过欣来 黄金鑫 杨永康 周主青 尤天庚 赵中辛

·论 著·(门静脉高压症外科专题)

区域性断流术的临床应用

过欣来 黄金鑫 杨永康 周主青 尤天庚 赵中辛

目的 进行区域性断流术40例病人和同期经典贲门周围血管离断术68例病人的资料对比分析，初步评价区域性断流术的疗效。方法 对108例手术病人于断流前、后测定自由门静脉压力(free portal pressure, FPP)，进行组内及组间比较。随访1～4年，术后动态比较观察病人的肝功能变化(术前1 d、术后第3天、第7天、第14天)，腹水感染、肝性脑病发生率，1年再出血率、死亡率。结果 区域性断流术组FPP下降幅度与经典贲门周围血管离断术差异无统计学意义(P>0.05)。区域性断流组病人肝功能1周左右恢复到术前水平；经典贲门周围血管离断术组2周时恢复到术前水平。区域性断流术组平均住院时间为(23.4±6.8) d，术中平均出血量为200 ml，腹水感染率为10.0%，术后1年再出血率为2.5%、死亡率为5.0%；经典贲门周围血管离断术组，平均住院时间为(26.3±16.3) d，术中平均出血量为400 ml，腹水感染率为11.8%，术后1年再出血率为8.8%、死亡率为7.3%。结论 区域性断流术创伤小，术后1年再出血率为5%，近期疗效满意，是治疗门静脉高压症合并上消化道大出血的有效手段之一，特别适合肝功能评分高分值Child-Pugh B级(Child-Pugh分级分值11分以上，肝功能检查前白蛋白低于100 mg/L)以及急诊手术的病人。

肝硬化；门静脉高压；区域性断流术

虽然门静脉高压症的外科治疗已进入肝移植时代，但由于供肝的缺乏、费用昂贵，断流术仍是临床常用的外科治疗方法，其术式仍在变化发展[1-3]。在临床实践中，肝功能评分处于Child-Pugh B、C级交界的病人[4-6]，对断流术的耐受力差，术后并发症多，死亡率高，是腹部外科面临的棘手问题。本文报道区域性断流术(reginal devascularization, RDV)的临床应用，即在CT门静脉造影(CTPV)指导下，对不能耐受经典贲门周围血管离断术的病人实行区域断流手术：不千篇一律地作食管胃底、胃大小弯侧的广泛断流，而仅对引起出血或潜在出血的某一个区域的曲张静脉进行断流[4-5]，以减少手术创伤和术后并发症，提高手术疗效。

资料与方法

一、一般资料

区域性断流术40例，其中男性24例，女性16例；年龄14～76岁，平均54.8岁。贲门周围血管离断术病人68例，其中男性40例，女性28例；年龄49～75岁，平均54.7岁。术前分别采用Child-Pugh分级行肝功能评估。区域性断流组Child-Pugh A级2例，B级34例，C级4例；经典贲门周围血管离断术组Child-Pugh A级30例，B级36例，C级2例。术前CTPV造影、胃镜检查均提示中、重度食管胃底曲张静脉；均有淤血性脾肿大和脾功能亢进。C级病人皆为内科处理(胃镜下套扎或硬化剂注射)止血效果不佳转为急诊手术治疗。

二、区域性断流术手术要点

①术前以CTPV评估门静脉引流区的静脉曲张情况，对引发大出血的曲张静脉作出判断[4-5,7-8]。②取左上腹肋缘下“L”形切口进腹，腹部牵开器暴露手术野。以7号头皮针置入胃网膜静脉连接L形刻度玻璃管，测量自由门静脉压力(free portal pressure, FPP)。③脾切除术：二级脾蒂离断法切除脾脏。④门静脉系统血管的处理：区域性断流术，根据CTPV及术中所见彻底切除曲张区域的曲张静脉，对非曲张区域的静脉则予以保留。a.曲张区域位于胃小弯侧：胃小弯的引流血管主要包括胃左静脉、胃右静脉。解剖胃胰襞暴露胃左静脉，于根部结扎切断胃左静脉和胃左动脉。从肝十二指肠韧带左侧，下至胃角；沿胃小弯上至贲门，彻底切除大部肝胃韧带(小网膜)，注意保留胃右静脉。b.曲张区域位于胃大弯侧：胃大弯侧的引流血管主要包括胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉，若曲张区域位于该侧，则对上述血管进行结扎、离断。c.食管下段曲张静脉的处理：分离切断迷走神经左前支，保留迷走神经右后支。食管下端5 cm范围内的曲张静脉予以离断；5 cm以上特制导针予以缝扎。⑤断流术后再次测量FPP。⑥置入胃管，于脾床放置硅胶管引流。

