董 倩，兰志勋，梁 涛

(1.四川医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

局麻药在蛛网膜下腔扩散的影响因素研究进展

董 倩1，兰志勋2，梁 涛2

(1.四川医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

蛛网膜下腔麻醉简称腰麻，可引起交感神经阻滞、痛觉缺失以及运动阻滞。在下腹部、会阴及下肢手术中应用广泛。目前已有20多个影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素。本文就其中几个重要的影响因素的近期研究现状进行综述。

蛛网膜下腔阻滞；麻醉平面；速度；比重；侧孔方向

蛛网膜下腔麻醉简称腰麻，是一项已有一百多年历史的麻醉技术，已广泛应用于下腹、会阴及下肢手术。通常腰麻只需少量局麻药就可以产生足够的可恢复性痛觉缺失，从而避免药物的全身效应以及降低局麻药中毒的风险。此外，腰麻具有良好的骨骼肌松弛效应，便于使外科显露结构更容易。然而，腰麻依然存在一定风险。例如交感神经被阻滞后血管扩张，心交感纤维被阻滞会引起可预见性的动脉血压下降、心率降低等血流动力学的波动，所以阻滞期间通常需要应用血管活性药物和静脉补液来维持血压心率，此外少数腰麻后还会出现神经系统的损伤[1]，所以在实施腰麻时应该严格控制麻醉平面，既要满足手术要求又要避免因麻醉平面过高造成的不良后果。目前，有文献报道[2]影响局麻药在蛛网膜下腔扩散(即腰麻平面)的因素已有20多个，依据不同的穿刺间隙、注药速度、局麻药的剂量、比重、种类等可引起不同程度的交感神经阻滞、痛觉缺失以及运动阻滞，本文就其中几个重要影响因素的研究进展作一综述。

1 注药速度对腰麻平面的影响

注药速度对腰麻平面的影响仍然存在争议。有人在体外模型试验发现当注药速度超过0.1 ml/s时，局麻药可以在蛛网膜下腔产生湍流，意味着与脑脊液间的混匀更充分，则向头侧扩散更广[2]。临床上也有类似文献报道。Horlocker等[3]分别以0.5 ml/s和0.02 ml/s的速度于侧卧位在蛛网膜下腔注射0.3%轻比重布比卡因，两组均使用电子注射泵推注局麻药，结果快速度组比慢速度组的麻醉平面高4个皮肤节段。他们选取25倍的速度差可避免因速度差异较小而对实验结果产生干扰，同时机器推注保证了速度的精准性。另外，聂玉艳等[4]采用序贯法对孕妇也做了相关研究，最终结论是若要达到相同麻醉平面则快速度组所需局麻药剂量比慢速度组更小。然而，有些临床研究结果不尽相同。Stienstra等[5]将0.5%等比重布比卡因分别以尽可能最快的速度(平均0.54 ml/s)和0.05 ml/s的速度取坐位下腰麻，结果慢速度组的最高麻醉平面较快注射组的高1.5个节段，他们认为等比重溶液在37 ℃会变成轻比重溶液，而慢速度组患者取坐位时间比快速度组多了近60 s，所以慢速度组局麻药向头侧扩散更远。Tuominen等[6]也得到类似的研究结果，这可能因为注药过快会使脑脊液大量移位而局麻药可能仍停滞在注射部位附近，较慢的注射速度则使局麻药在蛛网膜和脊髓之间的有限空间能更好的扩散。然而近几年有报告显示注药速度与腰麻平面无关。例如Prakash等[7]和Sing等[8]分别以8倍和10倍速度差在蛛网膜下腔注射重比重布比卡因溶液，最终两项研究结果均显示注射速度与麻醉平面之间并无关联，他们分析认为可能重比重溶液受重力的作用掩盖了速度对平面的影响；也有可能是选取的速度产生的湍流数量不够大，还不足以对麻醉平面产生有临床意义的改变，而且由于注药过程是由人工推注，这必然造成速度的不统一。

总而言之，可能因为在选择腰麻穿刺针型号、局麻药比重、局麻药的温度、研究例数等方面的差异导致了上述各研究结果的差异[4]，也可能是注药速度对麻醉平面的影响是轻微或无法预测的，因此在临床研究中必须探索新的研究方法，尽可能地控制干扰因素，以便发现这种细微的差别。

