娄诚 袁强 张金卷 舒桂明 卢诚军 孙伟 王毅军 杜智

·论 著·(门静脉高压症外科专题)

食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗后再手术74例的临床分析

娄诚 袁强 张金卷 舒桂明 卢诚军 孙伟 王毅军 杜智

目的 探讨贲门周围血管离断术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的最佳手术时机及术中策略。方法 回顾性分析2006年1月至2015年1月天津市第三中心医院收治的180例因门静脉高压出血行选择性贲门周围血管离断术的临床资料。依据手术时机，选取术前有内镜治疗史病人74例，分析病人临床资料，进一步区分内镜治疗次数、治疗方法，分析其与术后并发症关系，采用Clavien-Dindo外科手术并发症分级分析术后并发症。结果 本组病例急诊手术率高达47.30%，肝功能Child-Pugh C级病人占17.57%，所有Child-Pugh C级病人均为急诊手术，术后总体并发症发生率为43.24%，无围手术期死亡。进一步分析，术前经历≥3次内镜治疗较<3次治疗病人具有更高的并发症发生率(<3次28.57%，≥3次62.50%，P<0.05)；术前经历以组织胶为核心的单独或联合治疗病人手术更加困难，与术前单纯内镜下曲张静脉套扎术治疗相比，其手术并发症发生率更高(单纯内镜下曲张静脉套扎术组为32.61%，以组织胶为核心组为60.71%，P<0.05)，其中Ⅲ、Ⅳ级严重并发症增加显著。结论 虽然药物及内镜治疗是食管胃底静脉曲张破裂出血的一线方案，但以选择性贲门周围血管离断术为代表的手术治疗仍占据重要地位。临床上，应尽早识别内镜治疗风险高、效果不佳或不适宜内镜治疗的病人，及时手术，术中精确操作，合理选择术式，以进一步提高疗效。

食管胃静脉曲张；出血；内窥镜治疗；再手术

食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最危重的并发症之一，内镜联合药物治疗是门静脉高压出血的一线方案，其成功率达70%。在一线治疗失败或复发出血的病人，是外科治疗的适应证[1]。该类病人多次出血，肝功能差，手术时机把握困难，加之内镜治疗所致局部改变，使得手术风险增加，具有一定的并发症和死亡率。我们分析食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗后再出血行手术治疗病人的临床特征，进一步区分内镜治疗次数及方法，比较内镜治疗后手术病人围手术期并发症发生率，以期探讨最佳手术时机以及内镜治疗后手术相关策略，为临床实践提供借鉴。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2006年1月至2015年1月间因门静脉高压出血行脾切除加贲门周围血管离断术病人180例，所有病人均存在不同程度呕血、黑便等上消化道出血症状，经内镜或上消化道造影证实为食管胃底静脉曲张破裂出血。根据手术时机，选取术前具有内镜治疗史的手术病人74例，其中男性48例，女性26例；中位年龄49岁；肝炎后肝硬化48例，酒精性肝硬化16例，胰源性门静脉高压3例，自身免疫性肝硬化2例，Wilson’s病1例，特发性肝硬化4例；肝功能Child-Pugh评分，A级35例，B级26例，C级13例；急诊手术35例，择期手术39例。

二、治疗方法

选择性贲门周围血管离断术：手术取左上腹“L”形切口。首先游离、结扎、切断脾周韧带，结扎、切断胃短动、静脉，切除肿大脾脏，自胃小弯切迹向上，显露胃左动脉及冠状静脉的胃支、食管支，高位食管支，一一予以结扎、切断，保留胃左动脉、胃冠状静脉主干。显露胃底食管后壁及右侧壁，分别切扎、切断胃后动静脉、膈血管支及异位高位食管支，裸化胃底及食管下段6～8 cm。对于术中贲门胃底区曲张静脉团大面积硬化粘连、出血无法控制者，根据硬化范围切除部分或全部胃底，甚至胃底贲门部，并行相应胃修补或食管胃吻合术。

内镜治疗：包括内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)，内镜注射硬化剂(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)和内镜下组织胶注射，对于食管静脉曲张，以EVL治疗为主，EIS交替或联合应用，对于胃底静脉曲张，采用“三明治法”，即多点联合注射组织胶和硬化剂，闭塞曲张静脉。其中硬化剂选取聚桂醇，曲张静脉内或静脉旁多点注射，每点5～10 ml，组织胶选取a-氰基正丁酸酯，曲张静脉内注射，每点0.5～1 ml。

三、术后并发症评判标准

并发症为术后30 d内或术后住院期间发生的手术相关并发症。参照文献采用Clavien-Dindo外科手术并发症分级[2]。当病人合并有1种以上的并发症时则只统计最高级别的并发症。

四、统计学方法

结 果

一、手术相关资料

本组急诊手术率高达47.30%(35/74)，所有Child-Pugh C级病人均急诊手术，占37.14%(13/35)。平均手术时间为(177.0±22.0) min，手术失血量为(322.5±136.2) ml，术后住院时间为(18.1±5.3) d。进一步病因分析显示，在35例急诊手术中，反复内镜治疗仍然出血不止者25例，EVL后结扎环脱落致食管溃疡出血不止者4例，组织胶注射后脱胶致胃底创面大出血者6例。

