齐向东　周婕

[摘要]目的：明确颞区的血管神经分布，为内窥镜辅助颞部切口中面部提升术提供详细的颞区解剖层次。方法：收集10具24h内死亡的新鲜尸体头标本，将标本随机分为2组，分别进行血管造影和神经解剖染色等处理。结果：颞区位于颅顶的两侧，为颞肌和颞筋膜在头部的分布区域。此部位的组织层次由浅入深有血管的层次可分为：颞浅筋膜、颞浅脂肪垫、颞肌、颅骨，共4层。无血管的层次为：皮肤、皮下组织、颞深筋膜深浅层、颞深脂肪垫、颅骨骨膜，共6层。颞浅筋膜层有颞浅动静脉、面神经的颞支、颧支和颞浅神经分布。颞深筋膜分为浅、深两层，两层之间有颞浅脂肪垫和颞中静脉。结论：颞部切口常被应用于颞部除皱术和面部提升术，较安全且有效的解剖层面需要分区描述。切口的分离层次在颞深筋膜深层；眶外缘注意哨兵静脉彻底止血；向下在融合线处走在颞脂肪垫的浅层，注意保护颞中动静脉；触及颧弓则进入骨膜下；穿过颧弓后面中部的分离层次在SMAS层深面，SMAS层深面剥离后，在颧弓处向浅层纵向分离保护面神经分支。为了确保手术的安全性，术中避免损伤面神经及血管，需要注意切口，融合线，颧弓位置的不同层次。

[关键词]中面部；内窥镜；面部提升；除皱术；颞部；解剖

[中图分类号]R322 R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0007-04

内镜辅助除皱术相比传统手术，具有切口小、创伤轻、术后恢复快、瘢痕小等优点。20世纪90年代初，美国医师率先将其应用到面部除皱手术当中，开创了微创外科技术在美容整形外科的应用。

Vasconez和Isse等在1994年率先报道了内镜辅助前额除皱术的应用。在此之后，陆续有学者报道大规模的病例以证明使用内镜辅助眉提升术的安全性，有效性和耐用性。随着内镜技术的逐渐完善，其在面部除皱术中的应用也逐渐扩大，Ramirez等将内镜技术的应用扩展到全面部；Badin等将激光技术结合应用于内镜面部除皱术取得良好的效果。当然也有不同的意见，Graham等认为没有数据表明开放式冠状切口劣于使用内窥镜技术，采用开放式切口的手术效果同样可靠，并拥有可令人接受的并发症发生率。Citarella等的一项10年的前瞻性研究结果则表明，利用内窥镜辅助小切口除皱术的临床效果获得了患者的高满意度和并发症的低发生率；内窥镜辅助小切口除皱术有特定的适用人群，多余皮肤相对少的年轻患者，皮肤厚且多余皮肤较少的老年患者和秃顶患者。

目前，对于面部松弛、皱纹且皮肤弹性尚可的患者，因内窥镜辅助小切口除皱术具有令人满意的效果和较少的并发症，受到更多医生和患者的认可。面部上、中1/3的衰老通常是面部衰老中首先被注意到的，因此面部上、中1/3的除皺和提升是面部衰老患者最常要求进行的手术。额颞部分布有丰富的血管神经，此区域的手术具有损伤重要血管神经的风险性和并发症的可能性，因此手术医师需要详细了解此区域的解剖关系。本文着重探讨颞部切口进行面中部提升手术的颞部解剖及临床应用。

1材料和方法

1.1材料：收集10具24h内死亡的新鲜尸头标本。男性7具，女性3具；年龄21～50岁；死因为感染或肿瘤等疾病。将10具标本随机分为2组，分别进行血管造影和神经解剖染色等处理。

1.2标本的准备：于颈部两侧解剖暴露颈外动脉和颈内动脉，在颈外动脉近甲状腺水平插入套管并固定。颈总和颈内动脉结扎，颈内静脉开放。颈外血管系统用含肝素的生理盐水（2500IU/L）冲洗，直至从颈内静脉流出的液体完全清亮。颈外动脉注入2%戊二醛磷酸缓冲液40ml固定血管系统。

