左利平, 庄 坤, 张 欣, 张宁霞, 方雅丽

西安市中心医院消化科, 陕西 西安 710003

内镜下单环套扎联合电凝切除术治疗胃黏膜下肿瘤的临床研究

左利平, 庄 坤, 张 欣, 张宁霞, 方雅丽

西安市中心医院消化科, 陕西 西安 710003

目的 探讨内镜下单环套扎联合电凝切除术治疗胃黏膜下肿瘤的临床意义。方法 收集经普通胃镜及超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)检查，诊断为胃黏膜下肿瘤患者69例，肿瘤直径均在1.1 cm以内。所有病变采用内镜下单环套扎联合电凝切除术治疗，并以钛夹夹闭创面，术后常规应用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)1个月。结果 69例患者胃黏膜下肿瘤均完全切除，5例切除后发生穿孔，应用金属止血夹成功夹闭。经过3～6个月的胃镜随访，所有病例无复发，无不良反应发生。结论 经内镜对胃黏膜下微小肿瘤采用单环套扎联合电凝切除术的治疗是一种有效、经济且安全的治疗方法。

胃黏膜下肿瘤；单环套扎术；超声内镜；电凝切除术

胃黏膜下肿瘤是内镜下较常见的一类疾病，包括胃间质瘤、平滑肌瘤、囊肿、异位胰腺、神经纤维瘤、神经内分泌肿瘤等，胃间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)居多，占60%～70%。这类病变通过超声内镜检查可做初步拟诊，但因为很难通过活检取得病理学依据，常难确诊。以往对于上述病变，因病变表面光滑、病变位置较深等原因，并不适用于常规内镜下电凝切除治疗，而且对于体积<1 cm3的病变，多鉴于良性可能性大，所以多建议患者随诊处理。但随着近年来对黏膜下肿瘤研究的不断深入，尤其对于占黏膜下病变比例较大的间质瘤来说，有观点认为肿瘤无论大小均有潜在恶性倾向，对于这类病变，均应予以切除[1-2]。此外，随着经济的发展，患者对自身健康的关注度也不断提升，随诊并不能满足患者的就医愿望。因此均需要我们临床医师对这类病变做出相应的治疗调整。西安市中心医院近年来对于最大直径≤1.1 cm的胃黏膜下肿瘤，采用内镜下单环套扎联合电凝电切术的技术治疗，效果满意，不失为一种简单、有效且安全的治疗胃黏膜下小病变的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2016年2月在西安市中心医院经超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)检查证实为胃黏膜下肿瘤的患者69例。其中男44例，女25例，年龄26～75 岁，平均年龄(41±11)岁。病变部位：胃底 45例，胃体 15例，胃窦9例，病变直径 4～11 mm，平均直径 6.1 mm。病变于胃壁内生长层次：49例来源于固有肌层，18例来源于黏膜下层，2例来源于黏膜肌层。

1.2 仪器及方法 使用Olympus H260胃镜、Olympus EU-M 2000 超声小探头系统(20 MHz)，COOK公司6连发静脉曲张橡皮套扎器，ERBE VIO 200D高频电刀装置(德国爱尔博公司)和ERBE APC2氩离子凝固器(德国爱尔博公司)，Anrei电圈套器(型号：AMH-SNHC241524)，Olympus钛夹及南京微创和谐铗。操作前在胃镜顶端安装套扎器，插胃镜至病变位置，对准病变强力负压吸引，吸引至病变完全进入透明帽内并见视野完全发红后，释放皮圈，结扎后可见病灶呈紫色球形隆起。必要时行EUS检查，确定肿瘤已完全位于结扎点的游离端。将电圈套器放置在皮圈下方，收紧后使用混合电流指数60，行高频电凝切除术，术后如有少量渗血予以APC灼烧，用钛夹封闭创面。切除的病变回收送病理。术后第1天嘱患者禁饮食，第2天开始进流质饮食，卧床休息，避免剧烈活动，给予抑酸、保护胃黏膜等治疗1个月，此后分别于术后3个月、6个月复查胃镜及超声胃镜。

