雷 迁，曾庆诗，钟执文，张晓慎，谢 斌，黄焕雷，郭惠明，王 晟

(广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省心血管病研究所，a.麻醉科，b.心外科，广东 广州 510080)

胸腔镜下再次心脏房室瓣手术的麻醉处理

雷 迁a，曾庆诗a，钟执文b，张晓慎b，谢 斌b，黄焕雷b，郭惠明b，王 晟a

(广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省心血管病研究所，a.麻醉科，b.心外科，广东 广州 510080)

目的 总结胸腔镜再次心脏房室瓣手术的麻醉处理经验。方法 回顾性分析2012年1月至2014年12月在我院行胸腔镜再次心脏房室瓣手术患者的麻醉及围术期资料。所有患者采用静吸复合双腔支气管插管全身麻醉，经皮上腔静脉插管联合股动静脉插管建立外周体外循环，不阻断升主动脉，在胸腔镜下完成手术。结果 本组患者25例，其中2例为第3次心脏手术。再次二尖瓣置换术11例、同期三尖瓣成形术2例及左房血栓清除术1例；再次三尖瓣置换术10例；再次三尖瓣成形术4例。手术时间(3.3±1.6) h，体外循环时间(96.5±26.9 )min，最低体温(32.4±1.5)℃。20例患者心脏跳动下完成手术，5例患者室颤下完成手术，心脏切口缝合完毕后仍室颤者体外电除颤复跳。术后机械通气时间(55.9±114.0)h，重症监护室滞留时间(105.3±158.6)h，住院时间(9.5±6.3)d。全组患者发生围术期并发症6例(24.0%)，术后院内死亡3例(12.0%)。结论 胸腔镜下再次房室瓣手术能够避免正中开胸的风险，麻醉处理的重点包括术前评估、单肺通气、建立外周体外循环、注意心肌保护、避免体循环进气等。

麻醉；体外循环；微创外科；再次心脏手术

再次心脏手术死亡和并发症的发生率较高，一直以来都是心脏外科领域的难题。由于心脏粘连，传统正中开胸分离心脏时容易损伤主动脉及心脏，引起致命性大出血。经右胸小切口或胸腔镜微创手术能够避免正中开胸的风险，并且能够很好地暴露房室瓣(二尖瓣和三尖瓣)，被许多心脏中心用于再次房室瓣手术[1，2]。胸腔镜下再次心脏房室瓣手术的麻醉处理有其特殊性，我院2012年1月至2014年12月采用外周体外循环不阻断主动脉的方法，实施胸腔镜再次房室瓣手术25例，现将麻醉处理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年1月至2014年12月共行胸腔镜再次心脏手术25例，其中2例为第3次心脏手术，男8例，女17例，年龄24～73岁[(51.0±12.6)岁]，身高(158.5±8.9)cm，体重(52.2±10.7)kg，ASAⅡ～Ⅳ级。距首次心脏手术时间1.0～31.0年[(15.3±8.5)年]。再次手术原因包括：二尖瓣关闭不全6例、其中合并三尖瓣关闭不全及左房血栓各1例；二尖瓣狭窄并关闭不全5例、其中合并三尖瓣关闭不全1例；三尖瓣关闭不全12例；三尖瓣狭窄并关闭不全1例；三尖瓣人工机械瓣失功能1例。手术类型包括：再次二尖瓣置换术11例、同期三尖瓣成形术2例及左房血栓清除术1例；再次三尖瓣置换术10例；再次三尖瓣成形术4例。再次手术患者的前次手术方式、再次手术原因、再次手术方式及例数见表1。

表1 再次手术患者的前次手术方式、再次手术原因、再次手术方式及例数

1.2 麻醉、体外循环及手术方法 患者术前30 min肌肉注射吗啡10 mg、盐酸戊乙奎醚1 mg。所有手术均在全身麻醉下进行。患者入室后面罩吸氧，监测ECG和SpO2，在患者前胸心尖处及相对应后背皮肤粘贴体外除颤电极片，建立外周静脉通路，左侧桡动脉或肱动脉穿刺置管行有创血压监测。以咪唑安定0.04～0.1 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg静脉诱导，左侧双腔支气管插管、纤维支气管镜定位后机械通气，经口插入经食管超声探头用于术中监测。静脉注射肝素0.5 mg/kg，在右侧颈部行经皮上腔静脉插管(16或18 Fr)用于体外循环上腔静脉引流，经左或右侧颈内静脉置入7.5 Fr三腔中心静脉导管。术中监测还包括中心静脉压、呼气末二氧化碳分压、尿量、鼻咽和直肠温度以及经食管超声心动图。术中间断追加芬太尼、微量泵静脉输注顺式阿曲库铵、丙泊酚和(或)吸入七氟醚维持麻醉。

