刘胜中，谭 今，向 波，蒋 露，于 涛，黄克力

(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072)

非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的疗效分析

刘胜中，谭 今，向 波，蒋 露，于 涛，黄克力

(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072)

目的 总结非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)治疗冠心病的临床经验，评价其疗效和安全性。方法 回顾性分析2012年4月至2015年9月在四川省人民医院心脏外科中心接受OPCABG治疗的119例冠心病患者的临床资料。结果 全组手术均顺利完成，搭桥(2.97±0.24)支，左侧乳内动脉桥63支，大隐静脉桥288支；手术时间、术后呼吸机辅助时间、术后ICU入住时间和术后住院时间分别为(301.5±52.8)min、(14.3±6.2)h、(23.6±8.4)h和(12.8±6.1)d。术后并发低心排8例、急性肾衰4例、急性心梗1例、肺部感染6例、再次开胸止血2例、胸骨裂开4例、脑梗塞3例、消化道出血2例、下肢切口愈合不良6例；使用主动脉内球囊反搏辅助11例，床旁透析治疗4例；住院死亡5例，死亡率4.2%。114例随访1～39个月[(17.9±10.2)月]，3例死亡；25例经冠脉CTA或冠脉造影检查证实14支乳内动脉桥通畅(100%，14/14)，57支大隐静脉桥通畅(89.06%，57/64)；3例因心绞痛复发行经皮冠脉介入术，其余患者生活质量良好，超声心动图显示心功能不同程度改善。结论 OPCABG治疗冠心病安全有效，保障桥血管通畅、维护左心室功能、防治并发症是提高手术疗效的关键。

非体外循环冠状动脉旁路移植术；冠心病；疗效

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组119例冠心病患者，均由冠脉造影检查确诊，药物治疗效果不佳或不宜行经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗。所有患者术前均行心电图、胸片、超声心动图、血管彩超和头颅CT检查，31例心肌梗死患者行心肌核素扫描检查提示有存活心肌。患者一般资料见表1。

1.2 手术方法 所有患者均在常温全麻下完成OPCABG，常规干备体外循环，41例重症患者术中放置漂浮导管。对左主干联合三支病变、左室射血分数≤0.3、频发心绞痛或恶性心律失常的危重患者，术中麻醉诱导后即预防性植入主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)辅助治疗，并在手术期间湿备体外循环，再行OPCABG。术中常规使用自体血回输装置(Cell Saver)。所有患者均先采集大隐静脉桥，64例下肢全程切开，55例间断切开；然后前正中切口开胸，在游离好左侧乳内动脉后断开乳内动脉远端前全身肝素化(1 mg/kg)，保持激活全血凝固时间(activated clotting time，ACT)>300 s，术中每隔1 h测定一次ACT值，必要时追加适量肝素。切开心包并悬吊，显露心脏，探查升主动脉有无钙化斑块，同时探查病变冠脉以确定靶血管吻合部位。冠脉的暴露方法：前降支和对角支采用纱布垫高左室后方，回旋支和右冠及其分支(后降支和左室后支)采用心尖吸引装置(Sucking Cap)，再结合头低位和手术床右倾充分显露靶血管，心肌局部稳定采用米道斯公司的心脏组织固定器。通常先将乳内动脉与前降支吻合(8-0 Prolene线)，利于心脏的抗搬动能力，再根据冠脉病变程度，依次行对角支、右冠或其分支、回旋支或其分支的吻合。远端吻合时，先切开靶血管4～5 mm，若靶血管内膜增厚、钙化明显，同期行内膜剥脱术，再在腔内放置相应中空分流管(shunt)，并使用CO2吹气装置保证术野清晰，远端靶血管较细时用8-0 Prolene线，静脉桥常用7-0 Prolene线连续吻合；吻合时让麻醉医师控制心率(50～80次/min)和血压(80～120/50～80 mmHg)。在做近端吻合时(6-0 Prolene线)，要避开在有斑块的部位钳夹或打孔，否则容易使斑块脱落导致栓塞。术中做到吻合一支开放一支(开放前，桥血管需充分排气)，保证心肌供血，增强心脏对手术的耐受。桥血管吻合完成后，使用超声血流仪(transit-time flow measurements，TTFM)测定桥血管血流量(后50例)，并记录血流波形，综合判断桥血管通畅情况。如桥血管血流量<5 ml/min，则重新搭桥。彻底检查吻合口无出血后，鱼精蛋白中合肝素，安置心脏临时起搏导线2条，间断缝合升主动脉表面部分心包或脂肪组织，并确保桥血管无受压、扭曲；安置心包和纵隔引流管各1条(使用左侧乳内动脉桥并打开左侧胸膜者安置左胸引流管)，逐层关胸。

