郭守娟，胡应亮，师炎敏，丁照黎，韩全乡，李国文

(1.郑州大学附属郑州中心医院，河南，郑州 450007；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

50例孤立性浆细胞瘤临床分析

郭守娟1，胡应亮1，师炎敏1，丁照黎1，韩全乡1，李国文2

(1.郑州大学附属郑州中心医院，河南，郑州 450007；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

[摘要]目的对孤立性浆细胞瘤(SP)的特点和预后因素进行回顾性分析，以帮助临床诊断、治疗及对预后的判断。方法入组50例SP患者，并对其进行随访，应用Kaplan-Meier法对其临床特点、治疗及预后因素进行回顾性分析。结果髓外浆细胞瘤(EMP)组与骨孤立性浆细胞瘤(SPB)组、放疗组与未放疗组、年龄﹤60岁与年龄≥60岁组的log rank检验结果提示，生存曲线差异均无统计学意义(P均>0.05)。50例SP患者与168例多发性骨髓瘤(MM)患者的生存曲线差异有统计学意义(P<0.05)。结论SP患者中，EMP与SPB的生存状况无明显差异，SP好发于中老年人，预后较好，部分可转化为MM。

[关键词]孤立性浆细胞瘤；多发性骨髓瘤；髓外浆细胞瘤；骨孤立性浆细胞瘤；治疗；预后

孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma, SP)发病率较低，占浆细胞瘤的2%～10%[1]。SP涉及肿瘤单克隆浆细胞的局限堆积，体现了一个独特的骨和骨外生长模式。髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma, EMP)和骨孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma of bone, SPB)是反映SP病变位置的2个临床亚型，两者都有可能转化为多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)，然而他们的临床病程和预后有很大的差别。

由于发病率、自然发展过程和进展模式，大多数研究涉及的患者数量较少，因此对SP预后影响因素得出可靠的结论能力有限。本研究对50例SP患者和168例MM患者的临床资料进行整理，对其可能影响预后的相关因素进行回顾性分析，这些信息可能为临床诊断和治疗策略的选择提供参考和借鉴作用。

1资料与方法

1.2诊断标准按美国NCCN的SP诊断标准:1)活检证实孤立性骨或软组织有克隆性浆细胞增殖的证据；2)正常骨髓没有克隆浆细胞的证据，浆细胞比例<5%；3)全身X射线、MRI、SPECT及PET-CT等影像学检查无远处骨受累及多发病灶，可伴有病灶区邻近骨受侵；4)无终末器官受损害，如高钙血症、肾功能不全、贫血或骨质损害;5)不出现或仅表现为低水平的血清及尿单克隆蛋白，并保持免疫球蛋白水平大致正常[2]。排除MM及其他疾病。

1.3疗效评价及随访依据实体肿瘤RECIST 1.1疗效评价标准[3]评价近期疗效 ，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。治疗结束后，1个月后第1次复查，以后开始2 a每3个月复查1次血常规、肝功能、肾功能及CT或B超；以后3 a每6个月复查1次。

1.4治疗方法50例SP患者中，其中单纯手术治疗11例(22.0%)，手术+放疗10例(20.0%)，手术+放疗+化疗13例(26.0%)，手术+化疗10例(20.0%)，放疗+化疗2例(4.0%)，单纯化疗2例(4.0%)，对症支持治疗2例(4.0%)。

1.5统计学处理采用SPSS 17.0进行数据分析，生存率用Kaplan-Meier法计算，显著性检验采用log rank法，检验水准α=0.05。

2结果

2.1随访情况截至2014年10月31日，50例SP患者中7例失访，随访率86.0%，随访时间0～108个月，平均随访时间(16±3)月，中位随访时间12个月。

2.2近期疗效50例SP患者中，26例CR(52.0%)，5例PR(10.0%)，4例SD(8.0%)，1例PD(2.0%)，其中1例进展为MM(2.0%)，6例死亡(12.0%)，7例失访(14.0%)。

2.3生存分析EMP组与SPB组的Kaplan-Meier生存率估计结果提示，2组中位生存期无法计算，建议继续随访。log rank检验提示，2条生存曲线差异无统计学意义，EMP和SPB生存率差异无统计学意义(χ2=0.012，P=0.914)。放疗组与未放疗组的Kaplan-Meier生存率估计结果提示，2组中位生存期无法计算，建议继续随访。log rank检验提示，2条生存曲线差异无统计学意义，放疗组与未放疗组生存率差异无统计学意义(χ2=0.801，P=0.371)。年龄﹤60岁与年龄≥60岁组的Kaplan-Meier生存率估计结果提示，2组中位生存期无法计算，建议继续随访。log rank检验提示，2条生存曲线差异无统计学意义，年龄﹤60岁与年龄≥60岁组生存率差异无统计学意义(χ2=0.283，P=0.595)。50例SP患者的中位生存时间无法计算，建议继续随访，1 a、2 a生存率分别为84.7%和74.6%，168例MM患者中位存活时间27个月，1 a、2 a、3 a和4 a生存率分别为79.6%、57.8%、39.3%和18.8%。log rank检验提示，2条生存曲线差异有统计学意义，SP患者生存率高于MM患者(χ2=4.290，P=0.038)。见图1～4。

