李　荣　赵幸娟　侯巧红

河南大学附属郑州第一人民医院神经内科　郑州　450002

活血化瘀治疗在缺血性脑卒中急性期的作用

李荣赵幸娟侯巧红

河南大学附属郑州第一人民医院神经内科郑州450002

【摘要】目的探讨中药疗法在脑卒中急性期的作用。方法收集2009-01—2012-12在我院住院治疗的急性脑梗死患者的临床资料，将符合入选标准的388例患者按系统随机分为治疗组(194例)和对照组(194例)，治疗组按照急性卒中治疗指南给予常规治疗加活血化淤治疗，对照组按指南常规治疗，观察2周。分别对2组治疗前、后神经功能缺损评分及日常生活能力评分进行比较。结果治疗前2组神经功能缺损评分及日常生活能力评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组差异有统计学意义(P<0.01)。结论活血化淤能有效提高脑卒中急性期疗效。

【关键词】脑卒中；急性期；活血化瘀；疗效

脑卒中是威胁人民健康的重要因素，它以发病率高、病死率高、复发率高、病残率高被称为四高疾病，每年在脑卒中上的直接损失达100亿，间接损失达到200亿[1]。如何从根本上防范脑卒中降低其危害，使患者最大程度恢复功能回归社会必须引起各级医院和卫生行政部门高度重视。本文对急性缺血性卒中早期运用活血化瘀中药的治疗效果进行分析，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2009-01—2012-12在我院住院治疗的缺血性脑卒中病人共388例，其中男201例，女187例，年龄38～72岁，平均(56.1±2.4)岁，所有患者均为第一次发病，依照随机数字表确定初始病例分组，然后按入院顺序以1：1比例分别纳入治疗组194例和对照组194例，治疗组脱落18例，实际收集病例176例，对照组脱落10例，实际观察病例184例。2组患者的性别、发病年龄均在38～72岁及发病至就诊时间、血压、血糖、心脏状况、血液成分(包括胆固醇、甘油三脂、低、高密度脂蛋白和同型半胱氨酸)、个人脑卒中史等资料分别进行t检验，2组均衡分布具有可比性。

1.2观察指标治疗过程2周，对所有患者采用神经功能缺损评分(NIHSS)及日常生活能力评定量表(Barthel指数)来评价病变程度与治疗效果，记录治疗前、后2组神经功能缺损评分(NIHSS)及日常生活能力评定量表(Barthel指数)均数。

1.3诊断标准符合1995年第4届脑血管病学术会议脑卒中诊断标准[2]及中医中风病诊断标准[3]。中医证候符合本虚标实之证，在本为阴阳偏胜，气机逆乱；在标为风火相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面赤身热，烦躁不安，呼吸气粗或痰多而黏，腹胀、便秘、舌质红、苔黄腻，脉弦滑或弦数。

采用美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)[5]标准分别进行神经功能评分和Barthel指数进行日常生活活动能力评分。

1.4纳入标准神经功能缺损评分4～22分，发病时间2 d内，且电解质、肝肾功能及心电图检查无明显异常，签署知情同意书。

1.5排除标准重症脑卒中、瘤卒中、脑干梗死危及生命需要开颅减压者、脑血管畸形、脑淀粉样血管病、生命体征严重紊乱并伴有严重并发症者、妊娠及既往因各种原因导致肢体残损者。

2方法

2.1治疗方法2组均按照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的缺血性脑卒中规范治疗指南执行，治疗组在脑卒中急性期即给予活血化瘀治疗，具体疗法为：入院即给予灯盏生脉胶囊云南生物谷药业股份有限公司，专利号，ZL02153705.X，主要成分灯盏细辛、人参、五味子、麦冬口服，3次/d，一次2粒，同时给予脑栓康复胶囊，吉林省长源药业有限公司生产，国药准字Z20025020，成分为三七、葛根、赤芍、红花、血竭、川芎、地龙、水蛭等，口服每次4粒，3次/d，治疗2周，分别在1周、2周时检测血凝四项，肝肾功能等。对照组不给活血化瘀治疗，本研究方案通过了河南大学附属郑州第一人民医院伦理委员会审查。