2例内科PCI术中致前降支破裂出血患者紧急手术修补前降支破口，再取大隐静脉桥，行前降支搭桥术。1例合并直肠癌伴严重便血的患者先行OPCABG，再同期行直肠癌姑息切除术。

表1 患者一般资料

1.4 随访 术后通过电话及门诊方式进行随访。随访内容包括患者心绞痛症状缓解情况、心脑血管不良事件(MACCE)、心功能情况(超声心动图)等。随访时间截至2015年9月。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组手术均顺利完成，无1例中转体外循环。全组共搭桥351支，平均搭桥(2.97±0.24)支，左侧乳内动脉桥63支(使用率52.94%)，大隐静脉桥288支；采用序贯方式搭桥35例，前降支同时搭左侧乳内动脉桥和大隐静脉桥9例，同期内膜剥脱25次。后50例术中使用TTFM测定左侧乳内动脉桥血流量为40～100 ml/min[(55±15)ml/min]；大隐静脉桥血流量为20～60 ml/min[(32±12)ml/min]。手术时间160～510 min[(301.5±52.8)min]；术后呼吸机辅助时间4～166 h[(14.3±6.2)h]；术后ICU入住时间18～192 h[(23.6±8.4)h]；术后住院时间1～36d[(12.8±6.1)d]。术后并发低心排8例、急性肾功能衰竭4例、急性心肌梗死1例、肺部感染6例、再次开胸止血2例、胸骨裂开4例、脑梗塞3例、消化道出血2例；下肢全程切开采集大隐静脉桥患者中有6例并发切口愈合不良，而间断切开患者中无1例出现，两组比较差异具有统计学意义(P< 0.05)，见表2。使用IABP辅助11例，其中术中预防性使用3例，术后被迫使用8例；床旁透析治疗4例。住院死亡5例，死亡率4.2%，1例于术后4 h突发心跳骤停，床旁开胸心脏按压并予以IABP辅助，仍未能复苏心脏，考虑桥血管堵塞导致的急性心肌梗死；1例术后出现胸骨裂开，并发纵隔和胸腔感染，感染浸及桥血管致大出血死亡；另外3例均系术后低心排导致急性肾功能衰竭、重症肺部感染等多器官功能衰竭死亡(包括合并直肠癌1例)。3例预防性使用IABP的患者全部存活，而8例术后被迫使用IABP的患者中死亡4例，两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。41例重危患者中死亡4例，而其余78例患者中仅死亡1例，两组比较差异具有统计学意义(P< 0.05)。

表2 两种大隐静脉桥采集方式的比较

114例术后随访1～39个月[(17.9±10.2)个月]，3例死亡，其中1例猝死，1例死于急性心肌梗死，1例死于大咯血。25例患者经冠脉CTA(13例)或冠脉造影(12例)检查证实14支乳内动脉桥通畅(100%，14/14)，57支大隐静脉桥通畅(89.06%，57/64)。3例因心绞痛复发行PCI，其余患者无心绞痛症状，生活质量良好。超声心动图显示左心室射血分数提高，左心室舒张末期内径缩小，无新发室壁瘤形成，心功能不同程度改善；33例轻度二尖瓣关闭不全者20例返流消失，8例中度二尖瓣关闭不全者6例变为轻度返流，另外2例仍为中度返流。

3 讨论

由于OPCABG不需要体外循环，既减少了体外循环对机体的损害，又避免了心脏停搏对心肌的损伤，减少了患者手术病死率和并发症的发生[5]。研究显示，OPCABG可以明显减少术后中风、急性肾衰、呼吸系统并发症等，且远期再血管化比例与常规体外循环冠状动脉旁路移植术无差异[6，7]。OPCABG的手术适应证是靶血管的直径大于1.5 mm，无严重弥漫性血管病变的冠心病患者，尤其适合对COPD、糖尿病、高龄、肝肾功能不全、有脑血管意外史、凝血功能障碍、升主动脉广泛钙化、再次搭桥等在体外循环下具有高危因素的患者[8]。冠状动脉旁路移植术的优势在于左侧乳内动脉的应用，临床随机研究表明，对于前降支病变，左侧乳内动脉桥的远期通畅率要优于PCI[9]。左侧乳内动脉吻合至前降支的5年通畅率在92%～99%、10年通畅率为95%～98%，是否使用左侧乳内动脉至前降支的吻合作为冠状动脉旁路移植术治疗冠心病预后的独立风险因子，对患者生存质量及生存年限有显著影响[10]。因此，本组对年龄<70岁且心功能相对较好的患者，常规将左侧乳内动脉吻合至前降支或对角支，左侧乳内动脉使用率达52.94%；术后随访(17.9±10.2)个月，25例患者经冠脉CTA或冠脉造影检查证实乳内动脉桥通畅率达100%(14/14)，再次印证左侧乳内动脉桥具有优良的通畅率。

