45指）， 伴严重软组织损伤8例（12指）， 骨折处软组织缺损5例（6指）， 其余均为严重皮肤撕脱伤， 合并肌腱、关节囊、韧带损伤35例（44指），合并血管神经损伤10例（12指）， 合并双侧指动脉完全断裂3例（4指）。

1. 2 微型外固定架的组成 采用天津新中医疗器械公司的COF外固定架系统， 基本结构为：带螺纹连接杆、球形关节、连接杆上附有可加压或牵伸转盘、自攻固定针1套、夹针器1组；可选择带关节或不带关节等多种型号， 基本满足手部指骨任何部位骨折固定的手术要求。

1. 3 手术方法及术后管理 所有骨折均采用微型外固定架治疗， 其中对粉碎性和囊内骨折采用1～2枚0.6克氏针临时固定， 针尾留出体外早期拔除。指神经或臂丛麻醉下施术；复位骨折成功后， 可1～2枚克氏针临时固定骨折， 并尽可能缝合骨膜及周围软组织；选择合适进针点后小切口切开进针处皮肤， 于骨折两端分别穿2枚固定针， 骨折段无条件进针可跨关节于正常指骨进针；安装并调整外固定支架， 稳定骨折后拆除克氏针。术后3 d被动活动正常关节， 预防肌腱粘连；术后3～4周开始动态指导损伤关节功能训练；2个月一般骨折可达到临床愈合标准， 拆除外固定架， 坚持主、被动功能训练。

2 结果

本组病例39例（48指）骨折获随访， 2例因辞工返乡失访。38例（47指）患者骨折愈合满意， 骨折临床愈合时间4～16周， 平均愈合时间6周， 其中32例（39指）5～8周达临床愈合， 6例（8指）骨折愈合>8周， 最长16周， 为广泛软组织损伤、骨质粉碎， 术后通过延长固定时间， 适度加压骨折端、理疗等方法均愈合满意， 1例（1指）为近节指骨中远段指骨粉碎伴部分骨质、软组织缺损， 患者强烈要求保留原有指骨， 予以外固定架联合克氏针固定8周仍无愈合迹象， 继而出现骨质吸收， 术后16周拆除外固定架后予以游离髂骨植骨融合近指间关节， 患者不满意；用TAM评价术后手指活动度， 优17指、良26指、中4指、差1指， 优良率为89.6%。2例（2指）PIP关节及1例（2指）MP关节TAM评价术后手指活动度为中， 但患者满意。本组病例中有27例（36指）为累及关节骨折， 均跨关节固定， 骨折愈合后10例（14指）出现关节屈曲挛缩， 延迟拆除外固定架， 给予动态管理调整外固定支架， 依据Ilizarov技术矫治关节挛缩， 取得满意效果， TAM评价优1指、良9指、中4指。

3 讨论

3. 1 外固定架对关节内骨折的治疗 对于指骨间关节骨折的治疗一直是手部骨折治疗的难点， 传统技术治疗时为求关节骨折解剖复位、牢固固定， 势必需切开关节囊， 继而对关节周围结构产生的影响， 成为新的粘连因素， 加重关节功能受限。另外传统技术治疗关节骨折后， 为维持骨折稳定， 难以开展早期训练， 进而加重了关节挛缩、粘连， 关节功能丢失；外固定架固定骨折的原理是间接固定骨折， 对骨折处无二次损伤， 同时固定范围灵活， 适应证广， 其主要机制有：①牵引复位：通过牵引关节周围韧带和掌板结构的附着部位， 使一些关节面骨折块复位， 同时将脱位的关节复位；持续牵张力可以维持复位的骨折块， 防止受压塌陷；术后即牵引撑开关节， 防止关节侧副韧带挛缩， 减少关节僵硬的发生率；外固定架可独立固定损伤关节解放其余关节活动， 因此术后急性出血期后即可开始肌腱滑动训练， 预防粘连、挛缩， 术后3周即可松开中间螺栓开始关节研磨活动， 利于关节面的重塑；②加强固定和早期功能训练：早期跨关节的固定有利于骨折的稳定和愈合， 同时外固定架可独立固定损伤关节解放其余关节活动， 因此术后急性出血期后即可开始肌腱滑动训练， 预防粘连、挛缩， 解决了制动与早期训练的矛盾。

