刘飞

【摘要】 目的 分析肝内外胆管结石实施胆道镜再手术的临床效果。方法 40例肝内外胆管结石再手术患者， 按照手术方法不同分为对照组（胆总管切开取石术）、试验组（胆道镜保胆取石术）， 各20例。观察两组临床疗效， 比较恢复时间和术后并发症。结果 试验组症状改善优良率（95.0%）高于对照组（70.0%）， 拔管时间短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；实验组术后并发症发生1例（5.0%）， 低于对照组的7例（35.0%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胆道镜取石术应用在肝内外胆管结石再手术患者中疗效确切， 和常规手术相比症状改善率高、术后并发症少， 值得推广。

【关键词】 肝内外胆管结石；胆道镜；临床价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.059

肝内外胆管结石主要分布在肝胆管和胆总管部位， 主要是胆汁分泌和循环功能障碍所致， 容易造成胆管炎、胆道梗死、肝脏坏死， 严重危害身心健康[1]。手术治疗能够改善患者的临床症状， 但在术后并发症和结石残留、复发的影响下， 需要多次手术， 增加了患者的痛苦。本文选取本院收治的患者进行分析， 探讨了胆道镜取石术的应用价值， 详细报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年1月～2015年1月就诊的肝内外胆管结石再手术患者40例， 按照手术方法不同分为对照组和试验组， 每组20例。对照组中， 男8例（40.0%）， 女12例（60.0%）；年龄42～78岁， 平均年龄（56.6±7.7）岁；手术次数1～4次， 平均次数（2.5±0.3）次。试验组中， 男10例（50.0%）， 女10例（50.0%）；年龄40～76岁， 平均年龄（55.4±7.1）岁；手术次数1～5次， 平均次数（2.9±0.5）次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准， 患者自愿参与能够积极配合医师操作。

1. 2 临床诊断标准 ①依据《新编实用肝脏病学》[2]， 患者经X线或B超检查后确诊， 存在胆道手术史， 为结石复发或残留。②排除首次胆道手术患者， 合并胆管炎、胰腺炎发作患者， 继发性肝内外胆管结石患者。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 对照组 行胆总管切开取石术， 麻醉方式为气管插管全身麻醉。手术切口选择在右上腹直肌， 首先对肝内外胆管进行游离并切开， 仔细探查胆道结石， 粒状结石使用取石钳取出， 泥沙样结石进行清洗引流。完成后在胆总管下口留置T管， 支撑胆道的同时引流胆汁、碎石。

1. 3. 2 试验组 行胆道镜保胆取石术， 麻醉方式同对照组。首先皮下穿刺建立人工气腹， 辅助应用腹腔镜探查胆囊的位置。然后在右上腹直肌切口， 对胆囊进行游离， 切开胆囊并置入胆道镜， 使用负压器倒吸， 并使用生理盐水冲洗胆囊内壁和胆囊腔。最后在胆道镜的探查下明确结石部位， 应用超声刀进行清除并留置T管。

1. 3. 3 术后处理 患者术后禁食， 等待肛门恢复排气后进食流质食物， 监测血常规指标， 加强护理管理。掌握患者的胃肠功能变化， 观察T管引流和伤口愈合情况， 同时进行止血、补液操作， 合理选用抗生素。

1. 4 观察指标及疗效判定标准 ①观察患者的临床症状改善情况[3]， 优：X线胆道造影检查显示肝内外胆管没有结石， 患者工作和生活恢复正常；良：检查显示肝内外胆管有小量结石残留， 术后偶有胆管炎发生， 能够继续工作；差：检查显示肝内外胆管结石残留较多， 影响患者的工作和生活。②比较患者的治疗时间， 包括手术时间、住院时间、T管拔除时间等。术后2周X线复查后确定没有残留结石， 则完全夹闭T管并拔除；存在残留结石行T管取石术。③观察术后并发症情况， 做好准确记录， 如切口感染、胆漏、胆道出血、胰腺炎等。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组临床症状改善情况比较 试验组患者症状改善优良19例， 占95.0%；对照组症状改善优良14例， 占70.0%。两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组治疗时间比较 两组患者的手术时间、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但试验组拔管时间短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组术后并发症比较 试验组患者术后出现胆漏1例， 发生率为5.0%。对照组患者术后出现切口感染2例、胆漏3例、胆道出血2例， 发生率为35.0%。两组术后并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.625， P=0.018<0.05）。

3 讨论

肝内外胆管结石的发病原因一方面来源于胆汁分泌和循环功能障碍， 另一方面是感染所致， 常见的例如寄生虫感染、胆管炎。除此之外， 胆汁中的大分子物质、炎性渗出物、上皮细胞等， 也会参与到结石的形成[4]。胆总管切开取石术的手术视野清晰， 能够取得一定成效， 但缺点表现在结石的残留量较多， 增加了术后结石复发风险。而且手术操作对机体损伤严重， 尤其会对胆管、肝脏造成不良刺激， 从而使机体处于创伤应激状态， 会诱发切口感染、胃溃疡、胆道出血等并发症， 不利于预后和恢复[5]。

上腹部手术一直以来认为是内镜手术操作的禁忌， 但近年来随着医疗技术的提高和医疗器械的发展， 临床应用有所突破， 适用于多种上腹部疾病的手术治疗。陈晓勇[6]研究中胆道镜手术具有创伤小、结石残余少、复发率低的优点， 因此更适合在取石困难患者和手术耐受度差患者中应用。当然， 胆道镜手术对医师要求高， 且术毕需要对腹腔进行彻底冲洗。

本次研究结果显示， 20例试验组患者临床症状改善优良率达到95.0%， 高于对照组的70.0%（P<0.05）。患者不仅T管拔除时间短， 且在术后并发症上仅有1例胆漏发生， 占比5.0%， 低于对照组的35.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 胆道镜取石术应用在肝内外胆管结石再手术患者中疗效确切， 和常规手术相比症状改善率高、术后并发症少， 值得推广。

参考文献

[1] 王占春， 史光军， 王一， 等.纤维胆道镜在复杂肝内胆管结石治疗中的经验.中华普通外科杂志， 2010， 25（10）：848-849.

[2] 杨玉龙， 冯秋实， 张宝善， 等.胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考.肝胆胰外科杂志， 2011， 23（1）：80-83.

[3] 辛大平， 郑佳佳.胆道结石术后再手术原因及再手术方式探讨. 临床医学工程， 2011， 18（3）：385-386.

[4] 吴黎明， 程彩涛.腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35例分析.临床肝胆病杂志， 2013， 29（7）：516-519.

[5] 蒋胜昌.手术治疗肝内外胆管结石75例疗效观察.亚太传统医药， 2010， 6（8）：84-85.

[6] 陈晓勇.纤维胆道镜在肝内外胆管结石临床治疗中的应用.中国当代医药， 2010， 17（9）：158.

[收稿日期：2015-11-11]