2 体位和局麻药比重对腰麻平面的影响

一般脑脊液比重为1.003～1.009，比重显著低于或高于脑脊液者称为轻比重或重比重溶液，与脑脊液比重相似的溶液为等比重溶液。而在临床上腰麻穿刺的体位有侧卧位、坐位和俯卧位。一般根据麻醉医师的习惯或患者具体情况来决定穿刺体位。通常局麻药液的比重和穿刺的体位共同作用影响腰麻平面的扩散[9～15]。有报告[9]证实取坐位穿刺且维持穿刺体位数分钟后，其腰麻平面随局麻药比重升高而降低，即轻比重局麻药的腰麻平面最高，重比重局麻药的腰麻平面最低。这由于重力作用的影响所致。与之类似，Obasuyi等[10]发现坐位时轻比重局麻药受体位影响大，更倾向于头侧扩散，麻醉平面不可预测，而侧卧位时循环更稳定。另一方面，取侧卧位或坐位穿刺后立即转为平卧位时，重比重局麻药较等比重及轻比重局麻药的腰麻平面更高，但循环血流动力学波动更大[11，12]。这是因为在重力作用下重比重局麻药可沿腰椎最高点顺斜面向胸段扩散，而等比重局麻药在脑脊液的扩散为简单弥散；另一方面因为重比重局麻药在脑脊液中的密度相对较高，有利于局麻药在脑脊液中向头侧扩散。此外，Tao等[12]还通过序贯法研究侧卧位腰麻的患者，得出达到相同腰麻平面的重比重罗哌卡因和轻比重罗哌卡因的50%有效剂量之比为0.67。然而，我国林光永等[13]发现对剖宫产妇取侧卧位行腰麻时，不同比重的局麻药的腰麻平面并无差异，但重比重组麻醉起效更快，血压、心率下降较明显。他们认为因为受胎儿压迫，使孕妇脊柱生理曲度变平缓，重比重溶液受重力从L3最高点下滑至胸段作用减弱，故重比重局麻药受体位影响的现象在剖宫产孕妇不易出现；而等比重局麻药无下沉和上浮特性易停在穿刺部位且弥散较慢所以起效更慢，血流动力学的波动更小。另外，重比重局麻药的配制一般需加入高糖，可能引起神经系统并发症，所以剖宫产手术应用等比重局麻药更安全。另外，Gori等[14]用等比重左布比卡因溶液对剖宫产孕妇取坐位行腰麻，一组患者穿刺完毕后立即转平卧，另一组穿刺完毕保持坐位2 min后再转为平卧。结果两组的麻醉平面、起效时间以及运动阻滞均无差异，最终认为等比重局麻药不会因为体位改变而使其在脑脊液的扩散有所变化，但侧卧位时患者主观舒适度更好，这与Shahzad等[15]研究结果相一致。

3 穿刺部位对腰麻平面的影响

4 局麻药剂量对腰麻平面的影响

局麻药的剂量是影响麻醉平面的重要因素之一，剂量越大，阻滞平面越高，对机体循环影响越大而且还增加局麻药中毒的风险[1，19～21]。因此，近几年越来越多的人提倡腰麻时低剂量用药的安全性和必要性[19～21]。然而，单纯的降低局麻药剂量虽然可以减少低血压、低心率的发生风险，但是也可能出现麻醉阻滞不完善，麻醉平面不能充分满足手术要求以及术后镇痛。所以，许多研究发现在局麻药里辅佐加入阿片类药物可以提升腰麻效果提高腰麻成功率。有报告[20]指出剖宫产手术时，在罗哌卡因中加入5 μg舒芬太尼后，罗哌卡因的50%有效剂量为8.4 mg，95%的有效剂量是11.4 mg。对于重度的先兆子痫的剖宫产妇，行腰麻时在布比卡因中加入2.5 μg舒芬太尼后，布比卡因的50%有效剂量为5.67 mg，95%的有效剂量是8.82 mg[21]。两项研究均发现辅用阿片类药物后，感觉阻滞持续时间延长，术后镇痛更完善而且未发现对母亲和胎儿有任何副作用。总之，给予满足手术要求的最小剂量，既可避免血流动力学的剧烈波动又可降低局麻药中毒的风险，大大提高了临床安全性。

