彭　伟　童洪杰　陈　琨浙江省金华市中心医院重症监护室二区，浙江金华　321000



床旁纤维支气管镜灌洗治疗重症肺炎的疗效分析

彭伟童洪杰陈琨
浙江省金华市中心医院重症监护室二区，浙江金华321000

[摘要]目的观察应用纤维支气管镜对重症肺炎患者行床旁灌洗治疗的疗效。方法选择2013年3月～2015年3月期间住我院重症监护室的重症肺炎患者68例，随机分为两组，两组患者常规给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养支持及对症治疗，治疗组行床旁纤支镜吸痰、灌洗、注药治疗，对照组使用吸痰管吸痰、湿化治疗，观察比较两组的疗效及安全性。结果两组患者治疗的总有效率分别为85.3%和44.1%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；相比较于对照组，治疗组临床各项指标改善更快，气管插管时间及住院时间更短，撤机成功率更高（P＜0.05）。结论床旁纤支镜灌洗在重症肺炎的治疗中是一种有效方法，该方法不仅安全、简便，而且可以更好地通畅气道，改善通气，提高预后。

[关键词]纤维支气管镜；重症肺炎；支气管肺泡灌洗；机械通气

重症肺炎患者多伴有肺部不张，并且多需要呼吸机辅助呼吸，但机械通气患者导致失去自身上呼吸道的湿化功能，容易出现咳嗽咳痰困难，气道黏膜纤毛功能差，排痰无力，导致痰液引流不畅，并且气管插管或气管切开使上呼吸道的湿化功能消失，气道湿化不够，也易致痰液黏稠，引起气道梗阻致节段性肺不张，使有效通气面积减少，同时气管插管破坏机体的免疫防御机制，口咽部细菌下移，增加致病菌定植，肺部感染难以控制，最终导致机械通气时间过长和撤机困难，严重时导致死亡。如能清除呼吸道物，保持呼吸道通畅，减少细菌负荷，从而尽早控制肺部感染是成功撤机的关键所在。根据文献报道，应用床旁纤支镜行支气管肺泡灌洗治疗是清除气道黏稠分泌物的有效方法[1，2]。故我院对2013年3月～2015年3月期间68例重症肺炎患者在重症监护室行床旁纤支镜肺泡灌洗技术治疗，效果较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年3月～2015年3月期间68例在重症监护室行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸的重症肺炎患者，均符合重症肺炎标准。根据美国胸科学会制定的重症肺炎的诊断标准[3]：主要标准：①需要有创机械通气，②感染性休克需要血管收缩剂治疗；次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症；⑥白细胞减少；⑦血小板减少；⑧低体温；⑨低血压。符合1项主要标准或3项次要标准以上即可诊断重症肺炎。

入院后随机分为两组：治疗组34例，男20例，女14例，年龄40～94岁，平均（51±11）岁，其中慢性阻塞性肺疾病20例，脑外伤术后肺不张8例，社区获得性肺炎4例，肺部曲霉菌感染2例；对照组34例，男19例，女15例，年龄42～92岁，平均（52±10）岁，其中慢性阻塞性肺疾病19例，脑外伤术后肺不张6例，肺部曲霉菌感染2例，支气管扩张3例，社区获得性肺炎4例。两组患者的年龄、性别、基础疾病等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

所有入组的患者均因重症肺炎在重症监护室行气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气，均给予常规治疗，对照组可以常规吸痰、雾化、多翻身拍背等治疗。治疗组给予床旁行纤支镜灌洗治疗，术前首先进行风险评估，均排除纤支镜禁忌如①活动性出血尚未得到有效控制者；②血流动力学情况不稳定者；③存在严重心力衰竭等并发症者；④患者存在不能配合治疗的其他疾病[4]。详细告知患者及家属行床旁纤支镜灌洗治疗的目的及注意事项，简单介绍操作的过程，取得患者的配合。使用PENTAX FI-16BS纤支镜在全麻下进行纤支镜吸痰和BAL，操作期间不间断使用呼吸机，均选用同步间歇指令+压力支持通气（SIMV+PSV）模式，潮气量（8～10）mL/kg，呼吸频率（14～18）次/min，吸气时间（0.8～1.0）s，PSV 12 cmH2O，操作过程中停用呼吸末正压通气（PEEP），操作前30 min及操作中均给予纯氧吸入，术前静脉泵入咪达唑仑10 mg或丙泊酚30 mg，同时气道内滴入2%利多卡因针50～100 mg，待生命体征平稳后，从气管插管“Y”型接口处缓慢下入纤支镜，边进镜，边观察。观察内容包括：①首先观察气管插管是否通畅、扭曲，位置是否偏移，有无痰栓挂壁。②再次观察双侧气管、主气管及叶、段支气管是否通畅，管口有无出血，黏膜是否充血、糜烂、坏死，有无痰栓阻塞各段及亚段支气管。③如气管内有黄脓分泌物，给予留取送检，但不要留取泡沫性分泌物，并给予充分吸引干净。④逐次吸净各级气管内的分泌物，如分泌物多，给予肺泡灌洗。灌洗液配置：生理盐水100 mL温浴10 min，加入氨溴索60 mg，每次注入5～10 mL，总量50～100 mL，然后负压吸引，压力在200～300 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。操作过程中注意观察氧、血压、心率变化，如有异常拔出纤支镜，待各项生命指标平稳后再进入操作，每次操作时间不超过30 min。为防止肺水肿的发生，灌洗结束后常规使用呼吸末正压3～5 cmH2O 1 d，治疗后24 h复查血常规和床旁胸部正位片，对于重症肺炎重者，需要多次反复使用床旁行纤支镜灌洗治疗，疗程均为2周。

