卢振如　吕　亮(通迅作者)　黄显龙

重庆市人民医院放射科　重庆　400014

70例颅内出血MRI影像回顾性分析

卢振如吕亮(通迅作者)黄显龙

重庆市人民医院放射科重庆400014

【摘要】目的探讨MRI检查对颅内出血诊断的应用价值。方法回顾分析2013-11—2015-12我院70例颅内出血患者MRI影像。结果70例颅内出血患者中超急性期0例，急性期5例，亚急性早期13例，亚急性中期8例，亚急性晚期14例，慢性期30例；脑血管意外形成颅内出血25例，外伤致颅内出血12例，脑血管畸形致颅内出血6例，脑肿瘤卒中致颅内出血7例；慢性期颅内出血(病灶已囊变)中14例行DTI检查发现皮质脊髓束损伤变性。结论MR检查对颅内出血病灶演变进程的评价具有高敏感性和特异性，为颅内出血的临床分期提供可靠证据；MR常规平扫联合DWI、SWI及增强检查有利于进一步分析颅内出血灶的成因；DTI检查有助于了解颅内出血致皮质脊髓束变形损伤情况并评估患者预后运动功能。

【关键词】颅内出血；MRI；回顾分析

颅内出血为中枢神经系统常见病，多数由急诊CT首先发现，但CT对于分期、病因分析、继发改变、预后判断等难以提供可靠依据。随着MR检查的普及，MR常规序列、增强检查、DWI、SWI、DTI等功能成像的应用，能弥补CT影像单一的不足，为颅内出血的临床治疗和预后评估提供有力详实的影像学证据。

1资料与方法

1.1临床资料收集我院2013-11—2015-12 70例经病理或临床证实颅内出血患者，所有病例在发病6 h～50 d同时行CT、MR检查或单独行MR检查，均为脑内出血灶，颅内脑外出血未纳入本次研究范围；男45例，女25例，年龄38～89岁，平均68.8岁。

1.2检查方法应用西门子3T超导磁共振仪，对患者行T1WI、T2WI、T2-FLAIR、CE-MR、DWI、SWI检查，参数为：GRE T1WI轴位，FSE T2WI轴位，T2-FLAIR轴位，SE T1WI矢状位，层厚5.0 mm，层间隔1.2 mm；CE-MR：T1FLAIR轴位，T1FLAIR矢状位，T1FLAIR冠状位，层厚5.0 mm，层间隔1.2 mm；SWI采用完全流动补偿，三维梯度回波序列，TR=49.0 ms，TE=40.0 ms，FA=15，FOV=230 mm，矩阵256×256，层厚2.0 mm，层间隔0.4 mm。DWI；DTI；获得图像后进行后处理获得相关数据。

1.3观察指标所有影像资料均由科室2名及以上高年资医师进行双盲阅片后，并根据随访结果及手术病理结果详细评价颅内出血的部位、分期、病因、继发改变。

2结果

2.1颅内出血分期及信号改变本组70例颅内出血中，超急性期0例；急性期5例，T2WI呈边缘环状低信号，中心为高信号，T1WI为稍低或等信号，DWI无弥散受限，SWI幅度图出血灶边缘呈低信号，相位校正图呈低信为主高低混杂信号。亚急性期早期13例，T2WI呈边缘环状低信号，中心为等/稍高信号，T1WI边缘环状高信号，中心稍低或等信号，DWI无弥散受限，SWI幅度图出血灶边缘呈低信号，相位校正图呈低信为主高低混杂信号。亚急性期中期8例，T2WI呈边缘环状高信号，中心为等/稍高信号，T1WI边缘环状高信号，中心稍低或等信号，DWI弥散受限，SWI幅度图出血灶边缘呈低信号，相位校正图呈低信为主高低混杂信号。亚急性期晚期14例，T2WI呈外周低信号环，中间环状高信号，中心少许为等/稍高信号，T1WI外周等或略高信号，中间环状高信号，中心少许稍低或等信号，DWI弥散受限，SWI幅度图出血灶边缘呈低信号，相位校正图呈低信为主高低混杂信号。慢性期30例，出血灶中心呈T1WI低信号、T2WI高信号的液性信号，边缘见T1WI稍高信号、T2WI低信号环，DWI无弥散受限，SWI幅度图出血灶边缘呈低信号，相位校正图呈低信为主高低混杂信号；慢性期颅内出血其中14例出血病灶位于基底节区或侧脑室旁，DTI显示出血灶至大脑脚区皮质脊髓束增粗，信号增高。

