刘裕浩 李维平 宋同均 何毅 王士强 董世节 黄汉文

·论著·

脑组织氧分压与颅内压变化在重型颅脑损伤亚低温治疗中的意义

目的 本研究旨在亚低温治疗时实时监测患者脑组织氧分压和颅内压的变化情况，分析脑组织氧分压与颅内压变化，对患者预后情况指导治疗。方法 本研究收集42例经诊断确诊为重型颅脑损伤的患者，随机分为试验组(22例)和对照组(20例)。对照组患者进行常规疗法，试验组患者在进行常规疗法的同时实施亚低温治疗。治疗中，对2组患者进行脑组织氧分压和颅内压、血液学相关指标、血液学指标和格拉斯哥预后评分(GOS)。结果 亚低温疗法对于GOS(3～5分)患者和GOS(6～8分)患者的治疗效果存在一定的差异。亚低温疗法能够显著提升重型颅脑损伤患者的脑组织氧分压水平(P<0.05)。亚低温疗法在缓解颅内压水平也有显著的效果(P<0.05),其中对于GOS 6～8分患者的降压效果要优于GOS 3～5分的患者。血气分析结果表明脑组织氧分压得到改善的患者，pH值的变化明显(P<0.05)，血液中的氧分压也出现了显著性升高(P<0.05)，二氧化碳分压在亚低温治疗后出现下降。脑组织氧分压改善和颅内压的控制对于降低重型颅脑损伤患者的病死率差异有统计学意义(P<0.01)。GOS评分表明脑组织氧分压升高和颅内压降低能够提高患者的生活质量，改善患者的预后情况。结论 亚低温疗法能够显著地改善脑组织氧分压水平，同时还能够降低颅内压水平，能够显著降低患者的病死率，提高患者生存质量。

颅脑损伤，重型；血气监测，脑组织；颅内压；亚低温疗法

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury,sTBI)是因为外力的直接或间接作用而导致头部、颅脑组织等结构的损伤，属于一类严重损伤[1]。根据2000年相关统计资料表明，我国每年颅脑损伤的发生率为 1%～1.5%，占床上患者总数的15%[2]。sTBI患者中脑水肿是导致颅内压(ICP)升高的主要因素之一，积极控制脑水肿对于预防ICP升高具有积极的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中所纳入患者均为我院神经外科于2012年1月1日至2013年8月30日所收入院经诊断为sTBI患者随机分成对照组和试验组。本研究以亚低温疗法为基础，实时监测脑组织氧分压(PbtO2)与ICP变化，分析亚低温治疗前后PbtO2变化、ICP变化情况与患者病死率、患者血液指标变化以及生活质量改变的影响。本研究纳入标准和排除标准参考文献所述[3]。

1.2 试验方法

1.2.1 主要仪器设备:脑氧检测仪、脑氧检测探头、心电监护仪、颅内压仪等。

1.2.2 一般资料分析:对纳入标准患者的年龄、性别比例、病理病因等进行总结分析。

1.2.3 常规治疗:本研究中所有病例在术前均采取血常规、血液生化、血气分析等指标检测，并行术前常规检查。

1.2.4 亚低温疗法:①基础治疗:所有纳入标准的sTBI 患者均入住本院重症监护室。生命体征监护仪持续监测患者体温、心率、呼吸、血压等相关生命体征。②采用亚低温处理的患者组采用医用将温床进行亚低温的处理。③对照组患者处理，对照组患者体温维持在37～38℃，其他处理方式均与亚低温处理组患者相同，并积极观察患者的体征变化情况。

1.2.5 PbtO2的监测:对患者采取仰卧位，在发迹后2～3 cm且中线旁开2～3 cm处选为穿刺点，将脑氧探头导线介入监护仪对患者PbtO2进行实时监测。

1.2.6 ICP监测:ICP的监测分别在使用亚低温疗法之前，以及亚低温治疗过程中的1 d、2 d、3 d采集相关的数据，具体方法参考文献[4]。

1.2.7 格拉斯哥预后评分(GOS):所有分组中的患者在接受治疗后的6个月根据GOS标准进行预后评判，对于患者经过不同治疗方式的结果进行分析。

2 结果

2.1 一般资料分析 本研究中按照纳入标准男、女患者的百分比例为73.8%、26.2%，其中，包括硬膜外血肿患者病例17例，占40.5%；硬膜下血肿病例15例，占35.7%；外伤性脑血肿病例10例，占23.8%。按照GOS评分对照组与试验组均分为a、b组，一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 纳入标准病例一般资料分析 ±s