1.3疗效判定标准

显效：咳嗽、咳痰、胸闷明显好转，听诊肺部啰音减少，体温36.5～37.5℃，氧合大于95%，白细胞低于10×109/L，CRP小于8 mg/L，痰细菌培养转阴，胸部X线片或CT片回报炎性病灶基本吸收；有效：咳嗽、咳痰、胸闷好转，听诊肺部啰音减少，体温低于38.5℃，氧合大于90%，白细胞低于12×109/L，CRP小于20 mg/L，痰细菌培养转阴，胸部X线片或CT片回报炎性病灶吸收大于50%；无效：咳嗽、咳痰、胸闷无改善，听诊肺部啰音无明显减少，体温高于38.5℃，氧合小于90%，白细胞高于12×109/L，CRP大于20 mg/L，痰细菌培养仍阳性，胸部X线片或CT片回报炎性病灶无明显吸收或病情继续加重[5]。总有效=显效+有效。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本及组内的计量资料采用t检验。如果方差不齐，则进行t1检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组疗效比较

治疗组患者的显效、有效及总有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义，见表1。

表2　两组患者各指标改善时间比较（±s）

表2　两组患者各指标改善时间比较（±s）

治疗组对照组t值P值34 34 6.5±0.7 10.4±1.6 3.28 0.03 5.4±1.7 8.4±1.4 3.45 0.02 5.6±1.3 8.9±1.7 4.23 0.03 4.9±1.1 7.9±1.7 3.42 0.04 5.5±1.2 8.5±1.0 4.86 0.03 5.9±1.5 10.1±1.8 5.68 0.01组别　n　　体温＜37.5℃（d）痰液明显减少或消失（d）啰音明显减少或消失（d）外周血白细胞计数（×109/L）痰细菌培养转阴（d）肺部病变吸收＞50%（d）

表1　两组危重症肺部感染患者疗效比较[n（%）]

2.22周后两组各项指标情况比较

与对照组相比，治疗组体温下降至正常时间、痰液及啰音减少或消失时间、炎症指标下降、痰细菌培养转阴时间以及肺部病灶吸收＞50%的时间均明显缩短，见表2。

2.3两组机械通气时间及住院时间比较

治疗组的机械通气时间及住院时间均少于对照组。治疗组中成功撤机为73.5%（25/34），对照组成功撤机为41.2%（14/34）。见表3。

表3　两组危重症肺部感染患者临床指标变化比较（±s，d）

表3　两组危重症肺部感染患者临床指标变化比较（±s，d）

治疗组对照组t值P值34 34 10.9±2.7 15.2±2.9 4.52 0.03 20.2±3.1 25.7±2.7 4.63 0.01组别　n　　机械通气时间　　住院时间

3　讨论

重症肺部感染合并气管插管或气管切开的患者病程较长，体质差，咳嗽反射减弱，气道黏膜纤毛功能差，排痰无力，导致痰液引流不畅，引起痰栓阻塞支气管，气管插管使上呼吸道的湿化功能消失，气道湿化不够，也易致痰液黏稠，引起气道梗阻致节段性肺不张，使有效通气面积减少，导致呼吸机使用时间延长和停机困难。对于以上情况目前普遍采用加强雾化和全身静脉应用化痰药、吸痰管反复下插盲吸等处理措施，但往往疗效欠佳。故应尽快清除呼吸道分泌物，尽早使肺部复张，同时提高抗菌疗效是治疗关键。而使用床旁行纤支镜灌洗治疗，可以在直视下到达病变部位，充分吸出气道内分泌物，快速解除气道阻塞和肺不张，并在病变部位注入敏感抗生素，能达到有效抗感染作用[6，7]。另外灌洗液对局部支气管刺激增强患者咳嗽、咳痰反射，促进痰液排出，改善肺不张[8-10]。