1.3处理方法

1.3.1血管造影组：①将3g明胶粉在50℃水浴下溶于0.9%生理盐水100ml中，再将200g氧化铅粉末缓慢加入，至全部溶解；②标本平放于解剖台上，将制备好的氧化铅溶液用20ml注射器从颈外动脉插管缓慢推注，至眼结膜和舌粘膜呈黄色，放置2h后，浸泡在10%福尔马林液中；③矢状面劈开颅骨，取出脑组织，切除左右两侧颞肌以浅的组织，切开皮肤皮下组织，保护颞区浅层血管神经，并完整分离颞筋膜和帽状腱膜；④在颧弓处垂直向下切断颞浅筋膜，在颅中线切断颞浅筋膜向头顶延续的帽状腱膜；⑤在颧弓向下颌的方向，去除SMA8以及颧弓、咀嚼肌；从而完整保留颞肌的附着点，贴颅骨将帽状腱膜、颞浅筋膜、颞肌及附着的下颌骨冠突一同取下，注意保护颞深血管神经，从而获得完整的颞筋膜、帽状腱膜和颞肌复合组织；⑥在5倍手术显微镜下将颞筋膜、帽状腱膜与颞肌分离，解剖并测量记录颞筋膜、帽状腱膜的血管神经分支数据，用5倍光学显微镜、游标卡尺（精确到0.02cm）和三角尺（精确到0.1°）测量长度和角度；⑦颞肌进行x线正侧位拍摄。

1.3.2解剖染色组：将新鲜尸体的头部标本，在5倍手术显微镜下分层解剖颞筋膜、帽状腱膜和颞肌组织，分离、测量并记录血管神经的分支数据，并分别用红、蓝、黄油性颜料染色动脉、静脉和神经。

1.3.3标本的测量和记录：将处理后的10具头部标本的颞筋膜和帽状腱膜组织，进行血管神经的显微解剖，即5倍光学显微镜下行颞区筋膜层的解剖观察，用游标卡尺（精确到0.02cm）和三角尺（精确到0.1°）测量并记录颞筋膜和帽状腱膜的长度和角度；测量记录此10具头部标本颧弓前、中、后缘至内眦、鼻唇沟、口角的移植距离。

2结果

颞区位于颅顶的两侧，为颞肌和颞筋膜在头部的分布区域，上界为颞上线，下界为颧弓上缘，前界为眶的外侧缘，后界为颞肌后缘。此部位的组织层次由浅入深有血管神经的层次可分为：颞浅筋膜、颞浅脂肪垫、颞肌、颅骨，共4层。无血管的层次为：皮肤、皮下组织、颞深筋膜深浅层、颞深脂肪垫、颅骨骨膜，共6层。

2.1颞区皮肤与颞浅筋膜血管：颞区皮肤与浅筋膜间存在纤维脂肪隔，移动性小；颞浅筋膜相当于身体其他部位的深筋膜，属颅顶部浅表肌肉腱膜系统（superficialmusculoaponeurotic system，SMAS）的一部分。颞浅筋膜的上方与帽状腱膜连续，下方与其深面的颞深筋膜浅层汇合，附着于颧弓外缘，前上方与额肌相连，下方与面部的SMAS相连接，后方与枕肌和耳后肌相连。颞浅筋膜厚为（2.0±0.2）mm，此层有颞浅动静脉、面神经的颞支、颧支和颞浅神经分布（图1）。颧弓中点到颞浅筋膜颅顶最高点的距离为（12.5±1.9）em，颧弓上前缘到内眦的距离为（2.5±0.5）cm，颧弓上缘中点到鼻唇沟的距离为（9.4±0.7）cm，颧弓上后缘至口角的距离为（11.4±1.2）cm。endprint

2.1.1颞浅动脉：93.3%颞浅动脉始于腮腺内下颌颈平面下后方，其余始于该平面之上，穿过腮腺到颞浅筋膜的深面，向头顶走行于疏松结缔组织和帽状腱膜之问，在颧弓上约（2.2±0.9）cm处，80%分为额支、顶支和枕支。颞浅动脉主干外径为（2.6+0.3）衄，与垂直线呈0°～40°；分支处的动脉走行于颞浅筋膜，额支动脉外径为（1.8±0.2）衄，与垂直线呈15°～85°，分叉点高时接近水平走行，分叉点低时则趋向垂直走行。一般额支沿前发际线走行（12.0±0.5）cm发出与主干垂直的多个终支及额支行程中所发出的分支吻合。除分布前额皮肤、额肌及额骨外，与眶上动脉和滑车上动脉的分支有众多吻合；顶支动脉外径为（1.7±0.2）mm，发起后与垂直线呈0°～70°，走行长度平均为（10.5±0.7）cm，沿途发出许多小分支分布于额顶区，顶支除了与对侧的颞浅动脉，同侧的枕动脉之间有丰富的吻合以外，并与对侧枕动脉有少数纤细的吻合。额、顶、枕支在进一步的分支过程中又分为深浅两支。深支分布到帽状腱膜及颅骨外膜；浅支分布到头皮真皮层，形成营养头发毛囊的动脉网。

