王小永　于　翔

陕西宝鸡市中心医院神经内科二科　宝鸡　721008

重度颈动脉狭窄颅内侧支循环代偿状态与脑卒中的相关性研究

王小永于翔

陕西宝鸡市中心医院神经内科二科宝鸡721008

【摘要】目的分析重度颈动脉狭窄颅内侧支循环代偿状态与缺血性脑卒中(IS)的相关性。方法选取100例合并重度颈动脉狭窄的IS患者为研究对象，对其前交通动脉(ACOA)开放、后交通动脉(PCOA)开放、眼动脉(OA)开放等侧支循环情况、治疗前和治疗2周时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、入院时和发病6个月时改良Rankin评分(mRS)进行观察和比较。结果治疗2周时，单纯ACOA开放、单纯POCA开放和多支侧支循环开放患者的NIHSS评分均较治疗前显著下降(t=4.328、4.226、6.133，P<0.05)，其中，多支侧支循环开放的患者NIHSS评分最低，其次为单纯ACOA开放或单纯POCA开放的患者，而单纯OA开放或无侧支循环开放患者最高，差异均有统计学意义(q=3.237～5.636，P<0.05)；发病6个月时，单纯ACOA开放、单纯POCA开放和多支侧支循环开放的患者mRS评分均较治疗前显著下降(t=3.244、3.057、3.675，P<0.05)，其中，多支侧支循环开放、单纯ACOA开放或单纯POCA开放的患者mRS评分显著低于单纯OA开放或无侧支循环开放的患者(q=2.987～3.732，P<0.05)。结论多重侧支循环或颅内主要动脉侧支循环的建立可显著降低IS患者的神经功能损害程度，改善患者近期预后，利于康复。

【关键词】重度颈动脉狭窄；侧支循环；缺血性脑卒中

缺血性脑卒中(IS)是中老年人群的常见病和多发病，具有较高的致死率和致残率，急性缺血性脑卒中(AIS)具有起病急、病情进展快的特点，如得不到及时治疗，患者预后较差。研究[1]显示，AIS患者的院内死亡事件受入院时间、高血压史、糖尿病史、卒中史、入院神经功能损害评分、意识障碍、心电图异常等多种因素的影响，且部分患者在幸存出院后仍残留有不同程度的肢体运动障碍，并可伴发抑郁等心理疾患，使患者的生活质量受到严重影响[2]。颈动脉狭窄是脑卒中发病的重要危险因素，特别是重度颈动脉狭窄患者的脑卒中发病风险更高，近年研究证实，是否建立有效颅内侧支循环可影响IS患者的病灶面积、预后、复发等，因此，对于IS患者侧支循环功能及其影响的研究具有较高的临床价值[3]。本研究针对重度颈动脉狭窄颅内侧支循环代偿状态与IS的相关性进行观察和分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011-06—2013-06我院神经内科收治的AIS患者100例为研究对象，纳入患者均为首发病例，均符合1995年第4届脑血管学术会议制定的相关诊断标准，均经颅脑CT、MRI等影像学检查证实，并均经计算机断层摄影血管造影(CTA)证实为单侧颈内动脉颅外段狭窄程度>70%，且对侧颈内动脉颅外段狭窄程度<50%。排除既往脑卒中史、合并先心病、房颤、心律失常等可导致脑栓塞疾病，合并心、肺、肝肾功能严重损害和恶性肿瘤，合并颅内动脉、颈外动脉或锁骨下动脉重度狭窄或闭塞，不能完成本研究检查及生命体征不平稳者。年龄36～78岁，平均(62.3±10.8)岁；男72例，女28例；颈内动脉重度狭窄56例，闭塞44例；合并高血压67例，糖尿病35例，高脂血症56例，有吸烟史51例，失语者32例，偏瘫者76例，偏盲12例，偏身麻木43例，癫痫发作4例，认知功能障碍3例。

1.2观察指标和检测方法对所有患者进行CTA检查，具体方法为经肘静脉注入碘普罗胺，应用血管减影技术设定双扫描序列，先行常规平扫后行增强扫描，根据扫描图像进行减影及血管重建，从而对头颈部动脉进行三维重建并观察其侧支循环的形成情况；所有患者进行经颅多普勒超声(TCD)检查，主要检测颈内动脉顿外段、颈外动脉及颈总动脉、两侧大脑中动脉、颈内动脉终末端、大脑前动脉、大脑后动脉、颈内动脉虹吸段、眼动脉、双侧椎动脉、基底动脉，检测指标包括频谱形态、收缩期峰值流速、平均血流速、舒张期末流速、搏动指数及阻力指数等，根据TCD检测结果对侧支循环情况进行分类，具体标准如下：(1)前交通动脉(ACOA)开放：患侧大脑前动脉A1段血流方向出现逆转，健侧A1段血流方向但流速增快，压迫健侧颈总动脉时患侧A1段和M1段的血流信号减低。(2)后交通动脉(PCOA)开放：患侧大脑后动脉P1段血流速度增快，压迫健侧颈总动脉时P1段和BA流速显著增加。(3)眼动脉(OA)开放：患侧眼动脉血流方向出现逆转，压迫患侧面动脉、颞浅动脉后流速下降；于入院时和治疗2周时对患者的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分进行评价和比较；对所有患者进行随访，于入院时和发病6个月时对患者的改良Rankin评分(mRS)进行评价和比较。

