徐建杰，武建忠，董志辉，张　斌，徐巧民

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)



低分子肝素、间歇性充气加压装置预防脊柱手术后静脉栓塞症的疗效比较

徐建杰，武建忠，董志辉，张斌，徐巧民

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的比较低分子肝素和物理装置预防脊柱手术后静脉栓塞症的疗效。方法选择204例接受颈胸腰椎手术治疗患者，根据骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度将入选患者分为低危组、高危组。每组患者随机分为低分子肝素组、物理预防组和空白对照组。分别采用低分子肝素钠、物理性措施(即应用间歇性充气加压装置)和术后下肢功能康复锻炼预防术后下肢深静脉血栓形成，比较术后静脉血栓形成的发生情况。结果低分子肝素钠组、物理预防组均能降低血栓事件发生率，且低分子肝素钠组低于物理预防组(P<0.05)。结论低分子肝素和物理预防均能减少脊柱术后血栓事件发生，且低分子肝素抗凝效果更加明显；高危患者可应用低分子肝素与间歇性充气加压装置联合预防静脉栓塞症。

[关键词]低分子肝素；间歇性充气加压装置；静脉栓塞症

近年来，随着脊柱外科手术技术的不断发展和人们对疾病观念的认识，接受脊柱手术的人数逐年上升，手术难度也在不断提高，脊柱术后发生下肢深静脉血栓和肺栓塞的患者也在逐年增多。统计发现，近年脊柱手术术后下肢深静脉血栓的发生率为0.3%～31%[1]。深静脉血栓脱落会引起肺栓塞，严重的肺栓塞可导致死亡。目前，低分子肝素已广泛应用于膝关节置换、髋关节置换术后的深静脉血栓及肺栓塞的预防，且取得了良好效果，为治疗指南所推荐。由于脊柱手术的特殊性，低分子肝素应用于预防脊柱术后患者的深静脉血栓、肺栓塞还未形成统一认识。而物理装置预防深静脉血栓为一种安全、有效的措施。2013年7月—2015年2月笔者比较了低分子肝素间歇性充气加压装置应用于脊柱手术术后静脉血栓栓塞的效果，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料上述时期220例患者在本院接受颈胸腰椎手术治疗，将全麻下行开放性脊柱手术，包括腰椎后路椎板减压髓核摘除植骨融合内固定术、颈椎前路髓核摘除植骨融合内固定术、颈椎后路椎管扩大成形术、胸腰椎骨折后路切开复位内固定术等患者作为纳入标准。204例符合本次试验研究设计要求者入选本次研究。病例排除标准:①术前1个月内因各种原因曾口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物治疗者；②术前有下肢功能障碍者；③术前即有深静脉血栓形成者；④术前检查有凝血功能异常的；⑤有低分子肝素进行预防的禁忌证者。根据手术时间、年龄及危险因素，将入选患者分为低危组和高危组，低危组: 手术时间<120 min且年龄<60岁且无危险因素。高危组:手术时间>120 min或年龄>60岁或有危险因素。其中危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、制动、术中应用止血带、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等[2]。低危组114例，男60例，女54例；年龄40～59岁；腰椎滑脱症8例，腰椎管狭窄症32例，腰椎间盘突出症54例，颈椎病10例，腰椎椎骨折10例。高危组90例，男39例，女51例；年龄45～82岁；腰椎滑脱症4例，腰椎管狭窄症49例，腰椎间盘突出症17例，颈椎病9例，胸腰椎骨折11例。每组患者再随机分为低分子肝素组、物理预防组和空白对照组。其中低危组中，低分子肝素组38例、物理预防组38例、空白对照组38例；高危组中，低分子肝素组30例、物理预防组30例、空白对照组30例。