5 局麻药浓度对腰麻平面的影响

局麻药的浓度与麻醉效果的关系仍处在探索阶段，没有确切的证据证明腰麻药的浓度对其在脑脊液中的扩散有显著影响，但是伴随着剂量、容积的改变所产生的浓度变化依然可以引起不同的腰麻效果。相关动物研究[22，23]显示，伴随局麻药浓度和剂量的增加，在神经元的胞浆内线粒体、内质网的片层结构和有髓神经纤维的髓鞘板层结构有不同程度的损坏，这表明局麻药对脊髓神经毒性随其浓度增加而呈增加的趋势。尤其是1%罗哌卡因在蛛网膜下腔注射后会产生明显神经毒性反应，使脊髓组织钙离子含量增高，导致谷氨酸和天冬氨酸释放，而这两种兴奋性氨基酸具有神经毒性，会加重脊髓损伤；同时由于罗哌卡因的血管收缩作用会导致脊髓血管收缩缺血；而0.4%、0.5%和0.75%罗哌卡因均未见明显神经毒性[22，23]。在临床上不同的手术所需的局麻药浓度各不相同。对于剖宫产手术，0.4%～0.5%罗哌卡因的麻醉效果较好；0.25%～0.4%罗哌卡因用于高龄患者下肢手术的腰麻更安全有效[24～26]。另外，关于布比卡因浓度的研究也有很多。在剖宫产手术中，通常0.125%布比卡因不仅可以满足手术要求，还可以保证较平稳的血流动力学；肛周手术时，0.125%布比卡因还可以减少术后尿潴留的发生[27，28]。还有报道[29]提出0.25%、0.33%和0.5%的布比卡因用于腰麻分别适用于持时80、100和120 min的手术。为减少局麻药的不良反应，近几年，在腰麻用药时提倡简单化和降低局麻药浓度。

6 穿刺针侧孔方向对腰麻平面的影响

腰麻穿刺针侧孔方向也会对麻醉平面的扩散和麻醉效果产生影响。很多研究报告已经证实腰麻穿刺针侧孔方向决定了局麻药在蛛网膜下腔的初分布和分布范围[30]。陈庆龙等[31]分别将腰穿刺针侧孔朝向头、尾、天花板三个方向在蛛网膜下腔注射小剂量的布比卡因和芬太尼，腰麻针朝向头侧组无1例出现内脏牵拉痛，肌松效果更好，镇痛更完善，然而由于麻醉平面较高，血压下降人数也较多，但可用血管活性药物和补充容量加以纠正；而对于饱胃、肥胖及身材矮小等有呕吐及血压下降倾向的急诊产妇最好向其骶尾侧注药并于硬膜外辅助用药，考虑到手术更安全，患者更舒适。马延滨等[32]提出在行下肢手术时，腰麻穿刺针侧孔朝骶尾部，阻滞平面可满足手术要求且血流动力学更稳定；至于下腹手术，腰麻针侧孔朝向天花板是最理想位置。还有人认为腰麻过程中改变注药方向(先头侧再转向天花板)不仅有效降低血流动力学波动而且下腹肌肉相对更松弛[33]。

7 局麻药的种类对腰麻平面的影响

用于脊髓麻醉的局麻药有很多，例如:普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因等等。这些局麻药的作用时间从45 ～400 min，根据不同的手术时间选择不同麻醉药。目前，临床常用的腰麻药有罗哌卡因、布比卡因、左布比卡因溶液。布比卡因是临床已证实安全有效且应用最广的一种长效局麻药，脊髓麻醉常用0.5%和0.75%布比卡因溶液与葡萄糖溶液或生理盐水的混合液，若只用于镇痛则所需浓度只需要0.125%～0.25%[1]。布比卡因与其分离的(S)～对映体—左布比卡因，无论是用量还是临床效果两者都相当，但布比卡因对心脏毒性较大故需谨慎监测[23，34]。而近几年罗哌卡因作为一种新型的长效局麻药得到越来越广泛的应用，这是因为罗哌卡因对心脏传导和心律失常的发生影响较小，而且由于罗哌卡因的亲脂性比布比卡因小，透过神经轴突膜和其他组织的能力更小，所以其对运动阻滞的程度更弱，持续时间更短，运动和感觉恢复则更快[34]。但是，有研究显示罗哌卡因用于腰麻时，呼吸运动功能的恢复时间与布比卡因并无差异[35]。此外，罗哌卡因与布比卡因的50%有效剂量之比为0.59，临床上可以根据该比值计算两者的等效剂量[35]。

8 展望与结语

虽然，腰麻的历史悠久且技术操作简单，但仍然还有许多机制没有完全明确。麻醉平面的控制一直是个难点。体位的改变、局麻药比重的配制、局麻药剂量的调整、注药速度的控制以及不同局麻药的选择对腰麻平面的影响都很难有个精准的衡量。在临床中，以上诸多因素均可造成麻醉效果的千差万别，使得这一看似简单的麻醉技术在临床工作中存在很多不确定性的风险，无论是对患者还是对于麻醉医生来说无疑是个考验和挑战。随着科技不断进步，我们可以通过更先进的理论体系或更精准的仪器设备来研究和探索这一难点，通过创新的思路和技术不断探索研究，尽可能的控制干扰因素，以便发现其中细微的差别。只有真正弄清其中的机制才能更好的控制腰麻平面，从而在充分满足手术要求的同时又可以保证手术的安全性，减少术后并发症，使腰麻这一技术更好地服务临床工作。

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R614.4

B

1672-6170(2016)01-0131-04

2015-09-02；

2015-09-22)