图1　EMP组和SPB组患者的生存曲线比较

图2　放疗组和未放疗组患者的生存曲线比较

图3　年龄﹤60岁组和年龄≥60岁组的患者的生存曲线比较

图4　50例SP患者和168例MM患者的生存曲线比较

3讨论

SP是浆细胞瘤一个独立的亚型，包括EMP和SPB。以前报道SP占浆细胞瘤的比例为2%～10%[1]，SP占总浆细胞瘤的比例在我国当前研究中正在升高。有些患者临床表现只是贫血或血小板减少，倾向就诊于综合性医院。EMP患者主要表现为局部包块和相关症状，是非特异性的，取决于肿瘤的部位和有无扩散。SPB的早期症状并不典型，最常见的症状是疼痛。如果由于硬膜外脊髓压迫和脊柱不稳定，则脊柱畸形、运动障碍、感觉障碍、肠道和膀胱功能障碍也会发生；SPB大多发生于中轴骨，总是与骨痛、病理骨折或神经受累有关，少数SPB患者有多发性脱髓鞘性神经病的症状和体征。SPB约占浆细胞瘤的3%～10%，以单一骨破坏为其临床特点，好发部位是脊柱、骨盆、股骨、肱骨和肋骨，颅骨受侵罕见[4]。然而EMP约占浆细胞瘤的3%，90%发生在头颈部，最常发生于上呼吸道，包括鼻腔和鼻咽，EMP发生的其他部位包括胃肠道、皮肤、肺、乳腺、眼眶、腹膜后和睾丸[1]。

SP对放疗敏感，Katodritou等[5]报道放疗是SP的最佳选择，可以提高反应率和生存率，辅助化疗增加毒副反应并不改善预后。SP的预后有很大的不同，有些患者通过手术或局部放疗治愈，而部分患者则数年后进展为MM，在SP治疗中初始检测出进展为MM是相当重要的[6]。放疗的剂量、病变大小(直径≥5 cm)、中老年人(年龄≥55岁) 、血清免疫球蛋白水平、血清β2微球蛋白水平、尿本周蛋白水平、血清游离轻链的比例、脊椎病和SPB相关的神经系统问题等都是SPB进展为MM的危险因素[7]。Guo等[8]报道bcl-2高表达是SP患者一个重要的不良预后指标。尽管SP患者可能没有进展为MM的风险，我们仍建议临床医生保持警惕，SP有从初始诊断迅速进展为MM的潜在可能。Finsinger等[9]报道SPB患者比EMP患者有较差的预后。有研究[10]表明SPB患者也有很大的异质性，其中大约50%在2～5 a内进展为MM，另外50%无疾病生存10～15 a甚至更长的时间，因此识别这些患者非常重要，可以将预后进展为MM的患者采取不同的治疗方式；骨髓流式细胞术和免疫组化就可以提供鉴别的方法。MRI和PET-CT对SPB初始诊断的临床分期是有益的[11]。EMP对放疗高度敏感，头颈部单纯放疗效果好，当发生在其他部位如胃、小肠，手术治疗效果好，并非不如放疗[12-13]。

Li等[14]报道了38例SP患者，其中16例SPB患者和22例EMP患者，15例患者中行单纯放疗，11例行单纯手术治疗，12例行手术+放疗。中位随访55个月，5 a局部无进展生存期、无骨髓瘤进展生存期、无病进展生存期和总生存期分别是87.0%，80.9%，69.8% 和87.4%。单变量分析结果显示，相比于单纯手术治疗，单纯放疗有更高的5 a局部无进展生存期(100.0%vs69.3%，P=0.016)、无骨髓瘤进展生存期(100.0%vs51.4%，P=0.006)、无病进展生存期(100.0%vs33.7%，P=0.004)和总生存期(100.0%vs70.0%，P=0.041)，进而认为对于SP患者，放疗是比手术更加有效的方法。Skóra等[15]报道17例头颈部EMP患者应用放疗的情况，放疗剂量45～70 Gy(中位剂量56 Gy)，4例PR患者放疗后应用以马法兰为基础药物的辅助化疗，中位随访期8.6 a，估计10 a总生存率、无病生存率和无进展为MM生存率分别为68.4%、49.3%和55.0%，10 a局部控制率90.9%，显示了局部放疗的有效性。Suh等[16]报道SPB较EMP更易进展为MM，在SPB患者中放疗剂量≥40 Gy显示了更好的局部控制率。

总之，SP的临床特点、诊断、治疗及其预后因素有其自身的特点，随着对SP的认识不断深入，诊断检测仪器的进步，对SP随访观察的不断增多，将来SP的诊断和治疗方法不断改善，个体化治疗达到分子基因水平，SP的无进展生存期、无骨髓瘤进展生存率和总生存期提高更为明显。SP进展为MM仍是影响SP患者生存的主要问题，要早期鉴别，采取积极治疗方案。

参考文献：

[1]Guo SQ, Zhang L, Wang YF, et al.Prognostic factors associated with solitary plasmacytoma[J].Onco Targets Ther,2013,6:1659-1666.