2.2颅内出血部位及病因本组70例颅内出血，脑血管意外形成颅内出血45例(图1)，增强26例无明显强化，19例轻度边缘强化；18例位于基底节区、16例位于侧脑室旁，5例位于丘脑区，3例位于枕叶，2例位于额叶，1例位于颞叶。外伤致颅内出血12例(图2)，9例无明显强化，3例边缘轻度斑条状强化；6例位于额叶、3例位于枕叶，2例位于颞叶，1例位于小脑半球；12例出血灶周围及对侧均可发现不同程度脑内血肿、小出血灶、硬膜下出血灶，3例于对冲部位可观察到颅骨骨折。脑血管畸形致颅内出血6例(图3)，3例位于颞叶、2例位于丘脑区，1例位于基底节区，6例均于出血灶内或出血灶旁见迂曲增粗血管团。脑肿瘤卒中形成颅内出血7例(图4)，4例位于额叶、1例位于颞叶、1例位于枕叶、1例位于顶叶，除2例出血灶量大掩盖了肿瘤实性成份而未见明显强化外，其余5例出血灶之外实性成份见明显斑片状强化，脑肿瘤卒中患者SWI序列3例可见增粗供血血管。

2.3颅内出血继发改变本组慢性期颅内出血30例，14例位于基底节区或侧脑室旁，病灶侧皮质脊髓束增粗，呈T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，T2FLAIR高信号，DTI白质纤维束示踪图显示，出血灶处皮质脊髓束受压，移位，部分破坏缺失，分别测量患侧及对侧半卵圆中心、基底节区、大脑脚区FA值，8例出血灶患侧FA值均较对侧减低，6例无明显减低(如图2)。

3讨论

3.1颅内出血分期颅内出血的分期各家各执一词，本组病例按超急性期(数分钟至数十分钟)，急性期(2 d以内)，亚急性早期(3～5 d)，亚急性中期(6～10 d)，亚急性晚期(10 d～3周)，慢性期(3周乃至数月以后)这一标准[1]进行分期，因这种分期方法能详细反应出血灶的病理演变过程及相应MR信号特点[2]。本组70例病例超急期为0，也与此期持续时间短相符合，亚急性期35例，可见MR检出颅内出血病例中，亚急性期占绝大部分；虽然覃鹏飞等[3]认为高场强MR T2*WI序列诊断超急性期和急性期血肿的敏感率为100%，丑凯平报导[4]认为MR检查在急性期颅内出血诊断中的临床价值不亚于CT检查，但对于超急性期、急性期颅内出血，多排螺旋CT以其快捷方便、对患者配合要求不高等优势仍是临床工作中的首选；而MR的优势不在于怎样优化序列组合去诊断超急性期、急性期颅内出血，而在于能进行平扫+增强+功能成像为进一步分析颅内出血病因及并发症提供更多的影像学资料。

3.2颅内出血部位及病因常见颅内出血的病因有外伤性、脑血管意外、脑血管畸形、脑肿瘤卒中等，根据病灶有无实性成份、实性成份信号特点、强化及弥散表现，结合临床病史区分肿瘤性或非肿瘤性颅内出血是常规方法，而根据出血灶周围水肿形态及占位效应等间接征象难以区分肿瘤性或非肿瘤性颅内出血，本组多个脑血管意外、外伤性颅内出血病例于出血灶的亚急性期周围均出现与肿瘤性颅内出血类似的指套样水肿且两者均具有明显占位效应。如果脑肿瘤卒中病例由于出血量大掩盖了肿瘤内实性成份，难以用上述常规方法鉴别，则可以通过SWI寻找病灶周围是否有迂曲增粗肿瘤供血血管来加以鉴别，本组3例脑肿瘤灶周围均出现迂曲增粗血管，这一观察与尚卫华等[4]报导通过SWI序列观察脑肿瘤的供血血管相符合，但本组6例脑血管畸形病例于病灶内及其周围亦可见类似血管出现，需综合评价，逐一甄别。

