王　鸿　何长海河南省南阳市第一人民医院泌尿外科，河南南阳　473010



不同手术方法治疗复杂肾结石的临床研究

王鸿何长海
河南省南阳市第一人民医院泌尿外科，河南南阳473010

[摘要]目的探讨开放性手术治疗复杂肾结石的不同术式选择，总结每种术式的手术经验。方法回顾2006年1月～2012年1月开放手术治疗的复杂肾结石93例次。其中，肾盂切开取石术45例，占48.4%；肾盂切开并积水肾实质切开取石术15例，占16.1%；肾盂并肾后下部实质联合切开取石术17例，占18.3%；肾背侧实质切开取石术9例，占9.7%；肾部分切除术1例及患肾切除术6例，占7.5%。分析肾盂切开取石与肾实质切开取石的术式特点，总结手术经验。结果93例次手术均成功完成。肾盂切开取石术患者结石直径2.4±0.3（1.8～3.3）cm，术中出血量约（152±49）mL，其中2例患者结石直径约3 cm左右，因结石偏大造成肾门实质撕裂，出血量分别约750 mL、830 mL左右；肾盂切开并积水肾实质切开取石患者结石直径2.5±0.3（2.1～3.1）cm，术中出血量约（261±96）mL；肾盂并肾后下部实质联合切开取石患者结石直径3.6±0.3（3.0～4.2）cm，术中出血量约（432±75）mL，其中3例患者结石直径＞3 cm，因肾盂切开取石失败，改行本术式；肾背侧实质切开取石患者结石直径5.2±0.6（4.3～6.0）cm，术中出血量约（663±154）mL。4种不同手术方式的平均出血量采用F检验对比，均有统计学意义（P=0.001＜0.05）。净石率采用卡方检验，无统计学意义（P＞0.05）。结论肾盂切开取石术出血少、创伤小，应作为3 cm以下结石的首选治疗方案；肾实质切开取石相关术式出血较多，但取石空间大，应作为3 cm以上结石的选取治疗方案。

[关键词]复杂肾结石；开放手术；手术方式；手术经验

小于2 cm的肾结石一般首选体外震波碎石[1]，大于2 cm的肾结石可考虑外科手术治疗。我国的经皮肾镜碎石术、泌尿外科腹腔镜技术、输尿管软镜碎石术等微创技术手段约在2009年前后逐步发展成熟，到2012年以后才逐渐在地市级医院开展。因此，我院在2012年之前对于复杂肾结石患者仍基本采用开放手术治疗，针对肾结石的复杂程度，选择不同的开放手术方式。本研究收集2006年1月～2012年1月我院行开放手术治疗的复杂肾结石89例，共93例次，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

收集2006年1月～2012年1月我院治疗的复杂肾结石患者89例，其中双侧肾结石4例，均分两次住院手术，共行手术93例次。入选患者存在结石较大或多发，或伴随解剖结构异常，或伴梗阻、感染等，不适合体外震波碎石治疗。其中男56例，女33例。年龄19～80岁，平均47.89岁。右肾结石49例，左肾结石36例，双肾结石4例。肾脏单发巨大鹿角型结石或铸型结石21例，肾脏多发结石68例。最大结石直径约4.3 cm×6.0 cm，单肾最多结石近百枚。伴肾积水69例、肾积脓9例、肾功能不全7例、肾盂输尿管连接处狭窄3例、多囊肾5例。均由影像学明确诊断。

1.2手术方法

采用连续硬膜外麻醉或硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔麻醉。麻醉成功后取患者侧卧位，患侧向上，经12肋切口，断除第12肋远端，使手术野暴露更清楚。先找到输尿管上段，向上游离肾盂，必要时游离整个肾脏及肾蒂，观察肾盂形状及肾窦大小，结合影像学所示肾脏的结构变化、积水情况、实质厚度及肾结石的大小和分布决定手术方式选择。取石术后，输尿管内均留置双J管引流，并放置肾周引流管；均用3～0可吸收线间断缝合肾盂切口，应用1～0可吸收线间断缝合肾实质切口。

