倪力

【摘要】 目的 分析鼻内镜下鼻中隔手术致鼻中隔穿孔的原因， 并减少相关并发症的发生。方法 回顾性分析22例鼻内镜下鼻中隔手术发生鼻中隔穿孔患者的临床资料， 观察患者术后并发症的发生情况及治疗效果。结果 22例患者中， 术中发生穿孔8例， 术后发生穿孔14例。结论 熟练掌握鼻内镜操作， 手术操作规范与熟练， 术前保证鼻中隔黏膜健康， 可有效减少鼻内镜下手术致鼻中隔穿孔的几率。同时鼻内镜下进行手术具有对患者创伤小， 视野清晰等特点。

【关键词】 鼻内镜；鼻中隔手术；鼻中隔穿孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.049

目前， 鼻内镜技术广泛应用在临床治疗鼻息肉、鼻窦炎以及鼻中隔偏曲手术中。鼻内镜手术相比于传统的手术方法具有创伤小、手术视野清晰、能够彻底清除的优点， 有良好的临床治疗效果。随着鼻内镜手术技术的不断发展， 应用范围也不断的扩大， 然而影响手术的因素比较多， 手术后容易出现并发症， 如何减少并发症的发生， 使治疗水平进一步的提高， 成为医学上越来越关注的问题。本文通过选择2013年2月～2015 年2月收治的鼻内镜下鼻中隔手术患者中致鼻中隔穿孔的22例患者作为研究对象， 对鼻内镜下手术致鼻中隔穿孔问题进行分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年2月～2015年2月收治的22例

在接受鼻内镜下鼻中隔手术治疗后发生鼻中隔穿孔患者， 年龄23～59岁， 平均年龄42岁， 其中男16例， 女6例。依据临床分类：单纯鼻中隔偏曲5例；鼻中隔偏曲合并鼻出血7例；鼻中隔偏曲合并慢性鼻窦炎10例。

1. 2 方法 患者实施全身麻醉， 使用1%肾上腺素棉片对两侧鼻腔进行收缩， 之后利用生理盐水对鼻中隔的前端切口处及鼻中隔嵴突、偏曲较锐利处进行骨膜下浸润注射， 已便分离， 减少黏膜损伤。左侧的鼻中隔软骨最前缘行半贯穿切口鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜， 直至犁骨。沿着患者鼻中隔软骨的后下缘以及后上缘， 直接将软骨边缘进行分离， 使得鼻中隔的骨部与软骨进行脱离， 或在骨与软骨相交的地方切除2～4 mm的软骨条， 之后经过软骨后缘分离对侧钻软骨-骨膜。利用骨凿去除或者咬骨钳咬棘突或偏曲骨质。对鼻中隔进行检查正直后对切口黏膜进行缝合1～2针， 两侧鼻腔利用膨胀止血海绵或油纱条进行填塞。48 h后将填塞物取出， 5 d后将鼻中隔切口缝线进行拆除， 手术后使用抗生素预防感染3 d， 出血患者利用止血药止血， 鼻腔干燥结痂者可以使用复方薄荷油滴鼻剂。有合并鼻窦炎患者， 先行鼻中隔手术再行鼻窦开放手术。

2 结果

22例鼻内镜下鼻中隔手术致鼻中隔穿孔的患者中， 8例患者术中鼻中隔前段有0.2～0.4 cm穿孔。14例患者在术后将填塞物取出后， 清洁鼻腔时出现穿孔。其中9例主要症状为一侧黏膜完好， 而另一侧黏膜发生损伤；5例患者在术后观察中发现术中两侧黏膜均有轻微损伤， 且发生损伤的位置不同， 分别根据具体穿孔情况采取自体鼻中隔残骨片夹层法、鼻前庭转瓣修补和原切口分离减张错位缝合修补等手术方式进行修补。