1.2预防方法低分子肝素组于术后12 h开始皮下注射预防量低分子肝素钠4 100 IU，每天1次，直至术后第14天，完全下地行走；物理治疗组术后即刻行间歇充气加压装置预防每天2次，每次持续时间60 min，直至术后第14天，完全下地行走；空白对照组术后麻醉清醒后即指导患者进行双下肢功能康复锻炼，包括踝泵练习、股四头肌练习等。住院期间注意观察患者有无下肢肿胀、腓肠肌压痛等深静脉栓塞的临床表现，一旦发现上述症状则行双下肢血管彩色多普勒超声检查。如果出现了呼吸困难等疑似肺栓塞的症状，则行肺血管造影螺旋CT检查。出院后则告知患者深静脉血栓或肺栓塞的症状，出现后立即拨打120来我院行双下肢血管彩色多普勒超声检查或肺血管造影螺旋CT检查。

1.3观察项目分别于术前及术后第3天、第7天观察血小板聚集率、国际标准化比值(INR)。常规于术后第7天、治疗结束后4周复查下肢血管超声多普勒检查。记录血栓事件发生情况。

1.4统计学方法应用SPSS 11.0软件进行统计学处理。率的比较采用2检验；计量资料比较行配对t检验或方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血栓事件低分子肝素组血栓事件发生3例(4%)，其中低危组1例，无临床症状；高危组2例，胫前静脉栓塞1例，肌间静脉栓塞1例，均无症状。物理预防组血栓事件发生6例(9%)，其中低危组2例，均为肌间静脉栓塞，无临床症状；高危组4例，肌间静脉栓塞2例，腓静脉栓塞1例，胫后静脉栓塞1例，后者有下肢肿痛症状，经保守治疗后好转。空白对照组血栓事件发生8例(12%)，其中低危组2例，均为肌间静脉栓塞，无临床症状；高危组6例，胫后静脉栓塞3例，腓静脉栓塞3例，前者有下肢肿痛症状，经保守治疗后好转。低分子肝素组、物理预防组血栓事件发生率均显著低于空白对照组(P均<0.05)，低分子肝素组显著低于物理预防组(P<0.05)。

2.2血小板聚集率空白对照组术后第3天、第7天血小板聚集率较术前明显升高(P均<0.05)，血液处于高凝状态。低分子肝素组和物理预防组术后第3天、第7天血小板聚集率与术前相比差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后1周时血小板聚集率较术后第3天明显下降(P<0.05)；术后第3天和第7天时低分子肝素组和物理预防组血小板聚集率与对照组相比差异均有统计学意义(P均<0.05)，且低分子肝素组较物理预防组更加明显(P均<0.05)。见表1。

表1　3组血小板聚集率比较±s，%)

注：①与术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；③与物理预防组比较，P<0.05。

2.3INR低分子肝素组和物理预防组术后第3天、第7天INR与空白对照组相比差异均有统计学意义(P均<0.05)，低分子肝素组与物理预防组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组INR比较

注：①与空白对照组比较，P<0.05。

3讨论

预防术后深静脉血栓或肺栓塞一直是临床医生需要面对和解决的问题。目前虽然预防术后深静脉栓塞形成的措施较多，但临床医生往往注重手术或治疗本身；另外多数深静脉血栓为肌间血栓或无症状血栓，所以对脊柱术后血栓的预防重视不足。深静脉栓塞为脊柱手术后常见的并发症之一，如果发生肺栓塞则可能危及生命。虽然脊柱外科手术通常不会损伤或干扰下肢静脉的正常结构，但是脊柱手术大多数需要全身麻醉、俯卧位，术中腹内压增高，从而导致腹腔、盆腔静脉内血流缓慢，回流不畅。且脊柱手术后患者多需卧床，使下肢肌肉的挤压作用减弱，这些都可能增加深静脉栓塞的发生，血栓脱落则可能引发肺栓塞。目前脊柱手术术后深静脉血栓的发生率报道不一。Scaduto等[3]报道术后出现临床症状的深静脉血栓发生率为1.6%，于峥嵘等[4]报道为3.2%。