三、统计学处理

结 果

一、手术前、后FPP变化

以7号头皮针置入胃网膜静脉根部，连三通再接L形刻度玻璃管的方式测量FPP。区域性断流术后FPP较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与经典贲门周围血管离断术组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 手术前、后FPP变化情况比较(cmH2O)

注：组内与断流前比较：aP<0.05；与经典断流比较：bP>0.05

二、手术前、后肝功能变化

区域性断流组肝功能恢复较快，1周左右恢复到术前水平；而经典贲门周围血管离断组2周时恢复到术前水平(表2)。

区域性断流术病人平均住院时间为(23.4±6.8) d，术中平均出血量为200 ml，腹水感染率为10.0%；经典贲门周围周血管离断术病人平均住院时间为(28.3±6.3) d，术中平均出血量为400 ml，腹水感染率为11.8%。

三、手术前后CTPV

区域性断流术前(图1)：门静脉主干增粗并有部分血栓形成；胃左静脉起源于脾静脉，曲张明显；胃左静脉胃支明显曲张。区域性断流术后(图2)：脾静脉血栓形成，胃左静脉及其胃支静脉均消失；胃底及贲门周围静脉回流区域未再见曲张静脉。

表2 两组手术病人手术前后肝功能变化 ±s)

注：组内与术前比较，aP<0.05；与区域性断流术组同时间点比较，bP<0.05；ALT.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶；TBIL.血总胆红素；DBIL.直接胆红素；ALB.白蛋白

图1 区域性断流术术前CTPV 图2 区域性断流术后CTPV

图1 区域性断流术术前CTPV 图2 区域性断流术后CTPV

四、随访资料

随访采用电话、信件两种方式。

区域性断流术组40例病人随访成功，35例为病人亲属接听，3例为病人本人，死亡2例计入随访成功。随访1～2年的2例；2～3年的4例；3年及3年以上的34例。1例术后1年再出血，术后1年再出血率为2.5%；术后1年生存率为95.0%。

贲门周围血管离断术组68例病人随访成功，33例为病人亲属接听，30例为病人本人。随访1～2年6例；2～3年10例；3年及3年以上的52例。术后1年再出血6例，死亡5例计入随访成功。术后1年再出血率为8.8%；术后1年生存率为92.6%。

讨 论

一、关于CTPV

术前准确的定位是实行区域性断流术的前提，门静脉造影术一直被认为是诊断门静脉高压侧支曲张血管的金标准，但作为有创操作，且过程较复杂。多排螺旋CTPV的优势在于[4]：①可采集上腹部及食管下段门静脉期薄层扫描数据，并进行三维重建，提供门静脉系统血管及侧支血管走行、分布、位置等的详细信息。②可用于检查食管胃底静脉曲张整体静脉血管情况，并可明确显示曲张静脉是位于消化道黏膜下、管壁肌还是管腔周围；能多方位多角度立体显示血管树，不仅可以发现位于食管和胃壁各层的曲张静脉，且易发现其他部位的曲张静脉，例如脾静脉曲张，腹壁静脉曲张等。③可以随访了解行门体静脉分流术的病人吻合口的通畅性。④能明确曲张静脉的来源及引流血管，为断流手术的顺利实施提供影像指导。其缺陷是对胃左静脉胃支和食管支的显影率不高，本组为88.0%。

结合贺文等[7]的影像学分型法及杨镇[1]的解剖分型方法，本组将食管胃底静脉曲张分为5型：①胃左静脉胃支型；②胃左静脉食管支型；③胃左静脉均衡型；④胃短静脉型；⑤其他型(胃右静脉、胃后静脉、脐周静脉、腹膜后静脉等)。以期探明哪种类型的静脉曲张更易出血，作出前瞻性的预测。结合本组资料，我们体会术前CTPV可以对食管胃底周围曲张的门静脉进行形态和功能的较详尽评估，指导术者行区域性断流，具有较好的临床实用价值。