OPCABG术中需要搬动及压迫心脏，可能导致心排血量减少，出现血压下降、不能控制的恶性心律失常或围术期心梗，其中部分患者被迫紧急中转体外循环，特别是合并左心室功能不全、左主干及弥漫性血管病变者，术中造成不可挽回的后果。因此，OPCABG的手术决策至关重要。术前需要仔细阅读冠脉造影光盘，选定合适的靶血管，制定合理的搭桥方案，包括桥血管的选择和搭桥的先后顺序及方式等。术中需要干备体外循环，对高危冠心病患者则需要湿备体外循环或预防性应用IABP。术中搬动心脏要轻柔，需与麻醉医生密切配合，维持良好的心率和血压。冠状动脉的吻合顺序通常是先恢复前降支的血供，使用乳内动脉桥者，先与前降支做吻合；若全部使用静脉桥者，则先做近端吻合，再与前降支吻合，然后再做其它分支的吻合，吻合完一支，开通一支，恢复心肌的血供，增强心脏的抗搬动能力。吻合时，通过心脏组织固定器和合理调整手术床的位置角度充分暴露靶血管，准确选择靶血管吻合位置，精准切开冠脉后，放入与冠脉直径匹配的shunt，继续为相应的远端心肌提供血液供应，同时可以保持术野清晰，便于手术操作。对冠脉严重弥漫性病变，内膜钙化、增厚，管腔狭窄的患者，应同期行内膜剥脱术，进一步将冠脉完全再血管化，改善心绞痛症状[11，12]。对桥血管长度有限，升主动脉粥样硬化明显的患者，可采用桥血管序贯吻合；荟萃分析研究发现，序贯吻合方式可以提高桥血管中远期的通畅率[13]。吻合口的通畅是确保手术成功的关键，缝合时要全层、均匀，尤其是桥血管远端吻合口的两个角要特别注意，避免缝到冠脉后壁，导致吻合口狭窄。吻合完成后可以通过TTFM测定桥血管的血流量，从血流量数值大小和波形上，综合判断桥血管通畅情况[14]。本组后50例患者均对所吻合的每条桥血管进行血流量测定，若桥血管血流量<5 ml/min者，则重新搭桥。而前69例未进行桥血管血流量测定的患者中，随访期内有3例患者因心绞痛复发，重做冠脉造影发现桥血管闭塞而行PCI治疗。

左心室功能不全是影响OPCABG手术成功的重要危险因素，因此，围术期需重视左心室功能的维护[15]。缺血性二尖瓣关闭不全是冠心病最常见合并症之一，发病率一般为6%～19%[16]；二尖瓣返流会引发左心室扩大，并导致左心室功能的减退。目前普遍认为对于轻中度的功能性缺血性二尖瓣关闭不全，可以单纯行冠状动脉旁路移植术，通过改善缺血区心肌的灌注，减小左心室体积，术后二尖瓣返流可以明显减轻；对于中重度缺血性二尖瓣关闭不全，多数学者建议在行冠状动脉旁路移植术的同时处理二尖瓣关闭不全，这样可以明显提高患者术后早期及晚期的生存率[17，18]。但冠状动脉旁路移植术同期行二尖瓣手术与单独冠状动脉旁路移植术比较，手术风险大、病死率高[19]。本组中41例患者合并轻中度二尖瓣关闭不全，均未进行处理，冠状动脉再血管化后随访发现33例轻度二尖瓣关闭不全者20例返流消失，8例中度二尖瓣关闭不全者6例变为轻度，另外2例仍为中度返流。因此，我们认为对返流面积<6 cm2、缩流颈宽度<3 mm的轻中度二尖瓣关闭不全患者术中可不需处理二尖瓣；但对影响左心室功能的中、重度二尖瓣关闭不全患者应做二尖瓣成形或置换术，以免术后左心室功能不全加重，影响患者恢复和远期效果[20]。左心室室壁瘤亦是急性心肌梗死后常见的并发症之一，发生率为10%～30%，可明显影响左心室功能，导致恶性心律失常及血栓形成等，自然预后差，外科手术是治疗室壁瘤的有效方法[21]。一般情况下，直径<5 cm的室壁瘤无须切除；对直径在5 cm以上的较小室壁瘤，可采用室壁瘤折叠法；但对较大的室壁瘤，则需要采用左心室成形术。本组12例合并室壁瘤的患者均未处理，随访并未见室壁瘤明显增大。另外，本组对9例术前左心室功能较差，预计术后可能会使用较大剂量缩血管活性药物的患者(可能导致乳内动脉桥痉挛而影响前降支供血)，术中除将左侧乳内动脉吻合至前降支外，还使用一条大隐静脉与前降支远端搭桥，以保证前降支的充分血供，从而维护左心室功能，便于患者平稳度过围术期。IABP 是最常用的左心辅助装置，可降低左心室后负荷，减轻心脏做功，减少心肌氧耗，增加冠脉血流量，明显改善左心室功能[22]。研究表明，对于左心室功能不全(左心室射血分数≤0.3)、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等高危患者，术前预防性植入IABP 与术中术后血流动力学不稳定被迫行IABP 辅助时，能够缩短住院时间，降低恶性心律失常和低心排的发生率及住院死亡率[23]。本组使用IABP辅助11例，3例预防性使用者全部存活，而8例术后被迫使用者中死亡4例，差异虽无统计学意义(P> 0.05)，可能和病例数较少有关，但也表明了IABP的使用应宁早勿晚。