2.2 亚低温疗法对PbtO2的影响

2.2.1 亚低温疗法对sTBI(GOS 6～8)PbtO2调节:结果显示，在对sTBI患者(GOS 6～8)进行亚低温疗法之前，试验组和对照组患者之间差异无统计学意义(P>0.05)。使用亚低温治疗之后不同的时间段，试验组患者PbtO2出现不同程度的变化。其中，在使用亚低温疗法之后的24～48 h，患者的PbtO2水平出现显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 亚低温疗法对患者(GOS 6～8)PbtO2变化水平

组别治疗前降温24h降温48h降温72h复温后对照组a(n=11)17.01±1.0318.82±1.7518.91±2.0919.01±1.4319.49±1.04试验组a(n=10)17.75±1.3825.76±2.01*26.07±1.99*19.38±2.7522.57±0.76 P值0.590.020.010.190.19

注：与对照组a比较，*P<0.05，

2.2.2 亚低温疗法对sTBI患者(GOS 3～5)PbtO2调节:使用亚低温治疗后24 h时，试验组sTBI患者的PbtO2水平出现了显著性升高(P<0.05)。治疗48 h时，试验组患者的PbtO2水平显著高于同时间点对照组患者的PbtO2水平(P<0.05)。见表3。

表3 亚低温疗法对患者(GOS 3～5)PbtO2变化水平

组别治疗前降温24h降温48h降温72h复温后对照组b(n=9)12.13±1.0813.54±0.3314.18±0.8614.33±0.8114.42±1.04试验组b(n=12)11.96±1.6715.76±1.0917.43±0.8315.29±1.1616.98±1.01 P值0.720.040.020.640.04

2.3 亚低温治疗过程中ICP变化

2.3.1 亚低温疗法对sTBI患者(GOS 6～8)ICP的作用:在降温48 h时，试验组患者的ICP水平出现了迅速的下降，一直延续到72 h。在亚低温治疗72 h时，试验组患者的ICP出现了显著性下降(P<0.05)。见表4。

表4 亚低温疗法对患者(GOS 6～8)ICP的影响

组别治疗前降温24h降温48h降温72h复温后对照组a(n=11)22.41±0.5422.34±0.6322.43±0.2322.35±0.4222.28±0.38试验组a(n=10)22.04±0.1423.66±0.6221.53±0.1919.42±0.8519.02±0.95 P值0.760.820.310.030.02

2.3.2 亚低温疗法对sTBI(GOS 3～5)ICP的作用:使用亚低温治疗后的患者ICP出现了明显的下降。尤其在亚低温治疗后的72 h和复温后，患者的ICP水平出现了显著的降低，由此可见，与对照组相比亚低温治疗对于降低sTBI的患者具有较好的作用。见表5。

表5 亚低温疗法对患者(GOS 3～5)ICP的影响

组别治疗前降温24h降温48h降温72h复温后对照组a(n=9)23.01±0.6322.89±0.8622.91±1.0221.63±0.6422.84±0.55试验组a(n=12)22.96±0.9923.24±1.0420.46±1.0919.86±0.7919.68±0.42 P值0.680.770.420.050.01

2.4 PbtO2与ICP变化与病死率的关系 当患者出现ICP升高时，患者的病死率会出现明显的升高(P<0.01)。在PbtO2的监测过程中，PbtO2下降在颅脑损伤患者中具有较高的发生率，高达83.33%。与对照组相比，PbtO2下降时患者的病死率出现了明显的升高，为37.14%。见表6。

表6 ICP与PbtO2改变与病死率的关系

2.5 血气分析 试验组患者的pH值在治疗后相对于治疗前显著升高(P<0.05)。治疗后，试验组内患者的二氧化碳分压出现了降低，但是没有出现显著性差异(P>0.05)，经过治疗后试验组患者的氧分压出现了显著性升高(P<0.05)。见表7。

