周存才 张小芳 魏小勇 罗庆丰

肝细胞肝癌合并门静脉癌栓为临床常见情况[1-2]，目前人们对其认识尚存不足，现结合笔者实践经验，从门静脉癌栓的形成机制、门静脉癌栓的可见度分型以及肝内播散转移的原因和机制等方面提出了新的认识，并提出“门静脉优先”“门静脉探查”等理念，旨在对门静脉癌栓的新认识、新实践进行探讨。

1 对门静脉癌栓形成机制的认识

1.1 文献对门静脉癌栓形成机制的阐述

门静脉癌栓的形成机制尚未明确，查阅现有文献可概括为3点：1）肝癌主要接受肝动脉血液供应，门静脉是回流血管，癌细胞在肝内脱落，进入血液循环，被肝动脉血流冲到引流的门静脉分支中，在门静脉分支中逆流一段距离后被顺流的门静脉血冲到邻近的门静脉分支中，形成门静脉癌栓；2）癌周主要是门静脉供血，静脉丰富壁薄，易被癌组织侵犯、突破，癌细胞群破入门静脉腔内，最初漂浮于门静脉2～3级分支内，随着脱落细胞的增多，因受血流冲击，揉合成栓，或按血管腔形态“铸”成条状或块状[3-4]；3）肿瘤侵犯导致肝动脉-门静脉瘘，门静脉从肿瘤供应血管变为出瘤血管，癌细胞进入门静脉，从而形成门静脉癌栓[5-7]。

1.2 通过标本解剖从宏观方面揭示门静脉癌栓的形成机制

笔者对肝癌切除标本常规进行解剖观察发现：1）部分癌栓是由肿瘤直接侵犯、破坏门静脉壁向门静脉腔内生长而成，可称之为“长入成栓”，同一肿瘤甚至可以在多处侵入门静脉形成多处癌栓（图1）。此种癌栓为肿瘤侵犯、生长的一部分，因而癌栓较硬，进展也较慢，行影像学检查时可随肿瘤的强化而强化，行介入治疗时随着碘油在肿瘤内沉积也可在癌栓中沉积。2）部分癌栓则是在肿瘤侵犯、破坏门静脉壁之后，由于肿瘤生长较快，瘤内压力较高，因而肿瘤组织不断向门静脉腔内充填，从而形成癌栓，可称为“充填成栓”（图2）。此种癌栓较软，进展也较快，甚至可以将区域内的门静脉充填成“癌栓树”（图3）。由于是癌组织向门静脉腔内充填成栓，因而在行影像学检查时很少见强化，在行介入治疗时碘油也较难在癌栓中沉积。

1.3 通过镜下观察从微观方面揭示门静脉癌栓的形成机制

笔者在解剖肝癌标本时，凡肿瘤紧贴、压迫、侵犯门静脉壁的部分常规切取，制成切片，然后在显微镜下观察发现：1）肿瘤侵犯门静脉壁，在门静脉壁上形成破口，肿瘤经此破口进入门静脉腔内形成镜下实体癌栓（图4），进一步证实“长入成栓”机制与“充填成栓”机制；2）肿瘤侵犯门静脉壁形成破口，肿瘤细胞沿门静脉破口远、近的血管内膜爬行（图5），未在局部形成癌栓，提示肿瘤侵犯、破坏门静脉壁之后未必在局部形成实体癌栓，这也可以解释肝癌患者为何在影像学上表现为肝内广泛播散转移而门静脉内却观察不到癌栓这一现象。

2 门静脉癌栓的可见度分型

程树群团队[8]根据门静脉癌栓的累及范围将其分成Ⅰ～Ⅳ型，笔者根据癌栓的可见程度将其分成3型。

Ⅰ型：影像可见型，即在超声、CT、MRI图像上可以观察到门静脉癌栓。2020年11月至2021年11月于江西省肿瘤医院行CT及MRI检查的3 618例肝癌患者中有328例（9.1%）合并门静脉癌栓。癌栓与肿瘤相连，也可发生断裂，脱落至邻近或对侧门静脉分支内。对于影像学上显示的条形癌栓往往易于识别和诊断，如扫描的层面与癌栓呈垂直关系，癌栓被“切成”一个个圆形病灶，此时往往误认为是子灶，认识不到这其实也是门静脉癌栓，此点需予以注意，如加行冠状位及矢状位扫描或重建，则易于识别和诊断。

Ⅱ型：肉眼可见型，即影像学上观察不到门静脉癌栓，但术中离断肝脏或术后解剖标本时才发现门静脉癌栓。笔者每年施行肝癌切除手术约120例，每年可见约10例（8.3%）此种情况，尚可发现肝静脉癌栓及胆管癌栓。判断癌栓位于门静脉内还是肝静脉内，前者有肝动脉、胆管伴行，三者为Glisson纤维鞘所包裹，后者为一根单独的管道。