3. 2 外固定架治疗指骨关节周围骨折的优点 对于关节周围骨折的手术治疗， 内固定方法常用克氏针、钢丝、可吸收材料、钢板[1， 2]：①钢板固定需切开关节囊， 剥离损伤大， 且周围有较多滑动装置包绕， 限制钢板置放， 且易导致术后关节挛缩， 同时对于累及关节粉碎的骨折常因关节端骨折不能提供螺钉转孔的空间或散失螺钉把持力而限制其应用；②克氏针、钢丝固定不够稳定， 强度差等缺点无法避免[3， 4]；常需固定关节， 不利术后功能的恢复；③可吸收生物材料常用髓内固定和螺钉固定， 髓内固定防旋转差、固定稳定性差等缺点严重制约其应用， 可吸收螺钉在指骨的使用一般仅限于髁部的撕脱骨折块。外固定架优点：

①患者易接受， 大多患者对骨折的恐惧来自体内植入内固定材料及对外观、功能的恢复的担忧， 外固定支架仅需植入4枚

固定针， 无需其他植入物， 固定骨折同时可牵引关节， 减少甚至避免关节功能的丢失；②微创， 手术切口小， 遗留瘢痕少、对骨折无需再次广泛剥离骨膜及软组织， 再次损伤小， 骨折愈合时间缩短， 可早期进行功能锻炼；③同时累及关节骨与软组织结构时， 不可避免将出现关节软组织挛缩、关节功能丢失， 利用外固定支架技术在稳定骨折的同时牵拉关节韧带， 较少了软组织挛缩， 术后可通过动态调整外固定支架角度及牵引、再配合理疗矫治关节挛缩[5]， 大大提高术后功能的恢复， 避免二次手术、减少治疗时间及费用；④对于少数术后出现骨折再移位病例， 骨折愈合困难患者提供术后补救机会， 本组病例中有1指术后早期出现掌侧成角畸形、8指骨折延迟愈合， 通过调整外固定架角度、延长固定时间、适度加压骨折端、理疗等方法均达到满意效果；⑤拓宽了骨折内固定手术适应证， 特别是对于合并皮肤缺损的患者， 可先皮瓣覆盖创面后， 再予以外固定架固定， 同时修复骨折及软组织损伤且避免损伤区域植入物， 减少术后感染等相关并发症， 拓宽了保留关节术式的适应证， 外固定支架可跨关节间接固定骨折， 可保留传统技术无法保留关节的功能。

3. 3 本组有1例患者术后骨折不愈合， 为近节指骨中远段指骨粉碎伴部分骨质、软组织缺损。分析原因可能是：骨折游离失去血供， 长段骨折且粉碎、血供重建困难者， 骨质缺损影响骨折愈合。本组关节内骨折中4指功能欠佳除损伤重累及关节面及关节周围组织外， 不能坚持术后动态功能训练管理为主要影响因素。

综上所述， 随着患者对疗效的要求不断提升， 微型外固定架无疑对指骨间关节周围骨折特别是累及关节的骨折提供了一种微创、经济、患者易接受且疗效优良的选择。

参考文献

[1] 扬辉， 唐三元， 丁轩， 等. 微型钢板螺钉固定治疗掌指骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志， 2001， 16（3）：190.

[2] 李晓阳， 杨胜武， 高伟阳， 等. AO微型钢板螺钉与克氏针治疗掌指骨骨折的比较研究. 中华手外科杂志， 2004， 20（1）：42-43.

[3] 劳杰， 顾玉东， 徐建光， 等. 应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折. 中华手外科杂志， 2002， 18（2）：66-68.

[4] 郭广惠， 牛军. AO微型钢板治疗掌指骨粉碎性骨折. 实用骨科杂志， 2007， 13（6）：379-380.

[5] 李华龙， 常思灵， 孔圳， 等. Ilizarov技术治疗关节挛缩僵硬的研究进展. 实用医学杂志， 2013， 29（22）：3777-3779.

[收稿日期：2016-01-19]