2.2观察指标

2.2.1一般指标：记录所有患者的性别、发病年龄、发病至就诊时间、血压、血糖、心脏情况、血液成分(包括胆固醇、甘油三脂、低、高密度脂蛋白和同型半胱氨酸)、个人脑卒中史。

2.2.2疗效性指标：在治疗前及治疗后第7天，第14天进行神经功能缺损评分和日常生活能力评定量表(Barthel指数)。

2.3疗效判定标准参照中药新药临床研究指导原则分将疗效分为[4]：(1)基本痊愈：功能缺损评分减少90%～100%，病残程度0级；(2)明显进步：功能缺损评分减少46%～89%，病残程度1～3级；(3)进步：功能缺损评分减少18%～45%；(4)无变化：功能缺损评分减少或增加在18%以内；(5)恶化：功能缺损评分增加在18%以上。

2.4安全性指标在治疗第7天、第14天进行血常规、肝肾功能、血凝四项及心电图检查并观察药物不良反应。

2.5统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者治疗前后神经功能缺损评分(NIHSS)比较见表1。表1示2组患者治疗前神经功能缺损量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗7 d、14 d时2组比较差异有统计学意义(*P<0.05，#P<0.01)。提示活血化瘀治疗对患者神经功能恢复有一定的改善作用。

2.22组患者治疗前后日常生活活动能力评定量表(Barthel指数)比较见表1。表1示，治疗前2组患者日常生活活动能力量表评分无差异(P>0.05)，7 d、14 d时治疗组均较对照组高，比较差异有统计学意义(*P<0.05)。提示活血化瘀治疗对患者日常生活活动能力有一定的改善作用。

2.32组疗效比较见表2。表2显示，治疗组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组患者治疗前后NIHSS、Barthel比较

注：*P<0.05；**P<0.01

表2　2组疗效果比较　[n(%)]

注：2组“恶化”均为0例，比较时疗效与无变化组合并

2.4安全性评价2组患者用药期间均未见明显不良反应，血常规、肝肾功能、血凝四项、心电图检查均未见明显异常改变。提示活血化瘀治疗药物与脑卒中急性期抗小板治疗等合用具有良好安全性。

3讨论

脑卒中治疗包括：溶栓、抗血小板聚集、抗凝、扩容、抗自由基、脑保护、脱水降颅压、活血化瘀治疗、针灸康复、防止合并症、原发病治疗等，尽管方法很多仍然不能取得较好效果，我国脑卒中病死率和病残率依然居高不下。中国缺血性脑卒中治疗指南指出：急性缺血期静脉溶栓(rtPA)、卒中单元、抗血小板聚集被列为Ⅰ级推荐A级证据，其次抗凝，扩张血管、保护脑功能等被列为Ⅱ级推荐B级证据，却把中药治疗列为Ⅲ级推荐C级证据[5]，似乎意味着中药治疗没有可靠效果。