本组患者术后生活质量改善，随访发现桥血管通畅率满意，近期效果良好，再次表明OPCABG治疗冠心病安全有效。相信随着左胸小切口、胸腔镜、机器人等微创冠状动脉旁路移植术的广泛开展，以及杂交技术的应用，OPCABG将会迎来更好的发展[27～30]。

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The curative effect of off-pump coronary artery bypasses grafting in the treatment of coronary artery disease

LIU Sheng-zhong，TAN Jin，XIANG Bo，JIANG Lu，YU Tao，HUANG Ke-li

(Cardiac Surgery Center，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

HUANGKe-li

Objective To summarize the clinical experiences of off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) for patients with coronary artery disease，and evaluate its effect and safety.Methods The clinical data of 119 patients with coronary artery disease treated with OPCABG from April 2012 to September 2015 in our center were retrospectively analyzed.Results All OPCABG was successfully performed.The average number of distal anastomoses per patient was 2.97 ± 0.24 including 63 branches of left internal mammary artery grafts and 288 branches of great saphenous vein grafts.The operation time，postoperative ventilator support time，postoperative ICU stay time and postoperative hospitalization time were (301.5 ± 52.8) minutes，(14.3 ± 6.2) hours，(23.6 ± 8.4) hours and (12.8 ± 6.1) days，respectively.The postoperative complications included 8 cases with low cardiac output syndrome，4 with acute renal failure，1 with acute myocardial infarction，6 with pulmonary infection，2 with re-thoratomy for hemostasis，4 with sternal dehiscence，3 with cerebral infarction，2 with digestive tract bleeding and 6 with poor lower limbs wound healing.There were 11 patients receiving intra-aortic balloon pump (IABP) support for low cardiac output syndrome and malignant arrhythmias，and 4 patients receiving bedside dialysis for acute renal failure.Five patients died in hospital and the mortality rate was 4.2%.There were 114 patients were followed up after discharge for 1～39 with average (17.9 ± 10.2) months.During the follow-up，3 patients died.By using coronary artery computer tomography angiography or coronary angiography in 25 cases，14 branches of internal mammary artery grafts were patency (100%，14/14) and 57 branches of great saphenous vein grafts were patency (89.06%，57/64).There were 3 patients receiving percutaneous coronary intervention due to angina relapse.The rest of patients had a good quality of life and their heart function was improved in various degrees shown by ultrasound echocardiography.Conclusion OPCABG is safe and effective for coronary revascularization in patients with coronary artery disease.The keys to improve its efficiency are to ensure the graft patency，maintain the left ventricular function，and prevent and cure the complications.

Off-pump coronary artery bypass grafting；Coronary arte

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0019-07

黄克力，男，主任医师，硕士，硕士研究生导师。中华医学会胸心血管外科分会委员，中华医学会小儿外科学分会心胸学组委员，中西医结合医师分会心胸外科专委会副主任委员，中国医师协会心血管外科分会委员，四川省医学会胸心外科专委会委员，四川省医学会小儿外科专委会委员。主要研究方向：心脏及大血管疾病的基础及临床研究。

2015-12-10)

随着我国人口老龄化的进展，冠心病发生率明显增高，冠状动脉旁路移植术已成为临床治疗冠心病的主要手段之一，但常规体外循环冠状动脉旁路移植术对高危重症患者打击非常大，术后容易产生严重的并发症[1]。随着手术技巧的提高和相关医疗设备的不断改进，微创冠脉搭桥术应运而生，特别是非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的安全性和有效性不断提高，逐渐成为冠心病外科治疗的主要方法，尤其适合高危重症患者的外科再血管化治疗[2～4]。2012年4月至2015年9月，我科对119例冠心病患者施行了OPCABG治疗，并取得了良好的临床疗效，现报道如下。