1.3观察指标

观察切开取石患者中采取不同手术方式的比率，选择不同手术方式的结石大小、出血量和净石率。

1.4统计学处理

应用SPSS19.0统计学软件进行分析，其中计量资料以（±s）表示，计数资料用百分比描述。不同手术方式的结石大小和出血量采用单因素方差分析（F检验）比较，净石率采用行×列表确切概率法χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

93例次手术均成功完成。2～3 cm左右结石较多，大部分采用肾盂切开取石术治疗，占48.4%（45/93）；本术式出血量较少，其中2例患者因结石直径较大（2.9 cm，3.3 cm），形状不规则，造成肾门实质撕裂，出血量分别多达750 mL、830 mL左右；伴2例肾盏结石及2例肾盏憩室结石残留。肾盂并积水肾实质切开取石患者伴1例肾盏结石残留。3～4 cm左右结石采用肾盂并肾后下部实质联合切开取石术；其中3例患者先行肾盂切开取石术，因结石＞3 cm，取石困难，改行本术式。大于4～6 cm结石采用肾背侧实质切开取石术。其余肾部分切除术1例及患肾切除术6例，占7.5%（7/93）。几种不同手术方式的比较结果见表1。结石大小采用单因素方差分析（F检验），结果P= 0.001＜0.05，认为4种不同手术方式的结石大小差异有统计学意义；应用最小显著差法（LSD）多重比较，肾盂切开取石术与肾盂切开并积水肾实质切开取石术两组间平均结石大小无统计学意义（P=0.494＞0.05），余各组间两两均有统计学意义（P＜0.05）。出血量亦采用F检验，结果P=0.001＜0.05，认为4种不同手术方式的平均出血量有统计学意义；应用最小显著差法多重比较，P值均＜0.05，认为每两组平均出血量间均有统计学意义，肾盂切开取石术出血量最少，肾实质切开取石术出血量较多。净石率采用行×列表确切概率法χ2检验，P=0.758＞0.05，差异无统计学意义。

表1　不同手术方式的例数、结石大小、出血量、净石率比较

3　讨论

复杂肾结石[2]一般指结石或肾脏的情况复杂，不利于肾结石的治疗，增加了手术取石的难度与风险。开放手术曾经是复杂肾结石治疗的“金标准”[3]。复杂肾结石患者多伴有感染及患肾功能损害，其手术治疗的关键在于解除梗阻、保护肾功能的情况下彻底清除结石[4]；采用开放手术，术中根据病情选择合适的术式，并积极应用保护肾功能的措施，多能达到取净结石又最大限度保护肾脏功能的目的；另外有些伴发疾病需开放手术同时治疗。

肾盂切开取石术是开放取石最简单的术式，一般损伤小，出血少，就诊患者中大部分肾结石直径在2～3 cm左右，位于肾盂内，可经肾盂切口取出，应首选考虑。伴随的多发肾盏结石可经肾盂切口探查取出，或置入冲洗管加压注水冲出。肾内型肾盂切口可选择“V”或“Y”形，增大出口空间；若结石偏大，取石仍困难，可充分游离肾窦，行肾窦内肾盂切开，它是治疗复杂肾结石经典术式之一[5]。部分鹿角形肾结石难以取出时，可用眼皮拉钩牵拉暴露肾窦，直视下切开上下极盏颈纤维环，容易取出结石。分离过程中注意避开肾盂上缘的肾后动脉支，肾窦内不宜过深分离，避免损伤肾盏后静脉[6]。部分患者肾盂切开后可联合气压弹道碎石[7]，协助击碎较大结石并分块取出。本组45例患者行肾盂切开取石术，其中5例患者行肾下极盏颈纤维环切开，2例患者术中配合伤口内气压弹道碎石。3例患者因伴有肾盂输尿管连接处梗阻，同时行肾盂输尿管成形术；5例患者因伴有多囊肾，同时行肾囊肿去顶减压术。本组有2例患者因结石直径较大，伴有鹿角形分支，取石困难，造成肾门实质撕裂，出血量分别约750 mL、830 mL左右。