1.3统计学分析应用SPSS 13.0统计软件包建立数据库并进行统计学分析，多组计量资料的比较应用单因素方差分析进行处理，两两比较应用SNK法(q法)，治疗前后计量资料的比较应用配对t检验，计数资料应用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1侧支循环开放类型本组106例患者中，TCD检查共检出75例患者出现侧支循环，CTA检查共检出77例患者出现侧支循环，两种方法的检出率差异无统计学意义(2=0.110，P>0.05)，且对各类侧支循环开放类型的检出率分布差异也无统计学意义(2=0.411，P>0.05)。见表1。

表1　本组颅内侧支循环开放类型±s)

2.2各类侧支循环开放患者治疗前后NIHSS评分比较根据TCD检查结果，对不同侧支循环开放类型的患者治疗前后的NIHSS评分进行比较，结果显示，各类侧支循环开放和无侧支循环开放患者治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(F=1.023，P>0.05)；治疗2周时，单纯ACOA开放、单纯POCA开放和多支侧支循环开放患者的NIHSS评分均较治疗前显著下降(t=4.328、4.226、6.133，P<0.05)；而单纯OA开放、无侧支循环开放患者的NIHSS评分与治疗前差异均无统计学意义(t=0.375、0.466，P>0.05)；其中，多支侧支循环开放患者的NIHSS评分显著低于单纯ACOA开放或单纯POCA开放患者，单纯ACOA开放或单纯POCA开放患者的NIHSS评分显著低于单纯OA开放或无侧支循环开放患者，差异均有统计学意义(q=3.237～5.636，P<0.05)。见表2。

表2　各类侧支循环开放患者治疗前后

注：与入院时比较，*P<0.05；与单纯ACOA开放比较，aP<0.05；与单纯POCA开放比较，bP<0.05；与单纯OA开放比较，cP<0.05；与多支侧支循环开放比较，dP<0.05；与无侧支循环开放比较，eP<0.05

2.3各类侧支循环开放患者治疗前后mRS评分比较发病6个月时，本组无死亡或失访病例。各类侧支循环开放和无侧支循环开放患者治疗前mRS评分差异无统计学意义(F=0.702，P>0.05)，发病6个月时，单纯ACOA开放、单纯POCA开放和多支侧支循环开放患者mRS评分均较治疗前显著下降，差异均有统计学意义(t=3.244、3.057、3.675，P<0.05)；而单纯OA开放、无侧支循环开放患者mRS评分与治疗前差异均无统计学意义(t=0.733、0.782，P>0.05)；其中，多支侧支循环开放、单纯ACOA开放或单纯POCA开放患者mRS评分显著低于单纯OA开放或无侧支循环开放患者，差异均有统计学意义(q=2.987～3.732，P<0.05)。见表3。

表3　各类侧支循环开放患者治疗前后

注：与入院时比较，*P<0.05；与单纯ACOA开放比较，aP<0.05；与单纯POCA开放比较，bP<0.05；与单纯OA开放比较，cP<0.05；与多支侧支循环开放比较，dP<0.05；与无侧支循环开放比较，eP<0.05

3讨论

颈动脉狭窄及动脉粥样硬化的不稳定化均为IS发生的重要危险因素，随着颈动脉狭窄程度的增加，IS发病率会呈显著上升趋势，因此，在IS筛查工作中，应对高危人群的颈动脉狭窄程度及动脉粥样硬化斑块稳定性进行重点关注，并有针对性地进行一级预防[4]。颈动脉狭窄还与IS患者的病情进展和预后具有密切关系，研究[5]显示，进展性脑卒中患者的颈动脉狭窄的发生率显著高于非进展性脑卒中患者，高脂血症、高同型半胱氨酸水平、颈动脉狭窄均是进展性脑卒中发病的独立危险因素。IS患者的颈动脉斑块性质也具显著的特征，特别是重度颈动脉狭窄的发生率较高，斑块分布部位以颈动脉起始处多见，且颈动脉不稳定斑块对于IS发病风险的影响高于对于颈动脉轻、中度狭窄[6-7]；同时，症状性颈动脉狭窄对IS患者的近期生存状况也可产生影响，与中度颈动脉狭窄相比，重度颈动脉狭窄的IS患者的神经功能恶化程度和病死率更高、生活受限更严重[8]。