2 结果

2.1 胃镜检查结果 术后3～6个月复查胃镜，切除创面最终均变为白色瘢痕，检查超声胃镜提示原切除部位肿瘤无残留，也均未再复发，随访清除率 100%，见图1。

图1 内镜下胃黏膜下肿瘤表现 A：胃黏膜下肿瘤； B：超声所见； C：单环套扎治疗； D：电凝电切治疗后； E：切除标本； F：3个月后创面所见；G：6个月后创面所见；H：创面超声所见

Fig 1 Gastric submucosal tumor of endoscopic A： gastric submucosal tumor；B：EUS manifestation； C： single-ring loop ligation； D： electric resection；E： tissue specimen；F： resection manifestation after 3 months；G： resection manifestation after 6 months；H： EUS manifestation on the resection surface

2.2 手术结果 所有患者黏膜下肿瘤均在内镜下完整切除，切除率100%。5例切除病变后有微小穿孔，可见胃壁外脂肪层，钛夹夹闭后，延长禁食时间到48 h，无不良反应发生。术后病理结果：46例为间质瘤(66.6%)，3例为脂肪瘤(4.3%)，8例为异位胰腺(11.6%)，2例为神经内分泌肿瘤(2.9%)，4例为平滑肌瘤(5.8%)，l例为错构瘤(1.5%)，2例为胃腺肌病(2.9%)，2例为神经鞘瘤(2.9%)，1例为囊肿(1.5%)，见表1。

表1 胃黏膜下肿瘤的分布状况

Tab 1 The distribution of gastric submucosal tumors

肿瘤类型例数胃底胃体胃窦间质瘤463880平滑肌瘤4310异位胰腺8017脂肪瘤3012神经内分泌肿瘤2200错构瘤1010胃腺肌病2020神经鞘瘤2200囊肿1010合计6945159

3 讨论

胃黏膜下肿瘤是对起源于胃部上皮层以下病变的统称。病变主要包括GIST、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、纤维瘤、淋巴管瘤、神经内分泌肿瘤、异位胰腺、囊肿等不同类型。不同的黏膜下病变在超声内镜显示下有各自不同的层次来源及回声，但也有很多病变缺乏特征性表现，单从EUS的结果并不能做出确切诊断，加之黏膜下病变通常位置较深，也不能依赖活检进行病理检查，因此提供给患者的诊断结果通常仍是模棱两可。以往对于胃部的上述黏膜下病变，如果体积较大，尤其考虑间质瘤，或诊断不明的情况下，多采取外科手术治疗[3-6]，对于体积小的黏膜下病变，如果<1 cm3，良性可能性大，同时考虑手术创伤大、费用高，获益与风险不平衡，因此多建议患者随诊观察。但近年来随着医学的不断发展，胃黏膜下病变的研究越来越深入，对于占胃黏膜下病变比例较大的间质瘤来说，更有观点认为GIST 生物学行为难以预测，肿瘤直径的大小并不能准确判断GIST恶性程度，微小GIST也有高度恶性的可能，恶变率为2.1%[7]，因此一些学者[1-2]主张对于GIST，一经镜下拟诊，应不管肿瘤大小，必须进行切除。对于其他黏膜下病变，如神经内分泌肿瘤或异位胰腺，也有恶性程度的区别和癌变的可能。因此对于这些体积较小的黏膜下病变，也需要采取一些相应的治疗手段，同时必要的积极治疗也能解除部分患者对于疾病的恐惧心理和焦躁情绪。那么对于这类体积较小的黏膜下病变，采取哪种方式更为合适？开腹手术并不是最优的选择方案，另一种治疗方法是腹腔镜下胃楔形切除术，相对于开腹手术来说在手术创伤及恢复方面明显占优势。但也有其不足之处：(1)缺乏手的触觉反馈；(2)对腔内型瘤体较小者定位困难；(3)技术需要娴熟；(4)费用高。