Ⅲ型：镜下可见型，即在显微镜下才能观察到门静脉癌栓，也称为微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）。2020年11月至2021年11月于江西省肿瘤医院施行手术切除的192例肝细胞肝癌患者中95例（49.5%）发现微血管癌栓，其中Ⅰ型69例（35.9%），Ⅱ型26例（13.6%）。由于不可能对全部癌旁肝组织进行取材，即使是已经取材的癌旁肝组织也不可能每3～5 μm一层全部制成切片，因此，镜下癌栓的实际发生率及实际存在的数量被低估[9-10]。

门静脉癌栓的可见度分型具有一定的临床意义：1）一个肝癌可以同时存在上述一种或多种形态的癌栓；2）影像学检查观察不到癌栓并不代表没有癌栓，即使影像学检查未见癌栓，或是各种术前预测MVI的方法[11-12]未提示癌栓，同样需要考虑其存在癌栓的可能性，术中仍需轻柔操作，减少、减轻对肝脏及肿瘤的翻转、挤压，从而减少医源性肝内播散转移；3）从镜下可见型至肉眼可见型至影像可见型多提示癌栓累及的程度逐渐加重。

3 癌栓、癌细胞脱落的原因及肝内播散转移的机制

肝癌通过门静脉发生肝内播散转移致肝功能衰竭为肝癌患者的主要死亡原因，肝内播散转移的前提条件包括：1）肝癌侵入门静脉形成门静脉癌栓；2）癌栓及其癌细胞脱落离开原来的癌组织。癌栓、癌细胞脱落的原因包括：1）癌栓及癌细胞在生长过程中自发断裂、脱落；2）患者弯腰、下蹲、手术等原因持续或短暂挤压肝脏、肿瘤及癌栓，造成癌栓及癌细胞断裂、脱落；3）门静脉血流冲击癌栓致癌栓及癌细胞脱落。脱落的癌栓及癌细胞可以顺门静脉血流方向流动，导致肿瘤所在肝段、肝叶的播散转移，包括在肿瘤周围出现卫星结节，此为“顺流转移”机制；也可以逆门静脉血流方向移动，从而出现超越肿瘤所在肝段、肝叶的播散转移，包括大跨度转移、全肝广泛播散转移（图6），此为“逆流转移”机制。“逆流转移”的发生可能存在下述机制（图7）：1）门静脉血流冲击癌栓正面所致返流；2）正常情况下门静脉血流为层流，肿瘤压迫门静脉、侵入门静脉致局部门静脉狭窄、梗阻，局部形成湍流，从而导致逆流转移；3）患者弯腰、下蹲、手术等原因挤压肝脏、肿瘤及癌栓，直接造成门静脉血液返流，从而导致逆流转移；4）肝癌侵犯破坏局部血管可继发肝动脉-门静脉瘘，高压的肝动脉血进入门静脉，从而导致逆流转移；5）肝癌患者常合并肝硬化、门静脉高压症，门静脉可出现双向血流，从而导致逆流转移。笔者常规要求肝癌患者特别是肿瘤较大的患者，需减少弯腰、下蹲等挤压肝脏及肿瘤的情况，这样既可以减少肝内播散转移的机会，也可以减少肿瘤破裂出血的机会；对肝癌患者施行手术，术中需轻柔操作，以减少医源性肝内播散转移的机会。

4 基于上述认识提出“门静脉优先”的理念

肝癌术后早期便可出现肝内播散转移[13-14]，其原因包括：1）术前就已存在，只是由于病灶较小，影像学检查未能提示；2）术中挤压造成癌栓及癌细胞脱落转移。为此，笔者提出“门静脉优先”的理念，即在游离肝脏、切除肝癌之前，先将肿瘤所在肝段、肝叶或半肝的门静脉分支或肝蒂分离出来，进行阻断或结扎，然后再游离肝脏、切除肿瘤及相应的肝组织，从而防止癌栓、癌细胞通过门静脉发生播散转移。并非所有患者均能做到门静脉优先，有的患者需要劈开肝脏才能分离出相应的肝蒂或门静脉分支，这也在一定程度上增加了手术的风险与复杂性，因此笔者将其作为一种“理念”提出，而非“原则”。有时采用无损伤血管钳钳夹相应的肝蒂可避免游离肝蒂或门静脉所带来的风险。