体外循环管道预充排气、预充液加温至35 ℃备用，游离右侧股动静脉，全身肝素化后经右侧股动静脉插管。经右侧胸壁行全胸腔镜或胸腔镜辅助手术。进胸时行左侧单肺通气。充分游离所需心房切口后开始体外循环，心脏引流充分达全流量灌注后停止机械通气。体外循环期间不阻断上、下腔静脉，采用负压(-30 mmHg)吸引辅助静脉引流技术以及心内吸引保持术野清晰。体外循环自然降温至鼻咽温33 ℃左右并通过变温水箱保持体温，维持灌注流量60～80 ml/(kg·min)、血压50～80 mmHg。不阻断升主动脉维持心脏跳动，采用胺碘酮5 mg/kg、艾司洛尔0.05～0.2 mg/(kg·min)控制心率在40次/分左右、减弱心肌收缩力，若发生心室颤动，可立即体外电除颤或在室颤下完成心内操作后电除颤恢复自主心律。

术野持续吹入CO2，平行房间沟行左心房或右心房切口，经左心房切口进行二尖瓣手术，经右心房切口进行三尖瓣手术，心内操作完成后，缝合心房切口，仔细排尽心内残余气体，恢复左侧单肺通气。静脉泵注多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等调整心率及心肌收缩力至可脱离体外循环状态。存在缓慢性心律失常且对异丙肾上腺素反应不佳者，在右心室游离面留置心外膜起搏导线或经预置的颈内静脉鞘管放置心内膜起搏电极进行临时起搏。脱离体外循环后鱼精蛋白中和肝素，检查各切口无活动性出血，膨肺、关胸，换单腔气管插管。术毕送患者入重症监护室继续治疗。

2 结果

本组患者麻醉诱导平稳，双腔支气管插管成功，术中单肺隔离通气满意，桡动脉或肱动脉、中心静脉及经皮上腔静脉穿刺置管顺利，外周体外循环静脉引流满意。手术时间1.8～9.5 h[(3.3±1.6)h]、体外循环时间37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]、最低温度(32.4±1.5) ℃。20例患者不停跳完成手术，5例患者心内操作期间出现室颤，心脏切口缝合完毕后均体外电除颤复跳。术后机械通气时间5.0～730.0 h (55.9±114.0)h，重症监护室滞留时间12.0～749.0 h[(105.3±158.6)h]，住院时间1.0～32.0 d[(9.5±6.3)d]。全组患者发生围术期并发症6例(24.0%)，其中术中发现二尖瓣人工生物瓣瓣周漏和左室破裂各1例(4.0%)，术后二次胸腔镜探查止血1例(4.0%)、上消化道出血1例(4.0%)、脑梗死偏瘫和肺部感染再次气管插管各1例(4.0%)。术后院内死亡3例(12.0%)，原因分别为瓣周漏、左室破裂和上消化道出血。

3 讨论

与传统的心脏外科手术相比，胸腔镜心脏手术可以最大程度地减少创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间，微创胸腔镜在许多心脏中心成为初次二尖瓣和三尖瓣手术的常规术式，并逐渐将该项技术推广应用至再次房室瓣手术[1]。再次心脏手术的患者往往病情重、心功能差，常合并重要脏器功能受损、凝血功能减退，组织粘连严重，麻醉、手术难度大，死亡率、并发症的发生率高。本组患者院内死亡率与国内外报道相当[3～5]。除了常规胸腔镜心脏手术的麻醉处理要点[6]，外周体外循环不阻断升主动脉行胸腔镜再次心脏房室瓣手术的麻醉处理还需要从以下几个方面加以注意。

3.1 体外循环方式 国内外已有多家心脏中心开展常温不停跳体外循环心脏手术[7，8]，其主要技术要点包括：不阻断主动脉，不使用心脏停搏液，心肌始终得到氧合血的灌注，避免了心肌缺血再灌注损伤。常温或自然轻度降温缩短了体外循环时间，避免了低温对全身各个系统的干扰，术后恢复快、并发症少，适于仅需显露心脏右侧的各种手术，如房间隔缺损、三尖瓣手术以及不合并主动脉瓣关闭不全的二尖瓣手术。我们将这种手术方式与外周体外循环胸腔镜微创心脏手术相结合用于再次房室瓣手术，不阻断上下腔静脉，不阻断主动脉，避免了心肌缺血再灌注损伤和正中开胸的风险，取得较好的效果。