近年来随着内镜技术的发展及新的治疗器械的出现，使用内镜治疗胃黏膜下肿瘤成为现实。Park等[8]首先采用IT刀沿瘤体表面纵形切开黏膜下肿瘤表面黏膜，再用圈套器切除起源于上消化道固有肌层和黏膜下层的肿瘤，取得了初步的成效。随着内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)技术的成熟，周平红等[9]采取内镜黏膜下肿瘤挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)的方式，将胃黏膜下肿瘤完整切除，也取得较好的疗效。翟千慧等[10]在此基础上，采用内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFR)法，成功开展了治疗胃固有肌层间质瘤的一种微创治疗新方法。但以上内镜下治疗方法，操作起来均有一定的技术难度，在剥离肿瘤的过程中难免出现大血管的离断和大面积的“人工”穿孔，娴熟的内镜治疗专家可以成功处理操作中遇到的各种风险，但对于国内大多数内镜医师来说，由于这类方法都需要相当高的内镜技术水平的支持及良好的协作团队和仪器设备为背景。因此难以在国内大多数内镜中心推广应用。

套扎治疗是采用内镜下食管静脉曲张套扎治疗的方法，用有弹性的皮圈将黏膜下肿瘤套住，使其血流中断，局部发生缺血、坏死，自然脱落而达到治疗的目的。最早Sun等[11-12]曾采用这种方法治疗上消化道固有肌层黏膜下肿瘤，取得较好疗效。但是，由于治疗后病变组织脱落后自行排出，无法取得套扎切除后的标本，因此无法对病变行进一步病理组织学检测，是这种方法治疗黏膜下肿瘤的不足之处。翟千慧等[10]对7例体积较小的胃间质瘤采取套扎联合电切的方法(ELR)进行治疗，效果满意。近年来我院采取同样方法对69例胃黏膜下病变的患者，先行超声内镜检查初步判断病变在胃壁内的层次，再予以圈套器单环套扎联合电凝切除术治疗，均取得良好成效。此种治疗方法的优点是操作简单，无需昂贵的配件设备，对内镜医师的技术要求也相对较低，另外治疗后创面小，恢复快，治疗术中及术后患者基本无不适感觉，易于患者接受。且此种方法患者所负担的经济费用也明显降低，适用于经济上不能承受高昂手术费用的人群。唯一的问题是限于圈套器直径的大小，因此仅适用于微小的黏膜下肿瘤治疗，如果肿瘤直径大于圈套器透明帽直径(1.1 cm)。那么有可能在吸引时肿物不能完整吸引入圈套器内，导致病变残留。如果术前能对病例进行仔细选择和评估，可尽量避免切除不完全。

综上所述，内镜下单环套扎联合电凝切除术是一种简单可行、安全有效、经济便捷的胃黏膜下小病变的治疗方法，值得临床应用推广，尤其更适合在广大基层医院开展。

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Clinical research on the treatment of gastric submucosal tumors by endoscopic single-ring loop ligator combined with electric resection

ZUO Liping, ZHUANG Kun, ZHANG Xin, ZHANG Ningxia, FANG Yali

Department of Gastroenterology, the Central Hospital of Xi’an, Xi’an 710003, China

Objective To investigate the clinical significance of endoscopic single-ring loop ligators combined with electric resection in treating gastric submucosal tumor.Methods Sixty-nine patients with gastric submucosal tumor which were determined by endoscopy and endoscopic ultrasonography (EUS) were included. The standard procedure of endoscopic single-ring loop ligators combined with electric resection was performed for each of the patient, entire patients received proton pump inhibitor (PPI) treatment for one month.Results Sixty-nine patients of gastric subucosal tumor were completely removed, perforation occured in 5 cases after removal, which were typically closed with metallic endoclip. Follow-up period ranged from 3 to 6 months, and no recurrence or other complications occurred.Conclusion Endoscopic single-ring loop ligator combined with electric resection method is a safe, less suffering and less invasive method for the therapy of gastric submucosal tumor.

Gastric submucosal tumor; Single-ring loop ligators; Endoscopic ultrasonography; Electric resection

左利平，副主任医师，硕士研究生，研究方向：超声内镜及内镜下治疗。E-mail：13572938277@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.022

R735.2

A

1006-5709(2016)10-1165-03

2016-05-22