对于3～4 cm左右大的结石，可伴有鹿角形分支或多发结石坎顿于肾盏，肾盂切开取石困难，为预防肾盂和肾窦部实质撕裂或损伤肾窦内血管而导致难以控制的大出血，可考虑行肾盂、肾后下部实质联合切开取石术，其优点为术野暴露清晰。根据肾脏血供解剖，肾后下部为肾后段与下段动脉供应的交界处，应以肾门为中心呈辐射状向外切开，一般不会损伤到进出肾脏的大血管[8-9]，对患肾功能影响较小。本组17例患者采取此术式。早期3例患者因尝试肾盂切开取石失败改行本术式，曾尝试直接肾实质切开后，手指挤压伤口止血，效果相对较差，且手指挤压易产生劳累感，因此出血较多；中期4例患者于肾实质切开前缝合止血，在拟定肾后下部切口两侧，用1号可吸收线作全层U型缝扎肾实质2～4针，于缝线间切开肾盂及肾下部实质取石[10]，出血明显减少，但缝扎止血仍不够充分；后期10例患者采取肾血管阻断止血，充分游离肾脏及肾蒂血管后，以心耳钳阻断肾蒂或血管夹阻断肾动脉，再切开肾盂及肾下部实质取石，因完全阻断肾脏血供，出血明显减少，控制在300～400 mL左右，视野开阔，暴露清晰，易操作。

某些肾脏多发结石散在分布，且多伴有肾盂或肾盏积水，单纯肾盂切开难以取净结石，此时可考虑同时行积水肾实质切开取石，减少结石残留。对于个别肾盏小结石，可于肾外触摸结石部位，局部肾实质切小口1～2 cm取石，手指按压切口控制出血，取石后用1号可吸收线作全层U型或“8”字缝扎肾实质1～2针。对于肾脏积水明显、部分肾实质变薄萎缩的患者，可直接于实质菲薄处切开，协助取出肾盂、肾盏较大结石，多无明显出血。本组15例患者采取此术式。

4～6cm以上的巨大鹿角形结石和巨大铸型结石取石最困难，此类患者多伴有复杂的结石形状及集合系统解剖结构，某些患者肾积水可不严重，结石多沿肾盂、肾盏内面生长，形成锥形、扇形、多分枝状等；勉强肾盂切开取石易造成肾实质撕裂大出血。有条件者应首选经皮肾镜碎石术[11]，缺乏微创技术条件者最好选用无萎缩肾实质切开取石术[12]，即肾血管阻断下肾背侧实质切开取石术。根据肾动脉支配区域将肾脏划分为相应的5个区段，其中后段与上段和中段的交界处形成一相对无血管区，又称brodel线；直接沿肾背外侧brodel线切开取石，对肾脏血管影响小，对肾功能影响极少，很少造成肾脏萎缩；取石后先以4-0可吸收线缝扎明显的出血点，再以肾周脂肪填塞压迫肾切口，用l-0可吸收线全层缝合肾实质及肾包膜，应避免造成缺血的褥式缝合[13]。本组9例患者采取此术式。

对于结石多发且局限于肾上、下极肾盏或肾盏憩室内，伴有盏颈狭窄，难以经肾盂切口取出，尤其伴肾盏积水或积脓，局部肾功能损害严重者，可考虑行肾部分切除术。本组1例患者为肾上极多发结石伴积脓，阻断肾血管后行肾上极切除，l-0可吸收线全层缝合切缘。