3.2 心肌保护 传统的心内直视手术均在低温心脏停跳下进行，可能导致心肌缺血再灌注损伤。由于难以直接分离阻断升主动脉，胸腔镜下再次房室瓣手术中心肌保护的方法主要有两种：经股动脉插管行主动脉内球囊阻断升主动脉灌注停跳液，或者不阻断升主动脉，心脏跳动或室颤下完成心脏手术[1，9]。不阻断升主动脉行胸腔镜微创房室瓣手术，由于心肌有持续的血液灌注，避免了主动脉阻断和开放引起的心肌缺血再灌注损伤以及主动脉操作相关的并发症，预后较好[10]。

3.3 脑保护 文献表明，再次二尖瓣手术采用微创方法与正中开胸方法相比，总体死亡率降低，但是脑卒中的发生率略高，其中，主动脉不阻断组较主动脉内球囊阻断组患者脑卒中的发生率高三倍[11]。部分中心认为主动脉不阻断技术明显增加脑卒中的发生，已经弃用该技术[12]。但是，一些有经验的中心已开始常规采用主动脉不阻断技术，并逐渐成为一种趋势，尤其是冠状动脉旁路移植术后的患者[13～16]。我国目前尚未引进主动脉内球囊阻断装置，而且该装置较为昂贵、操作复杂并且可能发生主动脉夹层、主动脉斑块脱落等并发症，实际应用中我们仍然采用不阻断主动脉技术，操作简便，效果确切。脑卒中的主要原因是外周体外循环股动脉插管引起髂动脉或主动脉粥样硬化斑块脱落，或者主动脉不阻断左心腔气体进入体循环。通过术前筛查排除动脉粥样硬化的患者、术中积极排气，本组患者中仅有1例患者术后出现脑卒中并发症，实际发生率还有待较大样本量的观察。因此，通过优化围术期管理，微创再次房室瓣手术脑卒中的发生率也可降至较低水平。

3.4 排气 不阻断主动脉行胸腔镜再次房室瓣手术后脑卒中的主要原因之一即为气栓引起，因此排气是否完善直接决定着手术的成败，需要引起高度重视。术中排气是一项综合性措施，我们采取的措施包括：术野持续吹入CO2、保持头低位避免气体进入大脑、体外循环期间维持平均动脉压50 mmHg以上避免体循环进气、二尖瓣手术尽量室颤下完成、未排气前避免左室封闭、术中经食管超声心动图监测下排气。

3.5 术中经食管超声心动图 本组患者术中常规使用经食管超声心动图监测，其在胸腔镜再次房室瓣手术中的主要作用包括：①指导体外循环插管：如上腔静脉插管、股静脉插管、左室引流管等；②判断有无主动脉瓣反流及其严重程度；③判断前次手术效果；④评估当前病变情况；⑤估测肺动脉压力；⑥评估心脏功能；⑦指导排气；⑧评估手术效果。

综上所述，胸腔镜下再次房室瓣手术能够避免正中开胸的风险，麻醉处理的重点除了常规胸腔镜心脏手术麻醉相关的术前评估、单肺通气、外周体外循环外，还应尤其关注心肌保护、脑保护以及排气措施。

[1] Casselman FP，La Meir M，Jeanmart H，et al.Endoscopic mitral and tricuspid valve surgery after previous cardiac surgery [J].Circulation，2007，116(11 Suppl)：I270-275.

[2] Jiang Z，Mei J，Ding F，et al.Application of endovascular occlusion of both caval veins in minimally invasive isolated redo tricuspid surgery through right thoracotomy [J].Heart Lung Circ，2014，23(2)：186-189.

[3] 吴熙明，冯旭，何巍.再次瓣膜手术36例临床分析 [J].微创医学，2010，5(2)：102-104.

[4] 李明文，陈林，肖颖彬.再次心脏瓣膜手术285例临床分析 [J].心肺血管病杂志，2014，33(3)：386-389.

[5] Akins CW，Buckley MJ，Daggett WM，et al.Risk of reoperative valve replacement for failed mitral and aortic bioprostheses [J].Ann Thorac Surg，1998，65(6)：1545-1542.

[6] 雷迁，曾庆诗，罗沙，等.胸腔镜下体外循环心脏手术的麻醉管理 [J].岭南心血管病杂志，2012，18(6)：601-603.

