吴品飞，刘杰凡，顾勇劲，陈汝岱，李伟刚，孙勇伟



·经验交流·

腹腔镜胆囊切除术中转开腹200例危险因素分析

吴品飞1，刘杰凡1，顾勇劲1，陈汝岱1，李伟刚1，孙勇伟2

（1.江苏省常熟市第二人民医院 肝胆外科，江苏 苏州 215500；2.上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科，上海 200127）

［摘 要］目的 分析腹腔镜胆囊切除术（LC）中转开腹的危险因素。方法 回顾性分析我院2006年3月至2014年5月9761例行LC的临床资料，其中中转开腹共200例，分析中转开腹的危险因素。结果 高龄（≥60岁）、有腹部手术史、急性炎症是LC中转开腹的危险因素。结论 对存在中转开腹危险因素的患者，术者应结合自身的腹腔镜技术慎重选择腹腔镜手术，这是降低LC中转开腹率、提高LC手术安全性的重要措施。

［关键词］腹腔镜，胆囊切除术；中转开腹；因素分析

随着腹腔镜技术的不断发展，在临床胆囊良性疾疾病的治疗中，腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创口小、疼痛轻、恢复快的特点被广为运用。但腹腔镜手术存在的操作局限性等缺点，在手术过程中会有一定比例的中转开腹手术出现［1］。LC中转开腹并不意味着手术的失败，适时中转开腹可以减少手术并发症的出现。我院自2006年3月至2014年5月共实施LC 9 761例，其中中转开腹200例，现将临床资料进行回顾研究分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

LC中转开腹200例，其中男71例，女129例，年龄21～75岁，平均（45.3±2.6）岁。

1.2 方法

本组均采用静脉复合麻醉加吸入麻醉，CO2气体闭合法建立气腹，气腹压在10～14 mmHg之间。均采用三孔法胆囊切除。整理本组患者的术前临床资料，包括患者的性别、年龄、体重指数、术前腹部手术史、急性炎症、肝功能损害，比较分析这些因素与中转开腹之间的相关性。

1.3 统计学分析

采用SPSS16.0统计软件，对整理出的可能影响中转开腹的危险因素进行x2检验，并计算OR值，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

9 761例进行LC的患者中有200例患者中转开腹，中转开腹率为2.04%。我们进一步分析影响中转开腹的可能的危险因素，其中高龄（≥60岁）、腹部手术史和急性炎症中转开腹的危险因素（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 LC术中转开腹的危险因素分析

LC是胆道外科最常见的手术，目前LC术中转开腹率约为2.1%～3.9%［1-4］，本组数据略低于平均水平，可能与后期腹腔镜技术进一步成熟有关。

通过本组临床资料数据的分析，腹部手术史、高龄（≥60岁）、急性炎症是LC中转开腹的危险因素。具体而言，腹部手术特别是上腹部手术，将使腹腔内的器脏之间以及与上腹壁之间发生粘连，对进一步解剖胆囊及胆囊三角造成障碍，使腹腔镜手术难度增大。术者为避免损伤脏器而中转开腹。因此对于

表1　LC中转开腹相关因素分析

LC中转开腹既可能是主动中转也可能是被动中转。主动中转是在腹腔镜手术中发现某些病理解剖因素使腹腔镜手术无法顺利进行时主动采取开腹手术以避免某些并发症的发生。被动采取中转开腹术的原因主要是在腹腔镜手术中出现了胆管损伤、出血等并发症不得不进行开腹手术。对于主动中转，术者的经验和水平常常起到决定性因素，量力而行适时中转才是最明智的选择。

3.2 降低LC术中转开腹率的策略分析

LC术中转开腹虽然并不代表手术的失败，但会延长患者的手术时间，增加患者的痛苦，并带来更高的医疗费用，因此，应当尽量降低LC中转开腹率。

3.2.1 降低主动采取中转开腹的策略分析：对于主动采取中转开腹可以通过完善术前评估降低中转开腹率。急性胆囊炎患者如无手术禁忌证，急性发作时间在72 h以内，应尽早手术。但对于既往曾反复发作的急性胆囊炎，粘连一般较重，即使本次发作在72 h以内，手术难度亦较大，应区别对待［5］。对于病程超过72 h同时伴有高热的患者，由于胆囊三角肿胀，胆囊三角解剖困难等病症更为严重，操作难度大、并发症高且容易造成副损伤等原因，故慎重选择LC。如果要行LC术建议应该有训练有素且经验丰富的胆道专科医师来完成手术。如果高度怀疑有胆囊癌可能时，也不应进行LC术。对于有腹部手术史、高龄（≥60岁）、急性炎症这三项危险因素并存的患者也应慎重选择LC术。