若结石伴整个肾脏积水，全部肾实质菲薄（＜0.3 cm）无功能，或结石造成整个肾脏积脓感染，肾脏无保留价值，而对侧肾脏功能正常，可考虑行患肾切除术[14]。可参照邵雄杰等[15]对“肾切除指征的探讨”。此时若勉强保留患肾，术后可能出现复发肾积水、复发肾结石、患肾炎症扩散等，甚至需二次手术治疗，后期并发症会给患者带来更多痛苦和负担。本组5例患者肾脏巨大积水，肾实质菲薄，另1例患者结石伴感染形成脓肾，患肾已丧失功能，直接游离肾蒂行患肾切除。

总之，开放手术仍是治疗复杂肾结石基本和有效的方法，还可同时解决伴随的解剖异常，特殊情况下开放手术还可作为微创手术失败后的替代或补救方案实施。总结以上术式特点可以看出，肾盂切开取石术出血少、创伤小，但较大结石难以取出，勉强取石可能造成肾实质的撕裂损伤，增大风险；肾实质切开取石术式出血较多，肾实质损害较大，但增大了取石空间，有利于较大结石的取出，积极配合肾血管阻断方法，可有效控制出血量。因此建议，3 cm以下结石首选肾盂切开取石术，必要时配合部分肾实质切开；3 cm以上结石应考虑肾实质切开取石相关术式，可配合肾血管阻断，避免肾实质撕裂造成不可控制的大出血。

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Analysis of surgical methods of open surgery treating complex kidney stone

WANG Hong HE Changhai
Urology Department，Nanyang the First People's Hospital in He'nan Province，Nanyang 473010, China

[Abstract]Objective To explore how to choose different surgical methods of open surgery to treat complex kidney stone，and summarize the experience of applying each open surgical method. Methods 93 cases of complex kidney stone treated by open surgery in our hospital from January 2006 to January 2012 were reviewed. Among them，45 cases were pelviolithotomy，which accounted for 48.4%；15 cases were pelviolithotomy combined with hydronephrotic kidney nephrolithotomy，which occupied 16.1%；17 cases were incision of renal pelvis and posteroinferior renal parenchyma，which took up 18.3%；9 cases were dorsal renal parenchyma incision，which accounted for 9.7%；there were also one case of partial nephrectomy and 6 cases of nephrectomy，which occupied 7.5%. The surgical methods of pelviolithotomy and nephrolithotomy were analyzed and the surgical experience were summarized. Results 93 operations were successfully completed. The kidney stone diameter of the pelviolithotomy cases was 2.4±0.3（1.8-3.3）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（152±49）mL. Since the diameter of two patients’stone was comparatively large，with the diameter of 3 cm，their renal hilus parenchyma were torn，and the volume of intraoperative blood loss were about 750 mL and 830 mL respectively. The kidney stone diameter of the pelviolithotomy combined with hydronephrotic kidney nephrolithotomy cases was 2.5±0.3（2.1-3.1）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（261±96）mL. The kidney stone diameter of incision of renal pelvis and posteroinferior renal parenchyma was 3.6±0.3（3.0-4.2）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（432±75）mL. Among them，three patients，with the stones’diameter over 3 cm，suffered the failure of pelviolithotomy，and then were treated by this surgical method. The kidney stone diameter of the dorsal renal parenchyma incision cases was 5.2±0.6（4.3-6.0）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（663±154）mL. The mean blood loss of these four different surgical methods were compared by F test，and there were significant differences（P=0.001＜0.05）between them. And their stone clearance rate were analyzed by the chisquare test without significant differences（P＞0.05）. Conclusion Pelviolithotomy，due to less bleeding and small trauma，should be the first therapy for the kidney stones whose diameter are less than 3 cm. Nephrolithotomy，with larger room to remove stones，should be the therapy for the stones whose diameter are more than 3 cm，as it causes more bleeding.

[Key words]Complex kidney stone; Open surgery; Surgical methods; Surgical experience

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0031-04

收稿日期：（2015-09-07）