表7 亚低温治疗前后患者血气分析指标变化 ±s

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.6 治疗后GOS 在治疗6个月以后，试验组患者的整体GOS都有了不同程度的升高(P<0.05)，同时，部分对照组患者的GOS也有相应的升高(P<0.05)。见表8。

表8 治疗前后患者的GOS 分,

3 讨论

sTBI在治疗过程中出现的PbtO2降低、ICR升高等现象是影响患者预后的重要因素。亚低温治疗对患者脑组织具有一定的保护作用，能够改善脑组织内氧代谢紊乱情况和酸中毒情况[4]。在治疗时，亚低温治疗对脑组织的保护功能可能存在一定的时间窗和疗效时滞现象[5,6]

3.1 PbtO2的改变 对于脑氧含量的监测拥有多种方法和手段，同时也有各种不同的一起设备供选择用于临床监测，提供给医生实时的氧含量的相应的变化水平等[7]。本研究中使用亚低温治疗后试验组患者的PbtO2得到了有效的提升 (P<0.05)。在对GOS评分不同的患者治疗效果也不尽相同，说明亚低温治疗效果与患者自身的病情、病况等具有直接的关系。结合患者的预后情况可以发现，PbtO2得到改善的患者中病死率有了明显的降低。PbtO2的变化水平与患者的生存质量存在一定的关联性[8,9]。

3.2 ICP变化 Burr等[10,11]称在颅脑损伤的治疗过程中，进行ICP的监测是临床治疗中的首要任务。本研究中试验组中的亚低温疗法能够降低患者ICP水平(P<0.05)。由此可见，ICP改善与亚低温治疗具有直接的相关性。sTBI患者ICP升高的原因主要包括两方面，一方面sTBI患者往往在损伤部位会出现严重的血肿情况，血肿所造成的直接压力是引起ICP升高的原因之一；另一方面sTBI患者的损伤部位在治疗过程中由于各方面的原因所导致的组织肿胀也会引起对脑部的直接压迫，最终引起ICP的升高。ICP变化对于临床上使用脱水剂等药物具有一定的指导意义[12]。

3.3 血气分析 在治疗过程中，血气分析能够发现sTBI患者早期的脑组织缺氧状况、酸解代谢能力和内环境紊乱等现象。通过观测这些指标的改变能够及时提供患者有无低氧症的出现或者酸碱失衡的出现。本研究中，试验组患者经过亚低温治疗后pH值出现了回升 (P<0.05)，氧分压水平也得到了有效的改善(P<0.05)，说明氧分压的改变一方面可以促进PbtO2的改变，另一方面还能够改善患者体内的酸碱性的变化。众多学者研究表明，脑组织缺氧时引起继发性脑组织损伤的重要因素[13]。

3.4 GOS与预后的关系 GOS对于评估在治疗前的受伤程度，能够指导医生做出相应的处理，对于与判断预后以及评价治疗效果具有重要的意义[14]。在相同医疗水平下，GOS对于预后的判断具有重要参考价值，评分结果与预后呈正相关关系，持续的GOS低分的患者预后较差[15]。本研究中，试验组患者相对于对照组患者的GOS在治疗后出现了明显的升高趋势。由此可见，GOS在临床治疗过程中能够对患者的预后进行可预见性的判断，有利于及时定制合适的治疗方案，加速患者的恢复能力[16]。

低温治疗能够提升sTBI患者的PbtO2，降低ICP，从而促进损伤脑组织的再生能力，能力加快患者的预后；PbtO2提高和ICP降低对于改善患者外周血液相关指标具有积极的意义，改善患者机体酸碱平衡能力，促进机体进行有氧代谢，促进有害物质的排除，加速细胞功能的恢复；PbtO2和ICP改善情况与患者的预后情况具有一定的相关性，良好的PbtO2和ICP变化能够提高sTBI患者的生活质量，提高患者的存活率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.010

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项目来源：深圳市宝安区科技计划社会公益项目(医疗卫生类)(编号：2015200)

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R 651.15

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2015-10-27)