刘湘

·论著·

预见性平衡去骨瓣减压术治疗额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致急性硬膜下血肿的效果

刘湘

目的 分析预见性平衡去骨瓣减压术治疗额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的急性硬膜下血肿效果。方法 选取2010年1月至2015年1月收治的额颞部对冲伤伴颞骨骨折后畸形硬膜下血肿患者共89例。根据手术方法，回顾性分为观察组和对照组。观察组行双侧去骨瓣开颅手术，对照组脑疝侧标准单侧外伤大骨瓣开颅，再行对侧硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术。对比2组患者的临床疗效及术后并发症发生情况。结果 2组患者术后1、3、7 d颅内压逐渐降低(P<0.05)；观察组术后1、3、7 d颅内压显著低于对照组(P<0.05)。观察组术后6个月恢复良好、中度残疾发生率显著低于对照组(P<0.05)。2组患者的急性脑膨出、癫痫、颅内感染、迟发性出血、脑脊液漏、切口疝发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用预见性平衡去骨瓣减压术治疗额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的急性硬膜下血肿可快速降低颅内压，改善患者预后，安全可靠。

预见性平衡去骨瓣减压术；对冲伤；急性硬膜下血肿

急性硬膜下血肿是指发生在颅脑外伤后3 d之内，由于脑挫伤导致皮层血管破裂出血，进而引起血液在硬膜下腔聚集，患者常伴有颅内压增高，脑组织灌注减低，脑组织缺氧等临床表现，预后往往较差[1]。额颞部对冲伤伴颞骨骨折的颅脑损伤往往较重，其死亡率和致残率均在各部位的颅脑损伤中高居首位，对于该类颅脑损伤来说，时间至关重要，应尽早解除脑组织的受压[2]。预见性平衡去骨瓣减压术能够在短时间内一次达到颅内压平衡，避免中线结构的位移。为此，本研究针对预见性平衡去骨瓣减压术治疗额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的急性硬膜下血肿效果进行分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2010年1月至2015年1月收治的额颞部对冲伤伴颞骨骨折后畸形硬膜下血肿患者共89例。纳入标准：(1)所有患者均具有明确外伤史，同时由包括头痛、恶心呕吐、头晕、意识障碍等阳性神经系统体征；(2)头颅CT或MRI检查提示为重度额颞部对冲脑挫裂伤伴对侧颞骨骨折，合并硬膜下血肿，脑中线移位≥0.5 cm；(3)受伤至送入院检查时间<24 h。排除标准：合并其他部位多发或复合性损伤、脑干损伤或弥漫性轴束损伤。随机分为观察组和对照组，观察组44例，男27例，女17例；年龄19～54岁，平均年龄(35.98±2.27)岁；术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)(6.20±1.17)分；对照组45例，男29例，女16例；年龄18～53岁，平均年龄(36.62±2.14)岁；术前GCS评分(6.17±1.09)分。2组患者术前意识状态、GCS、瞳孔散大、躁动、癫痫等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术前意识状态、GCS评分、瞳孔散大、躁动、癫痫情况比较 例

1.2 治疗方法 观察组行双侧去骨瓣开颅手术，首先在脑疝侧或血肿侧性额颞顶部大骨瓣标准开颅，并从颧弓上耳屏前做1 cm的手术切口，并向后上方延伸至顶结节，向前延伸至前额部发际下，中线部位余留2 cm，并将双侧骨瓣游离，将蝶骨嵴咬除后形成12 cm×10 cm的骨窗，随后将血肿清除并行去骨瓣的减压后，对侧可行去骨瓣减压，骨窗大小约为6 cm×5 cm，完成后对颞肌筋膜进行减张缝合，并在硬膜下及皮瓣下放置多处引流。对照组患者行脑疝侧标准单侧外伤大骨瓣开颅，再行对侧硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术。

1.3 观察指标 2组患者术后1、3、7 d，分别采用腰穿测定颅内压进行比较。2组患者术后半年，采用GOS对2组患者进行评分：1分：死亡；2分：植物状态，有心跳和呼吸，但无意识，偶有局部运动反应；3分：严重残疾，有意识，认知、言语和躯体运动有严重残疾，全天需他人照顾；4分：中度残疾，有轻微偏瘫、言语困难、共济失调等残疾，有行为、认知和性格障碍，可勉强独立完成日常生活、家庭、社会活动；5分：恢复良好，存在轻微后遗症，但能进行正常社交生活和工作[3]。观察对比两组患者术后6个月内包括急性脑膨出、癫痫、颅内感染、迟发性出血、脑脊液漏、切口疝等并发症发生率。

2 结果

2.1 2组患者术后1、3、7 d颅内压比较 2组患者术后1、3、7 d颅内压逐渐降低(P<0.05)；观察组术后1、3、7 d颅内压显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后1、3、7 d颅内压比较