二、手术方式及术后并发症分级

除常规选择性贲门周围血管离断术以外，74例病人中，有4例病人进行了部分或全部胃底的切除和胃壁修补，另有1例病人进行了食管下段及胃底的联合切除，食管胃吻合术。该5例病人术前均经历了至少1次的内镜下组织胶注射治疗。在74例病人中，有32例病人发生了82例次不同程度的术后并发症(脾窝积液4例，门静脉血栓形成7例，胃潴留12例，切口感染9例，肺感染14例，腹腔感染4例，消化道瘘1例，消化道出血19例，腹腔出血3例，食管狭窄1例，肝功能不全4例，肾功能不全2例，呼吸功能不全2例)，总体并发症发生率为43.24%(32/74)。按照Clavien-Dindo外科手术并发症分级，本组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级并发症分别为12例、11例、4例、5例、0例，无手术死亡病例。

三、治疗次数、治疗方法与术后并发症关系

进一步分析显示，与术前内镜治疗少于3次相比，术前经历≥3次内镜治疗病人术后并发症发生率明显升高(P<0.05)，其中Ⅳ级并发症增加明显，但整体并发症分级差异无统计学意义(表1)。进一步区分术前内镜治疗方法，与术前单纯EVL治疗相比，以组织胶为核心的单独或联合(EVL/EIS)治疗病人经历了更为困难的手术，在28例病人中有5例额外进行了部分或全部胃底甚至食管下段的切除和消化道修补或重建，该组病人具有更高的术后并发症发生率，其中Ⅲ、Ⅳ级等严重并发症显著增加；上述差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 内镜治疗次数与术后并发症关系

表2 内镜治疗方式与术后并发症关系

讨 论

食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症严重并发症，在标志性出血后1～2年内，60%病人会再发出血，临床治疗的目的是快速有效的止血，同时预防再出血[3]。目前资料表明，药物联合内镜治疗是急性静脉曲张出血的最佳方法，约70%的病人可有效止血[1]。但是在急性出血不能控制，内镜治疗困难或失败以及反复治疗，效果不能持久的病人，外科手术治疗是其适应证[4]。

与欧美学者推荐的分流术和经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)不同[5-7]，我国学者通过摸索和实践，更倾向于断流术[8]，其中选择性贲门周围血管离断术成为首选[9]。首先，该术式操作简单，止血效果确切，针对我国医疗资源分布不均的特点，易于普及推广；其次，我国门静脉高压病人病因以乙型肝炎后肝硬化为主，肝功能损害相对较重，与分流手术相比，该术式对肝功能影响更小；第三，该术式同时切除脾脏，在缓解脾功能亢进同时，可有效改善肝功能，缓解肝纤维化，促进肝脏再生，并抑制肝脏的肿瘤形成[10-13]。与传统断流术相比，选择性贲门周围血管离断术保留了胃冠状静脉主干和食管旁静脉的完整，维持了机体部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的自然门体分流通道，达到了既断流彻底又保留机体自发分流的目的，降低了术后再出血发生率，降低了门静脉高压性胃病以及腹水的发生率，使术式进一步优化[14-15]。

本组74例门静脉高压上消化道出血病人行选择性贲门周围血管离断术，手术止血效果确切，虽术后并发症高达43.24%，且不乏严重并发症，但手术仍是紧急止血、挽救生命的有效手段，围手术期无一例死亡，提示该术式的确定性[16]。

随着近年来药物与内镜治疗的发展，我国门静脉高压手术治疗也面临着许多新的问题和挑战。如反复出血内科治疗无效及内科治疗失败病例，这些病人往往肝功能差，病情凶险，手术时机把握困难。本组资料显示，急诊手术占47.3%(35/74)，急诊手术病人中Child-Pugh C级肝功能病人占37.14%(13/35)，提示手术的急迫和被动，与之相应。本组病人术后并发症发生率明显增多，尤其严重并发症的发生，危及生命。因此，如何降低手术风险，减少手术并发症，手术时机的把握至关重要。我们的体会是：对于门静脉高压诊断明确，平素肝功能代偿良好的病人，急性上消化道出血经一般治疗，三腔二囊管压迫治疗效果不佳，仍存在活动性出血者，在纠正休克的同时，应避免内镜尝试，尽早手术。此时，即使病人因大量失血造成肝功能失代偿，也应采取积极态度，挽救生命。因为这类病人内镜治疗成功率低，内镜治疗失败后再手术，病人肝功能进一步下滑，休克加深，手术风险将进一步增加。