3 讨论

经鼻内镜行鼻中隔手术是临床常见的手术方式， 随着鼻内镜技术的发展与应用， 越来越多手术经鼻中隔入路手术。鼻中隔偏曲手术仍为目前导致鼻中隔穿孔的最常见原因。鼻中隔偏曲发病机理比较复杂， 可能的原因是鼻中骨质与隔软骨组织在生长时期或受到外部伤害时失常， 或者是偏曲部位与窦口鼻道复合体的解剖变异有所关联， 进而造成鼻窦、鼻腔的正常发育受到阻碍， 偏曲严重患者常伴鼻息肉、鼻窦炎、鼻炎和有反射性头痛等症状， 手术矫正是治疗以上病症的最好方法。传统手术通常采用在灯下或者额镜下操作， 这就导致视野范围小光源亮度不够等问题， 对于后段、高位的偏曲的矫正通常达不到令人满意的效果。在传统手术过程中为了使后端偏曲暴露或棘突， 一般只能将鼻中隔软骨和骨性部分进行大范围切除， 此外由于术后可能会出现脑脊液鼻漏或塌鼻等现象， 因此传统手术无法彻底解决高位偏曲等问题。更重要的是在手术进行中可能会导黏骨膜、黏软骨膜撕裂， 最终出现鼻中隔穿孔。

3. 1 鼻中隔穿孔发生原因分析 ①手术前没有准备充足， 鼻中隔黏膜术前有感染或操作不规范， 术者在鼻内镜下操作不够熟练， 手术过程中就可能使鼻中隔黏膜发生损伤造成穿孔[1]。②在进行鼻内镜手术时， 因为鼻腔空间窄小， 手术设备多次进出鼻腔造成鼻中隔黏膜损伤过度， 导致鼻中隔软骨段穿孔。③术后应特别注意取出鼻腔填充物的顺序， 避免软骨片位置变化而造成穿孔[2]。④过量使用盐酸肾上腺素也会导致鼻中隔穿孔。⑤当术后进行鼻腔清理时， 由于用力过猛造成鼻中隔损伤。术后腔分泌物以及血液结痂、术腔黏膜肿胀消除时， 穿孔情况也会出现。⑥当进行鼻内镜手术后没有及时换药， 造成鼻腔出现粘连现象发生。进行粘连分离时容易将中隔黏膜损伤导致穿孔。⑦发生继发感染。当黏膜发生感染时抵抗力减弱， 且长期鼻腔使用血管收缩剂类药物， 会造成鼻中隔黏膜下纤维增生， 使得血供发生障碍， 造成鼻中隔穿孔[3]。⑧术者在进行手术时， 由于黏膜比较薄， 手术中进行分离鼻中隔嵴突或偏曲较锐利处， 黏膜容易出现损伤， 特别是两侧黏膜相同位置同时损伤而致鼻中隔穿孔。⑨糖皮质激素会影响到受伤黏膜的愈合。进行鼻窦手术时常规全身及局部通常使用糖皮质激素， 导致受损的鼻中隔黏膜愈合发生延迟， 最终造成鼻中隔发生穿孔的危险性增大。⑩术后填充物如果填塞过紧过久会使得鼻中隔黏膜遭到严重挤压， 局部缺血造成黏膜坏死， 也是导致鼻中隔穿孔的重要原因[2-4]。

3. 2 防治措施 避免鼻内镜术后发生鼻中隔穿孔的情况， 最好的预防措施就是要保持鼻腔黏膜的卫生健康。在进行手术前应做好鼻内的健康卫生工作， 及时将鼻腔内的分泌物清除干净， 并且使用抗生素溶液清洗鼻腔， 一般为1～2次/d， 将抗生素软膏涂抹在患处， 可以有效地降低发生结痂的可能性。手术后还要及时保持黏膜的湿润， 不可盲目的过猛擤鼻， 以便有效的防治修补黏膜发生脱落。在此次研究中， 有3例患者主要是由于术前鼻内黏膜的健康状况较差， 没有实施对应的措施改善手术环境， 最终导致鼻中隔发生穿孔。

参考文献

[1] 朱先柏， 霍宇， 刘英祥， 等. 鼻内镜下行鼻中隔穿孔修补术的技巧与难点分析. 重庆医学， 2014， 43（20）：2647-2649.

[2] 李京文. 鼻内镜手术继发鼻中隔穿孔临床分析. 基层医学论坛， 2015（26）：3659-3660.

[3] 李鹏程， 比沙那·阿不都瓦黑提. 如何预防降低鼻内镜下鼻中隔手术穿孔临床分析. 新疆医学， 2015（5）：665-666.

[4] 孙亚男， 孙艳， 郑岩， 等. 鼻内镜鼻窦术后鼻中隔穿孔原因分析. 中国内镜杂志， 2009， 15（2）：199-200.

[收稿日期：2016-03-07]