2.1.2颞浅静脉：颞浅静脉在颧弓上水平，与动脉平均相距0.5mm，个别与动脉距离超过3.0cm，在颧弓水平的外径为（2.7±0.4），87%走行在动脉的浅面后方，越向上越与动脉远离，相距（2.7±1.2）cm伴行，末端注入下颌后静脉。

2.2颞深筋膜的血供：颞深筋膜坚韧致密，覆盖于颞肌表面，上缘附着于颞上线，向下分为浅、深2层，浅层附着于颧弓外面，深层附着于颧弓的内面。浅、深两层之间有脂肪组织和一条粗大的静脉，即颞浅脂肪垫和颞中静脉（图2）。颞深筋膜的血供来自于颢中动脉，其在颧弓水平发自颞浅动脉沿颞深筋膜深面走向颞肌后缘，并分为深浅两支，深支分布到颞肌，浅支与颢后动脉分布到颞深筋膜的浅支吻合，发出许多分支到颞深筋膜。

2.2.1颞中动脉：颞深筋膜的血供来自于颞中动脉，其在颧弓水平发自颞浅动脉，外径为（1.0±0.2）mm，沿颞深筋膜深面走向颞肌后缘，并分为深浅两支，深支分布到颞肌，浅支与颞后动脉分布到颞深筋膜的浅支吻合，发出许多分支到颞深筋膜。

2.2.2颞中静脉：颞深筋膜的静脉回流是颞中静脉，外径为（3.1±0.9）cm。它起自眶周静脉网，自眉弓外侧上方呈弓形行走于颞深筋膜的深浅两层问的脂肪组织内至腮腺上缘深面，注入颞浅静脉。

2.2.3颞深动脉：①颞深前动脉起自上颌动脉，经蝶骨大翼外与颞肌前部之间上升，多数在眶上缘水平线下方靠近肌前缘入肌，分布于该肌前部。颞深前动脉位于颧弓下2.5cm，冠突前1.1cm，出现率为94%，外径1.0mm，蒂长2.65cm，平均分布的肌肉面积为22.6%；②颞深后动脉是颞肌的主要血供来源。始于上颌动脉翼肌部近翼外肌下缘及附近，经颞鳞与颞肌深部之间至颞肌的中部和后部；入肌点多数在颧弓中点垂线的前方和眶下缘水平线下方。颞深后动脉位于颧弓下1.2cm，冠突后1.6cm，外径1.2mm，蒂长2.9cm，出现率100%。平均分布的肌肉面积为44.3%；③颞中动脉，由颞浅动脉在颧弓附近发出，出现率87%，外径约1.0mm，沿颞深筋膜深面走向颞肌后缘，并分为深浅两支。深支分布到颞肌，形成与颞肌后份形態相似的动脉弓，主要供应颞肌后束，平均分布的肌肉面积为33.1%；浅支与颞后动脉分布到颞深筋膜的浅支吻合，发出许多分支到颞深筋膜。

2.3颞肌的血管网：颞肌呈扇形，位于颞窝内，起自颞鳞，止于下颌骨的冠突。颞肌的厚度因所处的部位不同而有明显的差异；前下区最厚可达9.3mm，后区最薄只有2.2mm。颞肌的血液供应颞肌的血供来自颞深前动脉、颞深后动脉、颞中动脉和咬肌动脉的颞肌支，并通过颞中动脉与筋膜血管相互吻合。颞肌的静脉回流主要是颞中静脉，肌肉的浅深静脉而呈弧形吻合汇入翼丛。颞肌血管、神经束紧贴于颅骨。

颞肌静脉的分布与动脉一致，通常以双静脉伴随相应的动脉，与其他骨骼肌的血管分布一致，但血管间存在动脉一动脉、静脉一静脉的吻合支，比较特殊的是颞中静脉，平均外径为3.1mm。它起自眶周静脉网，自眉弓外侧上方呈弓形行走向外下，在颞深筋膜的深浅两层之间脂肪组织内走行，并收集颞肌后1/2面积的静脉血至腮腺上缘深面，注入颞浅静脉。