3.3颅内出血导致皮质脊髓束的改变皮质脊髓束是椎体束最大的下行白质纤维束，其对脑卒中患者运动功能恢复至关重要。通过DTI扩散张量纤维示踪成像(MTT)可观察皮质脊髓束受压、偏移，受损、破坏情况。DTI各向异性分数(FA)值代表了脑白质纤维束结构(如轴突、髓磷脂、微管等)的方向性，FA值越高，方向性越好，传导性越佳；相反，FA值下降，纤维完整性破坏，且FA值与纤维束的Wallerian变性有关[6-7]。

本组70例颅内出血，有14例为位于皮质脊髓束走行区的基底节区、侧脑室旁慢性颅内出血引起了皮质脊髓束的变性、损伤、破坏。急性期、亚急性期颅内出血均未见并发皮质脊髓束异常改变，这与Kim[6]等研究认为脑卒中发作9 d即出现皮质脊髓束的Wallerian变性有所不同，笔者认为皮质脊髓束改变出现时间与血肿的部分、大小、持续时间、治疗方式、功能训练有关。上述14例慢性期颅内出血导致皮质脊髓束变性损伤破坏，DTI测量血肿侧半卵圆中心、基底节区、大脑脚区FA(各向异性分数)值与健侧对比，8例FA值均明显下降，徐青青[8]等人研究认为脑出血后大脑脚区、内囊后肢的健患侧FA值比可用于评诂脑出血后神经运动功能的预后，经出院后9月随访证实上述8例患者单侧肢体运动功能差。6例皮质脊髓束变性者测量FA值无明显下降，其原因可能与患者颅内出血后功能训练有关，有实验表明通过功能训练促进皮质脊髓束发挥自身可塑性潜能，使代偿性生长的轴突有能力延伸入失神经支配区与目标神经元连接从而重建神经环路。

综上所述，对于超急性期、急性期颅内出血，首选CT检查更符合临床实际，待患者病情稳定进一步MRI检查，MRI既能根据血肿信号特点准确分期，又能为分析颅内出血的病因、是否并发皮质脊髓束损伤等提供详细可靠的影像学资料，为临床判断患者预后提供证据。

4参考文献

[1]王普清，张责斌，刘焦枝，等.DWI在超急性期脑出血诊断中的临床应用研究[J].脑与神经疾病杂志，2008，16(3)：168-170.

[2]Litt A，Maltin EP.Cerebrovascular abnormalities.In：Stark DD.Brandley WG.EDS.Magnetic resonanace imaging[M].3rd ed.St. Louis： Mosby，1999：137.

[3]覃鹏习，洪翔，李明，等.高场强MR和CT在急性脑出血中诊断价值比较[J].河北医学，2011，17(7)：949-950.

[4]丑凯平.MRI检查在急性期脑出血诊断中的临床价值[J].中国医药科学，2014，4(14)：108-109.

[5]尚卫华，张辉，王效春，等.磁敏感加权成像对脑肿瘤卒和单纯性脑出血的鉴别诊断[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(9)：1 096-1 097.

[6]Kim DG，Ahn YH，Byun WM，et al.Degeneration speed of corticospinal tract in patient with cerebral infarct[J].Neuro Rehabilitation，2007，22(4)：273.

[7]Jang SH，Byun WM， Han BS，et al.Recovery of a partially damaged corticospinal tract in a patient with intracerebral hemorrhage： a diffusion tensor image study[J]. Restor Neurol Neurosci，2006，24(1)：25.

[8]俆青青，孙军，郭辰，等.扩散张量成像对基底节区脑出血致皮质脊髓束损伤评估[J].临床放射学杂志，2014，33(3)：320-324.

(收稿2015-07-11修后2016-02-11)

图1左侧枕叶脑血管意外伴亚急性晚期脑血肿

图2右侧颞叶脑外伤伴亚急性晚期脑血肿

图3右侧丘脑区脑血管畸形伴亚急性早期脑出血

图4肺小细胞癌左侧颞叶转移瘤并卒中

【中图分类号】R816.1

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)09-0062-03