李海宏，孔胜兵，石向阳



·病例报告·

肝结核合并胸椎结核误诊一例

李海宏，孔胜兵，石向阳

（池州市人民医院 肝胆外科，安徽 池州 247000）

［关键词］肝结核；胸椎结核；肝肿瘤；误诊

肝结核较为少见，因缺乏特异的症状和体征，临床误诊误治率较高。我科近期收治一例以肝脏单发占位为首发表现的肝结核患者，后期合并有胸椎结核。早期有明显的体重下降，无其他部位结核症状，且影像学表现与恶性肿瘤类似，误诊为肝脏恶性肿瘤。由于患者合并有呼吸道症状，予抗炎治疗后，发现肝脏占位病灶缩小并消失，再次误诊为肝脓肿。经后期进一步完善检查，并予抗痨治疗后，病情逐渐好转，诊断为肝结核合并胸椎结核，现报道如下。

病例

患者，女，59岁。因“体检发现左肝占位1 d”于2014年9月11日入住我院肝胆外科。3年前单位体检时行B超，发现“胆囊炎、胆囊息肉”，无症状，未处理。此次外院体检行B超及CT检查，发现左肝类圆形低密度结节，为进一步诊治入住我科。既往无肝炎病史，入院前无咳嗽、发热，近3个月体重下降约5～6 kg。入院查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，未扪及包块。实验室检查：HBsAg阴性，HCV阴性；肿瘤标志物全套均为阴性；血清结核抗体阴性；血尿常规及肝肾功能均正常。胸腹部CT示：两肺纹理增强，未见明显实变；纵膈见多发肿大淋巴结；左肝外侧段见一约直径2.4 cm大小低密度结节，密度欠均，边界模糊；增强扫描呈延迟强化；肝内另见数枚小囊肿，肝门区见多发肿大淋巴结呈环形强化，考虑胆管癌或转移癌（见图1中A1、A2）。患者为进一步诊治，于2014年9月18日出院到外院就诊。经多方诊治，均考虑肝左叶占位为恶性可能，于2014年10月3日再次入住我科拟手术。外出就诊过程中，患者出现咳嗽、发热，体温多在37～38 ℃之间，最高达40 ℃。门诊查血象高，血沉增快；胸片示：两下肺纹理增多较模糊，余肺未见明显实质性病变。入院后予抗炎对症处理（头孢西丁+左氧氟沙星），患者咳嗽、发热好转。2014年10月11日行胸腹部CT平扫，左肝病灶不明显（见图1 中B1），进一步行上腹部增强CT，示左肝病灶明显减小（见图1 中B2）。考虑肝脓肿可能，继续抗炎治疗，2014年10月22日出院。出院后患者未再出现发热，但有上腹部及腰背部疼痛不适。在本院及外院普外科、骨科及消化内科等多个科室就诊，考虑“胆囊炎、腰肌劳损”等，予对症处理，效果不佳。2014年12月22日门诊复查上腹部增强CT，左肝病灶较前缩小（见图1中C1、

图1　上腹CT复查对比

图2　上腹MRI复查对比

图3　腰椎MRI复查对比

讨论

由于肝脏具有吞噬功能强大的单核巨噬细胞系统，胆汁亦可抑制结核杆菌的生长，结核杆菌即使侵入肝脏也不易发病，故临床上肝结核少见，尤其是不伴有肺结核的肝结核更为罕见。多数肝结核为全身粟粒性结核的一部分，肺结核等病灶的病原菌通过肝动脉血行播散到肝，此外，经门静脉、淋巴管、胆管或邻近器官结核病灶的直接侵入亦可导致肝结核的发生。肝结核的临床表现不典型，发热及肝肿大较为常见，部分患者可能合并有腹痛或轻中度黄疸，可能为结核直接破坏肝实质或肝门肿大的淋巴结压迫胆管所致。肝结核的影像检查多样，很难作出定性诊断。

该患者以肝脏单发占位为首发症状，无明显发热、盗汗及其他部位结核症状。CT增强扫描，肿块呈延迟强化，伴肝门区多发肿大淋巴结，符合肝恶性占位的影像学表现；虽有体重下降，但亦当作恶性肿瘤的表现，故早期误诊为肝脏恶性占位。再次住院，经抗炎治疗后病灶缩小（可能与使用的左氧氟沙星具有一定的抗结核作用有关），多次查血清结核抗体阴性，均对诊断存在一定的误导，导致再次误诊为肝脓肿。患者后期出现腰背部疼痛，但因胆囊炎、胆囊息肉病史的干扰，未能及时行相关检查，直至后期行PET-CT才明确为胸椎结核所致。故对于肝脏的占位性病变，特别是无肝炎背景、肿瘤标志物为阴性的病例，应警惕肝结核的可能。

临床医生应提高对肝结核的认识，结合临床特点及影像学表现等综合分析，减少误诊的发生。

（本文编辑：鲁翠涛）

［中图分类号］R525； R529.2； R657.3+3

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.023

［收稿日期］2015-12-14

［第一作者简介］李海宏（1981-），男，湖北红安人，主治医师，硕士。

［通讯作者简介］孔胜兵，主任医师，E-mail：zckongsb@163.com。C2）。因持续腰背部疼痛，于2015年4月13日入住我院消化内科。行PPD试验及T-SPOT检查均为阳性；查ESR＞140 mm/h，CRP 70.4 mg/L。2015年4月15日行上腹部MRI+MRCP提示右肝包膜下多发小片状异常信号；原左肝病灶消失（见图2中D1、D2）。2015年4月23日患者出院到上海瑞金医院就诊，行PET-CT考虑肝结核？胸椎结核？转移性肿瘤待排。转至上海结核病医院予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”口服联合抗结核治疗，腹部及腰背部疼痛症状缓解。2015年5月19日再次入住我院消化内科行抗结核治疗。入院时查ESR ＞140 mm/h，2015年6月16复查ESR 52 mm/h，MRI示：左肝囊肿；右肝病灶基本消失（见图2中E1、E2）；T7、T8椎体异常信号伴椎旁软组织肿胀，符合椎体结核表现（见图3中G1、G2）。2015年6月20日出院，2015年12月22日复查ESR 41 mm/h；MRI示：左肝囊肿（见图2中F1、F2）；椎旁软组织肿胀较前好转（见图3中H1、H2）。目前仍在抗结核治疗中。