3.2.2 降低被动采取转中开腹术的策略分析：被动采取中转开腹术的主要原因是术中出现了胆管损伤或出血等相关并发症。我们可以通过减少并发症的发生来降低中转开腹率。

（1）胆管损伤：是LC最严重的并发症之一。造成胆管损伤的原因包含术者的主观因素，也包含胆管解剖变异等的客观因素。其中主观原因造成胆管损伤的比例较大。本组资料中共有4例胆管横断伤，其中3例发生在胆囊三角区解剖结构清晰的慢性结石性胆囊炎患者。可见，胆管损伤不仅与手术难度有关，与术者在术中的专注度高低的关系更为密切。为有效防范LC手术中胆管损伤导致的被动中转开腹，笔者总的体会有以下几点：①术者在思想上应当高度重视，不能盲目自信，更不能自认为胆囊三角区解剖清晰而放松警惕。②充分熟悉肝外胆管的各种变异，特别是对胆囊管的变异要有充分的认识。例如胆囊管汇入右肝管或右肝管汇入胆囊管时极易将右肝管误认为胆囊管而结扎，切断。从而导致被动开腹术。③牵拉胆囊壶腹部时要张弛有度，切不可为了充分暴露胆囊三角而持续过度牵拉，这样会致使胆总管成角，从而错误的将成角的肝总管和胆总管认为是胆囊管而横断导致被动开腹术。④解剖胆囊三角时，要前后三角充分的联合游离解剖，尽可能先处理胆囊动脉，这样可以更充分的展开胆囊三角，更好的辨别“三管一部”的关系（胆囊管、肝总管、胆总管，胆囊壶腹部）。⑤处理胆囊管时，必须做到有疑必明，必要时可行术中胆道造影了解肝外胆管走向及变异情况有助于防止胆道损伤。⑥若腹腔镜下无法正确辨认三管关系时，应当机立断主动中转开腹，这样可以避免严重的并发症。

（2）术中出血：LC术中出血是被动中转开腹的重要原因，术中出血不仅影响操作视野，还会影响操术者的心理状态。为有效防范LC手术中不易控制的出血而被动中转开腹手术，笔者的体会是关键在于以下三点：①术者要熟悉胆囊动脉的起始、行径、与胆管位置关系的变异情况。应该注意的是胆囊三角区内的胆囊动脉近50%是多支型。前支容易显露而后支不易显露，因此结扎前支后，不应过度牵拉，以免损伤另一支动脉而导致出血。②剥离胆囊床时树立“宁伤胆，不伤肝”的意识；应尽可能保持胆囊板的完整性，这样可以有效避免对肝中静脉及其重要属支的损伤。对于急性胆囊炎患者，由于胆囊床组织脆性大极易发生出血，必要时可切除其胆囊前壁大部分，胆囊后壁以电凝破坏，从而达到既避免胆囊床大出血又切除胆囊的目的［6］。③出现出血的状况一定不要慌张，任何情况下都不要在血泊中盲目钳夹和电凝，对于胆囊床出血，可以用小纱布边擦拭边电凝止血，一般均能获得成功。若是损伤肝中静脉及其重要属支的出血，则应采用缝扎止血，普通的电凝或者用钛夹止血一般不会成功。若出血经多次尝试无效或估计有可能损伤周围脏器时。应果断主动中转开腹，以免延误时机，失去最佳中转机会。

综上所述，LC目前已经成为临床治疗胆囊良性疾病的首选方法，其优势是传统开腹手术所无法比拟的，但是对于存在LC中转开腹危险因素的患者，术者应结合自身的腹腔镜技术慎重选择腹腔镜手术。这是降低LC中转开腹率提高LC手术安全性的重要措施。

参考文献：

［1］ 黄鑫, 洪建文, 詹泽锋, 等. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹30例临床分析 [J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2014, 3(5): 12-14.

［2］ 刘国礼. 我国腹腔镜外科的现状——156820例腹腔镜手术综合报告 [J]. 中华普通外科杂志, 2001, 16(9): 562-564.

［3］ 孙登群, 龚仁华, 钟兴国, 等. 腹腔镜胆囊切除术致严重并发症的分布及危险因素分析——单中心71 238例临床资料总结 [J]. 肝胆外科杂志, 2012, 20(1): 20-22.

［4］ 张吉祥, 陈训如, 罗丁, 等. 单中心腹腔镜胆囊切除术13 000例的中转原因及主要并发症[J]. 中华肝胆外科杂志, 2006, 12(1): 17-20.

［5］ 朱斌, 张展志, 张能维, 等. 急性胆囊炎“延期”腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症预防 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2011, 17(10): 820-822.

［6］ 刘玉林, 吴文庆, 葛建明. 腹腔镜胆囊切除术中出血的临床处理 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2010, 22(6): 514-515.

（本文编辑：鲁翠涛）

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.019

［收稿日期］2016-03-03

［第一作者简介］吴品飞（1974-），男，江苏常熟人，副主任医师。

［通讯作者简介］孙勇伟，主任医师，博士，E-mail：syw0616@126.com。有开腹手术史的患者在术前应当多方面评估腹腔手术后的腹腔粘连情况，充分考虑患者的具体情况慎重选择腹腔镜手术。高龄（≥60岁）患者一般而言其病程较长且反复多次发作，胆囊及胆囊三角区容易形成致密粘连。对于致密粘连，腹腔镜下解剖难度较大，强行腹腔镜下手术极易造成损伤，这也就完全可以解释高龄（≥60岁）成为LC中转开腹的危险因素。对于急性胆囊炎患者虽然现在也常规进行腹腔镜手术，但急性胆囊炎患者的胆囊肿胀比较严重，组织的脆性增强，容易发生出血，同时胆囊三角区组织肿胀解剖困难也成为中转开腹的危险因素。