5 基于上述认识提出“门静脉探查”的理念

5.1 断面门静脉探查

离断肝脏时习惯的做法是钳夹、剪断、结扎肝内管道结构，这些管道结构包括门静脉、胆管及肝静脉，如含有癌栓，癌栓又较细，加上断面渗血、出血的影响，则很有可能残留在管腔内而致术后局部复发与转移。为此，笔者提出“断面门静脉探查”的理念，即在离断肝脏时对断面较粗的管道如直径＞3 mm的管道可直接将其剪断或部分剪开，观察其内有无癌栓，如有则将其取出，然后再行结扎处理。标本切下来之后宜尽早检查标本断面是否存在癌栓，如有癌栓则需寻及肝脏断面对应的保留端用手术刀轻轻割断结扎线行相应处理，甚至扩大切除范围。实际上部分患者尚存在肉眼观察不到的癌栓，这类癌栓有可能随着门静脉剪开时的出血而被吸除。肝脏血流分级阻断可使多数患者做到清晰肝切除，从而更好地显示和处理断面管道结构[15-16]。

5.2 门静脉主要分支的探查

通过对门静脉癌栓进展速度的观察，发现不同的个体进展速度各不相同，最快的1周时间可进展7 cm。因此，对需行手术治疗的门静脉癌栓患者，由于术前抗病毒治疗或纠正肝功能等原因，手术距影像学检查常隔数日甚至更长时间，在此期间门静脉癌栓有可能进展，按影像学所见制定的手术方案可能已不适合患者，故术中需用B超仔细探查癌栓的确切位置及有无进展，也可在阻断门静脉血流的情况下切开癌栓近侧的门静脉进行探查，了解癌栓有无进展，从而采取恰当的手术方式。

6 提出“门静脉原位切开直视下取栓术”

对于累及门静脉右支或左支的程氏分型Ⅱ型癌栓（图8A），传统手术方式[3]是先切除肿瘤或半肝，然后经门静脉断端钳取或吸取癌栓（图8B），此法简单易行，无需解剖肝门，但也存在下述不足：1）分离门静脉右支或左支的时候有可能造成癌栓、癌细胞脱落，结扎门静脉右支或左支的时候有可能勒断癌栓造成癌栓、癌细胞脱落；2）经门静脉断端取栓观察不到门静脉腔内的情况，具有一定的盲目性，有可能出现癌栓残留；3）钳取或吸取癌栓时必然会捣碎癌栓，松开门静脉血流虽然可以将癌栓碎块冲出，但也可以将癌栓碎块冲入对侧门静脉分支，从而导致医源性肝内播散转移，这种“捅马蜂窝式”的取栓方式具有引发肝内“天女散花式”播散转移的必然性（图9）。《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》推荐的方法与传统方式相似，只是在取栓的时候暂时阻断健侧门静脉血流[17]，此法同样存在上述第1点与第2点的不足。《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2018年版）》推荐将门静脉癌栓与受累门静脉一并切除[18]，此术式增加了局部切除的彻底性，但切除之后门静脉残端无论是纵缝还是横缝均会出现不同程度的门静脉狭窄，如术后局部再形成血栓，则可导致严重后果，因而需要用自体腹膜修补门静脉残端[19]，此法效果虽好，但也增加了手术的复杂性与风险。为此，笔者提出“门静脉原位切开直视下取栓术”[20]，即先将门静脉主干及对侧分支解剖出来进行阻断，然后纵行切开癌栓所在部位的门静脉直视下取出癌栓（图10），再结扎荷瘤一侧的门静脉分支，缝合门静脉切口，最后游离肝脏切除半肝或肿瘤。此手术方式可有效控制并清楚显露癌栓，体现的同样是“门静脉优先”的理念，无需用自体腹膜修补门静脉残端，因而简化了手术，便于推广。此法也适用于癌栓累及门静脉分叉部但尚未进入对侧分支及癌栓累及门静脉主干上段的程氏Ⅲ型癌栓患者。

7 结语与展望

通过对肝癌大体标本的细致解剖以及在显微镜下寻找、观察肝癌侵犯、破坏门静脉壁的过程可以揭示门静脉癌栓的形成机制。依据肉眼可见程度将门静脉癌栓分为3型，提醒外科医生不仅要重视影像学上观察到的癌栓，还要重视可能存在但观察不到的癌栓。门静脉癌栓既可以顺门静脉血流在相应的流域播散转移，也可以逆门静脉血流出现大跨度转移、全肝转移，了解上述情况有助于制定合理的治疗方案，而问题的关键是如何才能在治疗前就能准确地评估癌栓的情况。“门静脉优先”“门静脉探查”“门静脉原位切开直视下取栓术”是基于对门静脉癌栓的上述认识从外科学角度所采取的降害措施，由于肝癌肝内播散转移主要通过门静脉途径，而系统化疗、靶向治疗、免疫治疗的效果又是有限的，未来是否可以通过门静脉置管采取更直接的措施来降低肝内播散转移的可能性及其危害，有待深入探讨。

致谢：文中图8由陆军军医大学西南医院高级插画师马凤溪老师根据笔者构思绘制而成，特此致谢。