预防术后下肢深静脉栓塞的措施有很多，物理措施包括弹力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵。化学措施为抗凝药物，包括低分子肝素、肝素、利伐沙班等。物理预防是利用充气或外力等机械的原理，模仿机体双下肢肌肉收缩对下肢静脉的挤压，加速下肢静脉血液回流，减少静脉血液淤滞和血小板聚集，从而减少患者术后发生下肢深静脉血栓概率。适用于凝血功能障碍、不能使用药物预防的患者。有关研究证明使用间歇性充气加压装置有纤溶作用，可以减少生成纤溶酶原激活物抑制剂-1，使内源性纤溶活性增加，达到抗血液凝集的作用[5]；Tan等[6]研究表明间歇性充气加压装置影响一氧化氮合成酶的活性，从而促使内皮细胞释放一氧化氮，达到扩张血管、加速血液流动的目的。Lee等[7]通过对比研究发现，间歇性充气加压装置能通过降低血液的高凝状态，从而可以预防深静脉血栓的形成。张川等[8]研究表明，在内科重症患者中应用间歇性充气加压装置，可以降低深静脉血栓的发生，且安全有效。低分子肝素具有因子Ⅹa活性，有选择性抗凝血作用，从而减少血栓的发生。本研究采用物理预防措施组术后深静脉栓塞发生率为9%，低分子肝素组术后深静脉栓塞发生率为4%，可见2种方法均对深静脉栓塞有一定的预防作用，但低分子肝素的预防作用明显高于物理预防。

本研究结果表明，低分子肝素可明显降低脊柱术后深静脉栓塞的发生率，是不是每个患者都应用低分子肝素和物理预防联合来预防深静脉血栓，还是应该根据患者的具体情况及危险因素来区别对待这个问题需要进一步探讨。如患者有下肢水肿或水电解质代谢紊乱的状态如肺水肿、充血性心力衰竭等，加压会加重下肢的肿胀，从而下肢水肿或心力衰竭，造成恶性循环[2]；如患者术前已有深静脉血栓，间歇性充气加压装置会增加血栓的脱落概率，引起肺栓塞，从而使病情进一步加重。对于近期有颅内出血或有凝血障碍或无明显危险因素的患者，不推荐应用低分子肝素，而改用双下肢间歇性充气加压装置来预防血栓形成。如果脊柱手术的患者有多个危险因素共存的情况下应在术后应用低分子肝素联合间歇性充气加压装置，从而最大限度减少深静脉栓塞的发生，使患者受益。

[参考文献]

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[2]邱贵兴. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J/CD]. 中华关节外科杂志：电子版,2009,3(3):380-383

[3]Scaduto A A,Gamradt S C,Warren D Y,et al. Perioperative complications of threaded cylindrical lumbar interbody fusion devices:anterior versus posterior approach[J]. J Spinal Disord Tech,2003,16(6):502-507

[4]于峥嵘,李淳德,邑晓东,等. 脊柱手术后静脉血栓栓塞的风险与预防[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2008,18(6):434-437

[5]Jacobs DG,Piotrowski JJ,Hoppensteadt DA,et al. Hemodynamic and fibrinolytic consequences of intermittent pneumatic compression: preliminary results[J]. J Trauma Acute Care Surg,1996,40(5):710-717

[6]Tan X,Qi W N,Gu X,et al. Intermittent pneumatic compression regulates expression of nitric oxide synthases in skeletal muscles[J]. J Biomechanics,2006,39(13):2430-2437

[7]Lee BY,Butler G,Al-Waili N,et al. Role of thrombelastograph haemostasis analyser in detection of hypercoagulability following surgery with and without use of intermittent pneumatic compression[J]. J Med Engineer Technol,2010,34(3):166-171

[8]张川,曾薇,周红,等. 间歇充气加压治疗预防内科重症患者静脉血栓栓塞症[J]. 中国危重病急救医学,2011,23(9):563-565

[收稿日期]2015-12-20

[中图分类号]R687.3

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)07-0738-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.017

[基金项目]石家庄市科技指导计划课题(131461213)

[通信作者]武建忠，E-mail:wjz1200@sina.com