[7] Kervan U，Cicekcioglu F，Tuluce H，et al.Comparison of neurocognitive functions after beating-heart mitral valve replacement without aorta cross-clamping and after standard mitral valve replacement with cardioplegic arrest [J].Heart Surg Forum，2011，14(6)：E335-339.

[8] 肖颖彬，陈林，王学锋，等.体外循环心脏跳动中心内直视手术2100例临床分析 [J].中国体外循环杂志，2006，4(4)：210-212，206.

[9] 张力，罗智超，钟执文，等.全胸腔镜心脏手术中体外循环管理 [J].中国体外循环杂志，2015，13(1)：47-49.

[10]Botta L，Cannata A，Fratto P，et al.The role of the minimally invasive beating heart technique in reoperative valve surgery [J].J Card Surg，2012，27(1)：24-28.

[11]Gammie JS，Zhao Y，Peterson ED，et al.J.Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery.Less-invasive mitral valve operations： trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database [J].Ann Thorac Surg，2010，90(5)：1401-1410.

[12]Vallabhajosyula P，Wallen TJ，Solometo LP，et al.Minimally invasive mitral valve surgery utilizing heart port technology [J].J Card Surg，2014，29(3)：343-348.

[13]Thompson MJ，Behranwala A，Campanella C，et al.Immediate and long-term results of mitral prosthetic replacement using a right thoracotomy beating heart technique [J].Eur J Cardiothorac Surg，2003，24(1)：47-51.

[14]Kim HR，Kim GS，Yoo JS，et al.Minimally invasive approach for redo mitral valve replacement： no aortic cross-clamping and no cardioplegia [J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2015，48(2)：126-128.

[15]Milani R，Brofman PR，Oliveira S，et al.Minimally invasive redo mitral valve surgery without aortic crossclamp [J].Rev Bras Cir Cardiovasc，2013，28(3)：325-330.

[16]Kitamura T，Stuklis RG，Edwards J.Redo mitral valve operation via right minithoracotomy——“no touch” technique [J].Int Heart J，2011，52(2)：107-109.

Anesthetic management for thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves

LEI Qiana，ZENG Qing-shia，ZHONG Zhi-wenb，ZHANG Xiao-shenb，XIE Binb，HUANG Huan-leib，GUO Hui-mingb，WANG Shenga

(a.Department of Anesthesiology，b.Department of Surgery，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China)

Objective To summarize the experiences of anesthetic management for thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves.Methods The anesthetic and perioperative data of patients who had undergone thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves from January 2012 to December 2014 were reviewed retrospectively.All patients were given the combined intravenous and inhalation anesthesia with double-lumen endotracheal intubation.The peripheral cardiopulmonary bypass was set up through femoral arterial and venous cannulation and percutaneous superior vena cava cannulation.All operations were performed under thoracoscopy without aortic cross-clamping.Results Of the 25 patients studied，2 patients underwent the third time cardiac surgery，11 underwent the second mitral valve replacement in which 2 had simultaneous tricuspid valve plasty and 1 had left atrial thrombus removal，10 underwent the second tricuspid valve replacement and 4 underwent the second tricuspid valve plasty.The mean operation time was (3.3 ± 1.6) h.The mean cardiopulmonary bypass time was (96.5 ± 26.9) min.The mean lowest body temperature was (32.4 ± 1.5)℃.Twenty patients underwent surgery with heart beating.There were 5 patients completing the operation under the condition of ventricular fibrillation.After the suture of incision，electric defibrillation was applied to recover the heart rhythm when the patients still had ventricular fibrillation.The mean mechanical ventilation time，mean time of ICU stay and hospital stay postoperatively were (55.9 ± 114.0) h，(105.3 ± 158.6) h and (9.5 ± 6.3) d，respectively.There were 6 cases having perioperative complications (24.0%)，and 3 died after operation (12.0%).Conclusion The operation for cardiac atrioventricular valve with thoracoscopy can avoid the risk of median sternotomy.The key points of anesthetic management include preoperative evaluation，single lung ventilation，peripheral cardiopulmonary bypass，myocardial protection，and avoiding air into body circulation.

Anesthesia；Cardiopulmoanry bypass；Minimally invasive surgery；Reoperation of cardiac surgery

广东省医学科研基金资助项目(编号：A2015417、B2013004)，广东省科技计划项目(编号：2014 A020212403)

雷 迁，男，副主任医师，博士。主要研究方向：心血管麻醉。

R614.2

A

1672-6170(2016)01-0013-04

2015-10-30)