[2]Rajkumar SV.Multiple myeloma: 2013 update on diagnosis, risk-stratification, and management[J].Am J Hematol, 2013, 88(3): 226-235.

[3]Litiere S, de Vries EG, Seymour L, et al.The components of progression as explanatory variables for overall survival in the Response Evaluation Criteria in Solid Tumours 1.1 database[J].Eur J Cancer, 2014, 50(10): 1847-1853.

[4]郭守娟, 李国文, 李红飞.12例骨孤立性浆细胞瘤临床分析[J].肿瘤基础与临床, 2015, 28(1): 41-43.

[5]Katodritou E, Terpos E, Symeonidis AS, et al.Clinical features, outcome, and prognostic factors for survival and evolution to multiple myeloma of solitary plasmacytomas: a report of the Greek myeloma study group in 97 patients [J].Am J Hematol, 2014,89(8): 803-808.

[6]Yang JS, Cho YJ, Kang SH, et al.Rapid Progression of Solitary Plasmacytoma to Multiple Myeloma in Lumbar Vertebra[J].J Korean Neurosurg Soc, 2013, 54(5): 426-430.

[7]Reed V, Shah J, Medeiros LJ, et al.Solitary plasmacytomas: out-come and prognostic factors after definitive radiation therapy[J]．Cancer，2011，117(19):4468-4474．

[8]Guo S，Zhi Y，Yang H, et al.Bcl-2 expression is associated with poor prognosis of solitary plasmacytoma of bone[J].Ann Hematol, 2014, 93(3): 471-477.

[9]Finsinger P, Grammatico S, Chisini M, et al.Clinical features and prognostic factors in solitary plasmacytoma[J].Br J Haematol, 2016, 172(4): 554-560.

[10]Dimopoulos MA, Terpos E.Solitary bone plasmacytomas need to flow[J].Blood, 2014, 124(8): 1209-1210.

[11]Warsame R, Gertz MA, Lacy MQ, et al.Trends and Outcomes of Modern Staging of Solitary Plasmacytoma of Bone[J].Am J Hematol, 2012, 87(7): 647-651.

[12]Park CH, Lee SM, Kim TO, et al.Treatment of solitary extramedullary plasmacytoma of the stomach with endoscopic submucosal dissection[J].Gut Liver, 2009, 3(4): 334-337.

[13]Eck DL, Dortch JD, Bowers SP.Extramedullary Plasmacytoma of the Small Intestine[J].Am Surg, 2015, 81(3): E104-E105.

[14]Li QW, Niu SQ, Wang HY, et al.Radiotherapy Alone is Associated with Improved Outcomes Over Surgery in the Management of Solitary Plasmacytoma[J].Asian Pac J Cancer Prev, 2015, 16(9): 3741-3745.

[15]Skóra T, Pude?ek K, Nowak-Sadzikowska J, et al.Effect of definitive radiotherapy on the long-term outcome in patients with solitary extramedullary plasmacytoma[J].Hematol Oncol, 2015 Oct 9.doi: 10.1002/hon.2261.[Epub ahead of print]

[16]Suh YG, Suh CO, Kim JS, et al.Radiotherapy for solitary plasmacytoma of bone and soft tissue: outcomes and prognostic factors[J].Ann Hematol, 2012, 91(11): 1785-1793.

Clinical Analysis of 50 Patients with Solitary Plasmacytoma

Guo Shoujuan1, Hu Yingliang1, Shi Yanmin1, Ding Zhaoli1, Han Quanxiang1, Li Guowen2

(1.ZhengzhouCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Zhengzhou450007,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the characteristic and prognostic factors of solitary plasmacytoma (SP), and to help the clinical diagnosis, treatment and prognosis judgment of SP.MethodsFifty patients with SP were collected, Kaplan-Meier method was applied to retrospectively analyze the clinical characteristics, treatment and prognostic factors.ResultsFor the extramedullary plasmacytoma (EMP) group and the solitary plasmacytoma of bone (SPB) group, the radiotherapy group and the no radiotherapy group, the age<60 years group and the age ≥60 years group, there wasn’t significant difference between the two survival curve of the three groups(P>0.05).For the 50 patients with SP and the 168 patients with multiple myeloma (MM) group, there was significant difference between the two survival curve (P<0.05).ConclusionThere is no difference in the survival rate of EMP group and SPB group; middle and old people are more likely to develop SP; the prognosis is good, but some of them can progress to MM.

[Key words]solitary plasmacytoma; multiple myeloma; extramedullary plasmacytoma; solitary plasmacytoma of bone; treatment; prognosis

作者简介：郭守娟(1984-)，女，硕士，主治医师，主要从事肿瘤放疗、综合治疗和个体化治疗的临床研究。E-mail: gsjuan2012@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.03.016

[中图分类号]R733.3

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2016)03-0236-04

(收稿日期：2015-12-30)