床旁行纤支镜灌洗治疗在危重症患者的抢救中，可在直视的情况下准确、快速地将分泌物进行彻底抽吸，保持呼吸道的通畅性，同时还可留取痰液标本，便于后期痰培养检查的进行，为抗生素应用提供可靠参考依据，大大提高抢救成功率。床旁纤支镜的优点如下[11-15]：①直视下可了解气管插管的位置是否偏移，从而可以得到及时纠正，使两肺能得到均匀一致的通气量，避免因通气不足发生肺不张或通气过度发生气胸。②通过支气管镜吸痰及灌洗，促进患者咳嗽咳痰，易把支气管深部的痰排出，改善气道梗阻。③通过病变处给药，使局部药物浓度提高，达到更好的抗感染治疗。④直视下病变部位痰液送检，使病原学检出率更高，有利于抗生素方案的调整，降低了病死率及防止产生耐药菌；⑤操作方法简单，技术要求不高，基层医院也可以开展，不良反应少，相对安全，疗效直观，患者及家属易于接受。据文献报道[16]，纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是呼吸系统疾病诊断与治疗的一个重要手段，在临床应用广泛。但因其是一种侵入性检查，清醒患者会有恐惧心理，且咽喉和气管表面神经丰富，机械及药物刺激会引起患者出现呛咳、憋气等症状，甚至出现严重并发症。目前国内常见并发症发生率约为0.3%，死亡率为0.01%，给纤支镜检查带来一定的困难和风险[17，18]。

本研究表明治疗组总有效率明显高于对照组，患者临床症状改善指标及改善时间、机械通气时间及住院时间均短于对照组，撤机成功率明显提高，并且经纤支镜抽取出的痰液和灌洗液均为下呼吸道标本，污染菌少，病原菌培养阳性率高，培养结果准确、可靠，可为选择敏感抗生素提供有力的依据，使感染尽早得到控制，提高疗效，同时避免抗生素的滥用，减少耐药菌产生[19]。肿瘤坏死因子TNF-α是由一类活化单核巨噬细胞产生的炎症因子，是感染病灶出现后最早在局部病灶募集的内源性炎症因子之一，能直接介导肺泡上皮细胞的炎症性损伤，而IL-6和IL-8是功能明确的内源性趋化因子，局部大量合成的IL-6和IL-8能够募集单核巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞，对炎症反应的级联放大具有重要价值。该文献研究通过分析使用床旁纤支镜肺泡灌洗技术治疗使患者的血清IL-6、IL-8、TNF-α含量明显下降，说明床旁纤支镜肺泡灌洗技术治疗有助于改善肺泡氧合功能、缓解炎症反应，是治疗重症肺炎的理想方法。纤维支气管镜在急危重症的应用已越来越广泛，不管是用于有创还是无创机械通气患者，无论是应用于诊断还是治疗，其临床价值及安全性正在被越来越多的研究所证实。在气管插管或气管切开下，行支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎临床疗效确切，肺部感染控制效果好，且能有效改善患者呼吸功能，安全可行。

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Analysis of the efficacy of bronchoscopy in the bedside lavage treatment of patients with severe pneumonia

PENG Wei TONG Hongjie CHEN Kun
Department of Critical Care Medicine, Jinhua Central Hospital in Jinhua City in Zhejiang Province, Jinhua 321000, China

[Abstract]Objective To investigate the efficacy of the use of bronchoscopy in the bedside lavage treatment of patients with severe pneumonia. Methods From March 2013 to March 2015, 68 patients of severe pneumonia were enrolled into the study and randomly assigned into two groups. Two groups were treated with mechanical ventilation, anti-infection, nutrition support and symptomatic supportive treatment, the treatment group were treated with sputum suction, lavage, medicine injection under the guidance of bronchoscopy while the control group were treated with catheter suction and humidification. The efficacy and safety were observed and compared. Results The total effective rate of the two groups were 85.3% and 44.1%. The difference between the two groups were statistically significant(P＜0.05). Compared with the control group, the treatment group had a quicker improvement of clinical indexes, a shorter tracheal intubation time and hospital stays, a higher success rate of weaning from ventilation(P＜0.05). Conclusion The use of bronchoscopy in the bedside lavage treatment is an effective way in the treatment of patients with severe pneumonia, other than safety and convenience, it is a better way to clear airway, improve ventilation and improve prognosis.

[Key words]Bronchoscopy; Severe pneumonia; Bronchoalveolar lavage; Mechanical ventilation

[中图分类号]R563.1

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0090-04

[基金项目]浙江省医药卫生科技计划项目（2014ZHB014）

收稿日期：（2015-11-03）