组别术后1d术后3d术后7d观察组(n=44)20.49±9.7017.98±7.46*15.40±6.74*#对照组(n=45)29.08±11.2325.15±8.32*20.03±7.35*# t值3.85814.27723.0954 P值0.00010.00000.0013

注：与术后1 d比较，*P<0.05；与术后3 d比较，#P<0.05

2.2 2组患者术后6个月GCS比较 观察组术后6个月恢复良好、中度残疾发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后6个月GCS比较 例(%)

2.3 2组患者术后6个月内并发症比较 2组患者的急性脑膨出、癫痫、颅内感染、迟发性出血、脑脊液漏、切口疝发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后6个月内并发症比较 例(%)

3 讨论

额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的急性硬膜出血多位顶枕部或侧头部着力引发的对冲性颅脑损伤，其原因多为交通事故、局部打击或高处坠落，多数患者入院时仅表现为头痛，意识清醒或轻度障碍，头CT无明显脑组织损伤，因此多数不具有急诊开颅的手术指征[4]。额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的颅脑损伤往往在伤后几小时至几天内迅速恶化、并可能累及视丘下部，导致脑血管调节中枢障碍，进而导致弥漫性的脑组织肿胀、具有病情较重、变化迅速以及致死致残率较高的特点[5]。严重的脑挫裂伤、脑水肿及脑肿胀可导致颅内压升高，且脑组织的供血、供氧会随着颅内压的升高而减少，进而导致脑组织的无氧代谢增加，能量耗竭、代谢产物及有毒物质集聚，使脑水肿的程度加剧，形成恶性循环，而这种恶性循环是影响额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的硬膜水肿急性往往较重，其死亡率和致残率均在各部位的颅脑损伤中高居首位[6,7]。

瞳孔变化作为临床上常用的观察颅脑损伤患者病情变化的重要手术指征，对于额颞叶损伤易并发小脑幕切迹疝的患者来说，一侧瞳孔散大时期主要的指征，而对于双侧颞叶损伤的患者来说，易并发中央疝，该类患者的的瞳孔未散大，但可因病情突然加重而死亡[8,9]。因此对于该类颅脑损伤来说，选择开颅手术的时间至关重要，应尽早解除脑组织的受压，因此几年来提倡预见性的开颅手术[10]。本研究针对额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的急性硬膜下血肿的患者采用预见性平衡去骨瓣减压术进行治疗，在治疗的过程中总结出以下优势：(1)该术式切口走向较为灵活，必要时可避开顶结节，范围较广，可覆盖颞顶叶及前中颅底窝；(2)有利于将蝶骨嵴和额颞底侧颅骨进行切除，并使颞叶底部的脑组织减压充分，进而从侧面解除脑干受压，并减轻侧裂区的脑血管受压，进而减轻继发性的脑组织损伤；(3)双侧平衡去骨板减压有利于术者对脑组织损伤及脑水肿的部位、程度和出血量的多少进行判断，并灵活的调整每侧骨窗的大小，既可充分的进行减压又能避免不必要的损伤[11]；(4)平衡去骨板减压可使颅腔具有较大的代偿空间，减少了两侧颅腔的压力差，避免了单侧开颅减压后对侧脑组织相向减压侧的移位所造成的脑干及中线结构的摆动。由于该术式手术时间较长且术中硬膜下及皮瓣下放置多处引流等原因，易导致颅内感染，因此在手术的过程中应严格按照无菌要求进行操作，皮瓣严密止血，并在切开硬脑膜时更换手套，并尽早的将引流物拔出，减少术后并发症的发生[12]。

本研究结果显示，2组患者术后1、3、7 d颅内压逐渐降低；观察组术后1、3、7 d颅内压显著低于对照组(P<0.05)。观察组术后6个月恢复良好、中度残疾发生率显著低于对照组。分析其原因可能与预见性平衡去骨板减压术使双侧颅压均匀平稳的下降，避免了脑干等中线结构的反复摆动，并避免了颅底血管被反复牵拉、推移有关。另外，2组患者的急性脑膨出、癫痫、颅内感染、迟发性出血、脑脊液漏、切口疝发生率无显著差异。该研究结果表明预见性平衡去骨瓣减压术治疗额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的急性硬膜下血肿具有较高的安全性。

综上所述，采用预见性平衡去骨瓣减压术治疗额颞部对冲伤伴颞骨骨折所致的急性硬膜下血肿可快速降低颅内压，改善患者预后，安全可靠。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.011

项目来源：陕西省科技厅自然基金项目(编号：2015JC2-21586)

725000 陕西省安康市人民医院神经外科

R 651.155

A

1002-7386(2016)08-1158-03

2015-11-12)