对于内镜治疗虽然有效，但反复进行，疗效不能持久的病人，手术时机的把握同样困难。内镜操作虽属微创，但反复进行，肝功能同样受损，同时每次治疗均需经历7～14 d的饮食控制，加之反复出血所致的贫血，多导致病人营养缺乏，全身情况的恶化。我们的资料显示，术前超过3次的内镜治疗会明显增加术后并发症的发生，提示2次内镜治疗后仍存出血者，及时选择手术，病人有获益的可能。我们这一结论只是对该类病人手术时机的初步探索，如何早期评估内镜治疗效果，筛选出高危病人，尽早手术，才是解决问题的关键。肝静脉压力梯度(HVPG)监测是这种风险评估的有效手段，但由于其有创性而推广困难[6]。目前一些无创的直接或间接门静脉压力评估正在成为热点，如肝脏瞬时弹力监测、增强CT扫描肝脾体积测定，终末期肝病模型(MELD)积分等，这些方法或模型的建立将为内镜治疗疗效评估提供有力的工具[17]。

在一些特殊类型门静脉高压，如胰源性门静脉高压导致的胃底静脉曲张破裂出血，手术在止血同时也是病因治疗，因此应首选手术[4]。本研究共有3例胰源性门静脉高压导致的上消化道出血，虽然首选进行的内镜治疗，但疗效不能持久，最终仍需手术治疗。对此，我们认为，该病一经诊断，应首选手术，避免内镜尝试。

此外，内镜治疗也有相应的风险和并发症。本研究35例急诊手术中，有4例病人为食管EVL后套扎环脱落，食管溃疡出血不止，另有6例病人为组织胶注射后脱胶导致大出血，病情极为凶险，提示内镜治疗本身的局限性[18-19]。

不仅如此，内镜对手术的影响还体现在具体操作上[20]。对于胃底静脉曲张，欧美指南首选组织胶注射治疗[5-7]，实践中我们发现，经组织胶注射后的食管胃底及其周围组织坚硬如石，正常组织间隙完全消失，其范围与组织胶注射的次数和总量成正比，该组织不仅无法正常离断、结扎，甚至无法缝扎，手术难度明显加大。对此我们的经验是：根据出血部位和组织硬化范围，采取旷置与切除两种手段，对于硬化局限于胃壁，不影响贲门胃底断流，出血不在硬化区者采取旷置法，否则需要将硬化区完整切除。本研究5例联合部分或全部胃底，甚至胃底贲门切除的病人均源于此，由此导致的严重并发症风险增加，其中1例因消化道重建吻合口血运障碍出现了迟发性消化道瘘。我们的体会是：胃底静脉曲张破裂出血应区别对待，对于曲张静脉范围过大，或直径过粗，形成静脉瘤者，内镜下组织胶注射应慎用，因为该类病人组织胶治疗效果不可靠，一旦未来需要手术，风险巨大，建议早期手术处理。

综上所述，临床上，应尽早识别内镜治疗风险高、效果不佳或不适宜内镜治疗的病人，及时手术，术中精确操作，合理选择术式，以进一步提高疗效。

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Clinical analysis of open esophagastric devascularization after endoscopic therapy in 74 patients with bleeding gastroesophageal varices caused by portal hypertension

LouCheng,YuanQiang,ZhangJinjuan,ShuGuiming,LuChengjun,SunWei,WangYijun,DuZhi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TianjinThirdCentralHospital,Tianjin300170,China

DuZhi,Email:zhi-du@163.com

Objective The aim of this study was to explore the optimal timing of surgery and intraoperative strategy of pericardial devascularization in patients with gastroesophageal variceal bleeding. Methods Between January 2006 and January 2015, 180 patients with gastroesophageal variceal bleeding undertook selective pericardial devascularization in Tianjin Third Central Hospital. Based on the timing of surgery, 74 patients of all were set as clinical research targets due to their history of endoscopic therapy. Clinical characteristics of these patients were analyzed. Furthermore, the correlation among postoperative complications, endoscopic surgery times and therapeutic methods was analyzed. Postoperative complications were evaluated using Clavien-Dindo surgical complication classification system. Results 47.30% of targeted patients underwent emergency surgeries, in which the patients with Child-Pugh C grade accounted for 17.57%. The overall postoperative complication rate was 43.24% with no deaths. Further analysis indicated higher incidence of complication in patients undergoing preoperative endoscopic therapy more than three times, compared with those undergoing two times of preoperative endoscopic therapy or less. Compared with patients with preoperative alone EVL, those undergoing preoperative endoscopic glue injection presented more difficult to operate and had more higher incidence of postoperative complication, especially serious grade Ⅲ and Ⅳ of complications. Conclusions Although drugs and endoscopic therapy are regarded as the first-line therapy, the surgery, especially the selective pericardial devascularization, still plays an important role in in patients with gastroesophageal varices bleeding. Patients with high-risk, ineffective or inappropriate endoscopic therapy should undertake surgery in optimal timing, using reasonable procedure and precise operating, aiming to harvest satisfactory clinical outcome.

Gastroesophageal varices; Hemorrhage; Endoscopy; Reoperation

300170 天津，天津市第三中心医院肝胆外科

杜智，Email:zhi-du@163.com

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.008

2016-04-21)