2.4与内窥镜除皱相关的重要的面神经解剖点一颧弓：颧弓是颞区的颞浅筋膜和颞深筋膜以及面中部腮腺咬肌筋膜的共同附着点，有面神经的额支穿过。

3讨论

3.1颞部切口适应证：颞部切口常被应用于颞部除皱术和中面部提升术，既往无内窥镜辅助时，不能有效分离，因此效果欠佳，如果能在镜下清晰分离，则适用于鱼尾纹、眉外侧下垂、眼角下垂、鼻唇沟过深、口角下垂和鼻颊沟过深等，对于面颊部组织松弛下垂（尤其是靠近鼻中线两侧的组织松弛）和口角附近的松弛也有效。

3.2切口设计：颞浅动脉常在耳前近乎垂直走行，发出额支沿前发际线走行，且颞浅静脉在颞浅动脉后方伴行，故手术切口通常设计在颞部发际线后2～3cm左右（相当于颞浅动脉额支上方）作平行于发际线的1.5cm长切口，两侧对称。

3.3分离层次与范围：颞部切口的分离层次在颞深筋膜深层，可避免伤及跨过颧弓的面神经的额支及颧支。在内窥镜视角下潜行分离至眶外缘，向上至眉尾水平；向内下侧将颧突、眶下缘的骨膜掀起，充分松解游离；向下分离近颧弓上缘时，在颞浅脂肪垫浅面，直抵颧弓上缘，切开骨膜，将骨膜掀起，在骨膜下充分游离颞部及颧颊部的皮肤筋膜及肌肉止点。

充分游离面中部组织后，可将眶缘外下侧的组织复合瓣向外上方提拉固定在眶缘骨膜上，提升下垂的眼角；将颞深筋膜向上缝合固定在颞肌筋膜上，使颞颊部复合皮瓣组织进一步收紧；切口处皮肤可不做切除直接缝合。

3.4操作时需要注意以下解剖位置：①在额颞区，眶上神经、耳颞神经、面神经颞支上界的走行分布相对恒定，三者体表投影构成额颞区神经三角，颞浅动脉额支横穿该三角，并恒定位于颞支上方，选择该三角内、颞浅动脉额支上方作为颞区切口入路可避免颞支损伤；②面神经额支在颧弓处走在表浅肌肉腱膜系统，大约在眼角外侧1.0～1.5cm进入颞浅筋膜。损伤会导致同侧额肌，眼轮匝肌上部瘫痪，及部分降眉间肌和皱眉肌瘫痪或无力；③前哨静脉通常在颞浅筋膜层骨性外眦外侧1.0cm、上方1.5cm穿过，镜下分离到此静脉需要止血彻底；④在颞区颞深浅筋膜间分布的颞上纤维隔具有分隔颞区和额部并固定改区组织于骨膜的作用，颞上、下隔间无血管神经分布，可安全分离，颞下隔的颞深浅筋膜间分布着贯穿颞深浅筋膜的血管神经结构，故在此区域应钝性分离，避免造成损伤；⑤面神经颧支从颧大肌上1/3浅面和深面穿过，颧骨表面的SMAS与眼轮匝肌和颧大肌的筋膜相延续，此处SMAS下分离易损伤面神经颧支；⑥SMAS下层分离腮腺皮肤韧带和咬肌皮肤韧带时应防止损伤腮腺实质和面神经颊支。因此，为了确保手术的安全性，术中避免损伤面神经及血管，需要注意切口，融合线，颧弓位置的不同层次。

4结论

内窥镜除皱术的优点在于切口小，术后切口瘢痕轻、术中视野清楚，组织损伤轻、操作精细、准确，可避免损伤重要的血管神经，术后肿胀轻、恢复快。但是，面部血管神经丰富，尤其颞部的解剖层次复杂，但是对解剖层次不熟悉或者暴力操作极易导致面部神经、血管的损伤，为手术带来极大的并发症。临床操作中应注意分离时避免暴力操作，准确辨认解剖层次并充分进行游离，对于重要血管和神经的位置需在内窥镜下准确辨认并保护，同时做可靠的组织提升固定，确保手术效果。内窥镜的应用极大地降低了盲视操作下损伤血管神经的风险，确保组织的充分游离，是值得在面部除皱提升手术中应用推广的技术。但是内窥镜的操作具有学习曲线，医师应在正规培训后、熟练掌握内窥镜操作的情况下使用。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

编辑/张惠娟endprint