二、关于区域性断流手术

经典贲门周围血管断流术最早可回溯到1857年[9]。1970年埃及人Hassab报告胃底贲门周围血管离断术，用于治疗埃及血吸虫性肝硬化门静脉高压症[9-11]。1973年Sugiura报告一种更为“彻底的”断流手术，先经胸剥除食管下段周围的血管，并切断前半周径食管[12-13]。再缝扎全部曲张静脉。

我国门静脉高压症外科起步于20世纪50年代[10,14]。1981年裘法祖等开展并改进了贲门周围血管断流术[1,3]，用于治疗肝硬化门静脉高压症合并消化道大出血，指出贲门周围血管断流术，手术操作简单，创伤较小，止血效果满意，值得在我国推广,有人称之为“裘氏手术”。裘法祖、杨镇等强调，经典贲门周围血管离断术的再出血率较高，其原因多在于术中起源于胃左(冠状)静脉的“高位食管支”、未能彻底离断，故十分强调术中对“高位食管支”的离断[1,3,14]。2010年我们提出了区域性断流术概念[4-5]，即仅仅对引起出血或潜在出血的某一个区域的曲张静脉进行断流，以减少手术创伤和术后并发症的发生，提高手术疗效。区域性断流术要求术前行CTPV，对食管胃底周围曲张的静脉进行形态和功能的详尽评估，为区域性断流手术指明方向[5,7-8]。区域性断流缩小了手术范围，减小创伤，更适合于肝功能评分分级处于Child-Pugh B级与C级交界状态及急诊手术的病人[4-5]。

Child-Pugh C级及高分值Child-Pugh B级病人(Child-Pugh分级分值11分以上，肝功能检查前白蛋白低于100 mg/L)之所以成为外科手术的“禁地”，主要原因在于手术对肝功能的打击[4-6]。文献报道综合我国断流术，急诊手术死亡率约为30%～50%，择期手术死亡率一般在10%；术后5年再出血率约为5%～10%。不论急诊还是择期手术，死亡病例多集中在一般情况较差、Child-Pugh C级以及高分值Child-Pugh B级病人[4-6]以及急诊手术的病人。死因大多为腹水感染、急性肝衰竭、肝肾综合征、肝肺综合征。因此，有效减少手术创伤可降低术后并发症的发生，进而最大限度地降低手术死亡率。由于区域性断流仅对“曲张区域的曲张静脉”进行离断，断流范围较小，创伤小，术中出血量少，对肝功能的影响较小。一般术后1周左右肝功能即可恢复到术前水平，2周时已经完全超过术前(表2)。本组通过对40例区域性断流术病人的随访，术后1年再出血率为5%，术后1年生存率95%，近期疗效满意。有作者认为断流手术后近期再出血率取决于是否“有效”、“彻底”地断流；而远期疗效则决定于肝脏功能是否得到有效保护，以及出血的侧支重建过程是否能被有效地遏制[2]。

有观点认为：断流术后FPP不升高提示断流不彻底。这一观点忽视了脾脏对门静脉系统血流的分流调节作用。切除脾脏有利于FPP下降，其下降程度取决于经脾静脉回流的血量与经脾静脉分流的门静脉血流量之差；对于某些脾脏周围已经形成广泛侧支血管的病人，经脾静脉分流的血量已经大于回流的血量，切脾后FPP会升高。有学者认为断流术后门静脉压力略有下降的临床效果较理想[15]。因为门静脉压力过度升高会加重内脏血流淤滞，易形成顽固性腹水、门静脉血栓，最终诱发大出血。而门静脉压力过度下降又会减少肝脏血供，加大肝性脑病的发生概率。本组40例病人行区域性断流术，39例FPP下降，仅1例升高，平均下降(3.6±3.9)cmH2O(表1)，基本符合这一理念，达到了预期的效果。