中医理论认为活血化瘀治疗在缺血性卒中急性期有很重要作用，中医学说把脑卒中描述为一种突然昏迷，半身不遂，语言謇涩或失语，口舌歪斜，偏身麻木为主要表现，并具有起病急，变化快，如风邪善行数变特点的疾病。从辩证角度讲卒中分为风痰阻络，痰热腑实，气虚失运，阴虚风动，湿浊阻络，脾肾两虚，痰蒙清窍，痰热内闭，元气败脱等九种，治疗原则为活血通络，祛瘀通腑，熄风化痰，健脾化湿，温阳补肾，醒神开窍，滋阴清热，益气固脱。脑卒中时脉络发生三个病理变化：一血气中断使得脑之气络失去血气供应；二津血互换障碍，潴留于脑组织中的水湿之邪演变为水肿，导致颅压升高；三代谢中断缺血区毒性代谢产物蓄积于局部形成对脑细胞损害，造成脑功能异常[6]。活血化瘀类中药有很多种，包括葛根、三七、红花、川芎、地龙、赤芍、灯盏细辛等几十味中药，微血管内的血流缓慢和瘀滞；血细胞凝聚，周围血管出血或溶血，血管闭塞等经各种活血化瘀药物的治疗，均可得到改善和纠正，另外研究证明活血化瘀药还可以降低血脂抗凝、消解血栓形成，并能促进已成血栓的溶解，防止动脉粥样硬化。红花可以提高GSH-Px的活性，增加机体抗氧化作用，三七的主要成分三七皂甙RgI可以上调模型大鼠抗氧化酶GR，而改善学习能力，对抗神经系统的凋亡衰老[7]。赤芍的主要成分赤芍总苷可降低血小板聚集率、红细胞聚集能力，增强红细胞变形能力，延长凝血酶原及凝血酶时间，可以降低全血黏度、中切、低切血浆黏度，减少血栓的生成[8]，川芎能延长体外ADP诱导的血小板聚集时间，对已聚集的血小板有解聚作用。

灯盏生脉胶囊配方：灯盏细辛、人参、麦冬、五味子，主要作用是：散寒解表，祛风除湿，活血化瘀，消积止痛，人参补元气，复脉固脱，麦冬养阴生津，润肺清心，五味子收敛固涩，益气生津；脑栓康复胶囊主要配方有三七、葛根、赤芍、红花、血竭、川芎、地龙、水蛭等，两种药物共同使用在卒中各个方面起到重要作用，对缺血脑组织起到活血、通络、提供营养、减轻损害、促进恢复作用，本研究表明缺血性卒中患者临床使用灯盏生脉胶囊和脑栓康复胶囊取得较好治疗效果。

西医理论认为：缺血性卒中是在多因素作用下血管内皮发生损害，逐渐出现斑块、脱落、堵塞，造成该血管供血区依次出现血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化；脑组织苍白和轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞、及内皮细胞呈缺血改变；大量神经细胞消失，炎症细胞侵润，脑组织明显水肿；最后病变区软化并逐渐坏死，组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，形成中风囊，瘢痕。整个过程的根本是血流中断，当血流中断后细胞病变的物质基础是由于能量代谢障碍、酸中毒、兴奋性氨基酸毒性、钙离子超载、自由基、脑水肿、一氧化氮中毒、各种基因表达改变、细胞因子失衡等因素造成细胞死亡。两个理论根本都是血管堵塞、营养缺乏、细胞坏死，络病治疗的基础是通络活脉，祛除导致络脉病变的各种因素以利于脉络通畅。

总之，脑卒中急性期使用活血化瘀舒络通脉的治疗组明显优于对照组，同样说明该治疗在脑卒中急性期有积极作用，但是缺乏可靠的大型临床试验研究，我们呼吁正规研究，以奠定中医在脑卒中治疗的地位。

4参考文献

[1]李焰生.全面系统防治脑卒减少其危害[J].上海医学，2010，33(9)：793-794.

[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断[J].中华神经科杂志，1996，29(4)：379-380.

[3]国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1994，17(30)：64-68.

[4]北京神经病学学术沙龙.BNC脑血管病临床指南[M].北京：人民卫生出版社，2002.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M]：北京中国医药科技出版社，2002：99-104.

[6]赵步长主编.脑心同治[M].北京：人民卫生出版社，2006：9.

[7]樊星花，杨秀芬.活血化瘀药物及其有效成分对生物转化酶的影响[J].时珍国医国药，2012，23(6)：1 355-1 357.

[8]王琳琳，丁安伟.赤芍总苷对大鼠血瘀证模型的影响[J].南京中医药大学学报，2011，27(6)：55.

(收稿2015-05-01)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)09-0115-03