临床上一般将数字减影血管造影(DSA)检查作为诊断颈动脉狭窄的依据，而颈动脉超声(US)和CTA则是目前临床上常用的检查手段，一般情况下，US可替代DSA，但对于颈动脉闭塞的患者，US在敏感性方面则不及CTA和DSA[9]。CTA和US具有简便、快捷的特点，可准确反映颈部血管的形态，因而也被互补、联合应用于诊断颅外颈动脉狭窄[10]。目前，临床上针对颅外段颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗方法主要包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)、颈动脉支架置入术(CAS)等，对于短期内TIA或非致残性卒中多次发作且颈动脉狭窄度>70%的患者，一般推荐应用CEA，而对于无症状的重度狭窄患者或中度以下狭窄患者，一般推荐应用CAS[11]。本研究主要应用TCD作为评价重度颈动脉狭窄的IS患者颅内侧支循环类型的手段，研究结果显示，本组106例患者中，应用TCD和CTA检查的侧支循环检出率差异无统计学意义(2=0.110，P>0.05)，且对各类侧支循环开放类型的检出率分布差异也无统计学意义(2=0.411，P>0.05)，说明TCD在检测侧支循环方面的效率与CTA基本相当。相关研究[12]结果显示，TCD还可用于评价重度颈动脉狭窄患者的脑血管储备功能，TCD可检出重度颈动脉狭窄患者的狭窄侧脑血管储备功能显著降低，而且症状性颈动脉狭窄患者较无症状性颈动脉狭窄患者降低更明显。

对缺血性脑血管病侧支循环的评估及促进侧支循环的开放是近年国内外研究的热点，虽然在缺血性脑卒中的治疗中可应用溶栓、机械取栓等措施使血管再通，但会受时间窗限制，因此，建立侧支循环对缺血后再灌注具有重要的意义。大量研究[13-14]证实，侧支循环与缺血性脑卒中的发生、发展、治疗和预后密切相关，当脑动脉闭塞后，有效的侧支循环建立与完整的Willis环和侧支循环建立的数量有关，Willis环开放和多侧支循环建立对于改善血液供应、减少梗死灶数量具有积极的意义。良好的侧支循环同样可改善患者的预后、减低复发风险，准确而完整地评估侧支循环也是决定缺血性脑卒中个体化治疗的前提[15-16]，应用TCD与MRI等影像学检查联合评价重度颈动脉狭窄患者的侧支循环状态，可预测患者1 a内再发IS的风险[17]，而应用CTA最大密度投射重建成像技术对急性脑梗死患者的颅内侧支循环情况进行检查，可用于预测该类患者的最终梗死体积[18]。

综上所述，建立多重侧支循环或颅内主要动脉侧支循环的建立可显著降低IS患者的神经功能损害程度，改善患者的近期预后，有利于患者的康复。

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(收稿2015-04-20)

Study on the relationship between the compensatory state of intracranial collateral circulationof severe carotid artery stenosis and stroke

WangXiaoyong，YuXiang

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofBaojiCity，Baoji721008，China

【Abstract】Objective To analyze the relationship between the compensatory state of intracranial collateral circulation of severe carotid artery stenosis and ischemic stroke (IS). Methods One hundred IS Patients complicated with severe carotid artery stenosis were selected as the research objects. The collateral circulation status of anterior communicating artery (ACOA) opening， posterior communicating artery (PCOA) opening， the ophthalmic artery (OA) opening， the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores before the treatment and in the 2ndweek after the treatment， the modified Rankin score (mRS) on admission and in the 6thmonth after onset of IS were observed and compared. Results In the 2ndweek after the treatment， the NIHSS scores of the patients with single ACOA opening， single POCA opening and multiple collateral circulation opening were significantly lower than those before the treatment (t=4.328， 4.226， 6.133， P<0.05)， in which the patients with multiple collateral circulation opening got the lowest the NIHSS scores， followed by the patients with single ACOA opening or single POCA opening， and the patients with single OA opening or without collateral circulation hold the highest NIHSS scores， the differences were all statistically significant (q=3.237～5.636， P<0.05)； In the 6thmonth after onset， the mRS scores of the patients with single ACOA opening， single POCA opening and multiple collateral circulation opening were significantly lower than those before the treatment (t=3.244， 3.057， 3.675. P<0.05)， in which， the mRS scores of the patients with single ACOA opening， single POCA opening or multiple collateral circulation opening were significantly lower than that of the patients with single OA opening or without collateral circulation (q=2.987～3.732， P<0.05). Conclusion The establishment of multiple collateral circulation or collateral circulation of major intracranial artery can significantly reduce the degree of neural function damage of IS patients and can improve the prognosis of IS patients， which is conducive to the rehabilitation of patients.

【Key words】Severe carotid artery stenosis； Collateral circulation； Ischemic stroke

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)09-0006-03