门静脉高压症出血的病人，以胃小弯侧的“冠状静脉系统”(即胃左静脉、胃右静脉和异位、高位食管支等)曲张、进而引发大出血最为常见[7-8,16](图1)。究其原因，与以下两方面的关系最为紧密：①该系统的静脉通过奇静脉与上腔静脉相交通，高压的门静脉系统与胸腔内低压的体静脉系统形成极大的压力差，故而发生曲张的概率较其他区域大大增加；②冠状静脉-奇静脉-半奇静脉是门体循环相互沟通的“直接通路”，因而分流量也较其他路径要大的多。所以，区域性断流术强调手术中于根部结扎胃左静脉(冠状静脉)；从肝十二指肠韧带左侧，下至胃角，沿胃小弯上至贲门，完整彻底切除肝胃韧带及胃左静脉(冠状静脉)系统侧支(图2)。对多大部分病人来说，切断冠状静脉有利于脾切后门静脉压力的回升，增加肝脏的血供和营养，这对不仅对保护肝脏功能是有益的，还可改善断流术后远期的疗效[2]。那么，是不是说“胃左(冠状)静脉系统”一定要彻底切断呢？也不尽然，假如术前CTPV提示这一“直接通路”没有曲张静脉形成，则不必将其结扎切除。但是，此种情况在本组中仅为少数(10%)。此时切除脾脏结合区域性断流仍是一种合理的选择。

值得注意的是，本组出血病人术前CTPV显示：胃左静脉系统(冠状静脉)包括胃左静脉的胃支和食管支曲张率高达88.0%[4-5]。可以认为肝硬化门静脉高压症所致上消化道大出血，绝大部分是由胃左静脉(冠状静脉)曲张引起的，前者是引起门静脉高压上消化道大出血的“罪恶支”。因此，胃左静脉(冠状静脉)是行区域断流术应该重点关注区域和部位，此时在根部结扎切断胃左静脉(冠状静脉)，彻底切除肝胃韧带是必要的。

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4 李侠,张国滨,刘菲,等. CT门静脉成像在门脉高压症诊治中的应用价值.中华实验外科杂志,2010,27：667-668.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2010.05.045.

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9 Donovan AJ.Surgical treatment of portal hypertentio:A historial perspective. World Surg,1984,8:626.

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11 Chandler JG.The history of the surgical treatment of portal hypertension.Ach Surg,1993,128:925.

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16 喻健玲,刘亚军.CT门静脉造影对食管胃静脉曲张出血的应用价值.中华医学杂志,2009,89:2283-2285.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2009.32.017.

Clinical application of regional devascularization

GuoXinlai,HuangJinxin,YangYongkang,ZhouZhuqing,YouTiangeng,ZhaoZhongxin.

DepartmentofSurgery,ShanghaiEastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China

ZhaoZhongxin,Email:zhongxinzhao1999@163.com

Objective A retrospective analysis was made on the results of 40 cases of portal hypertension treated with regional devascularization and those of 68 patients with perioesophagogastric devascularization from Jan. 2006 to Dec. 2011 in Shanghai East Hospital. The main observation indexes were liver function, ascites infection rate, the rate of re-bleeding and fatality, and the merits and demerits of regional devascularization were then preliminarily assessed. Methods Free portal pressure (FPP) was evaluated by intro-group and intergroup comparison. The liver function (1 day before and 3, 7, 14 days after surgery), ascites infection rate, hepatic encephalopathy rate, re-bleeding rate, and mortality rate were observed. Results The decreased amplitude of FPP in the regional devascularization group was less than that in the periesophagogastric devascularization group，but there was no significant difference. The liver function in the regional devascularization group returned to the baseline one week later after surgery and exceeded the preoperative level two weeks later, and it took two weeks to return to the baseline in the periesophagogastric devascularization group. In the regional devascularization group the average hospital stay was 23.4±6.8 days, the average intra-operative bleeding was 200 mL, the ascites infection rate was 10.0%, the re-bleeding rate within 1 year was 2.5%，and fatality rate within 1 year was 5.0%，and in the periesophagogastric devascularization group, the average hospital stay was 26.3±16.3 days, the average intra-operative bleeding was 400 mL, the ascites infection rate was 11.8%, the re-bleeding rate within 1 year was 8.8%, and the fatality rate within 1 year was 7.3%. Conclusions Regional devascularization with less damage is effective to treat upper gastrointestinal bleeding caused by portal hypertension, especially to the patients of Child B-C and emergency ones.

Cirrhosis; Portal hypertension; Regional devascularization

上海市科委自然科学基金(16ZR1428200)

200120 上海，同济大学附属东方医院普通外科

赵中辛，Email：zhongxinzhao1999@163.com

R657.3+4；R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.007

2016-04-26)