刘丽红

·护理研究·

术前医学心理干预对全麻老年患者苏醒的影响

刘丽红

目的 探讨术前医学心理干预对全麻老年患者的苏醒期的拔管时间、苏醒时间、生命体征和躁动方面的影响。方法 选择2013年1月至2014年12月普外科、胸外科、骨科老年患者，拟行全麻气管插管，静-吸复合麻醉择期手术患者160例，随机均分为治疗组和对照组，每组80例。治疗组术前1 d，手术室护士到病房访视患者并与其进行医学心理交流，包括认知疗法、心理暗示法、示范脱敏法等，安排术后患者与其进行交流，讲解亲身经历和体验，增强患者战胜焦虑、恐惧的信心；并教会患者配合气管拔管方法，平静呼吸，听指令性动作等。对照组采用常规术前和术后护理。分别记录患者全麻苏醒期的生命体征、拔管时间、苏醒时间、躁动例数。结果 全麻停药后，治疗组患者拔管时间、苏醒时间明显短于对照组，苏醒躁动发生率明显低于对照组(P<0.05)，治疗组和对照组比较血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)，心率、平均动脉压差差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉后恢复评分(Aldrete)有统计学意义(P<0.01)。结论 术前进行医学心理干预，实施医学心理交流，与患者进行倾心交谈，可有效缩短全身麻醉术后患者的拔管时间、苏醒时间，减少躁动的发生，提高全身麻醉患者的围手术护理质量。

心理干预； 老年；苏醒； 麻醉

全身麻醉过程中，如果处置不当，容易发生严重的麻醉并发症[1，2]。手术和麻醉均为有创伤性治疗，术前常导致患者出现生理和心理的应激反应，表现对手术和麻醉怀有紧张、恐惧、焦虑等负性心理[3]，尤其老年人(年龄>60岁)[4]由于对全麻手术缺乏了解极易会产生较强的心理和生理应激反应而出现焦虑、恐惧和睡眠障碍，另外，由于自身各器官功能逐渐衰退，苏醒期处置不当更容易发生严重并发症，尤其在心理方面。应激反应对术中术后不良反应和重大并发症的发生起着重要作用[5]。生物-心理-社会医学模式在医学界提出后，人的心理社会因素受到了广泛的关注，心理干预在医学中的重要价值和地位得到肯定[6]。围手术期应消除老年患者恐惧感，做好心理护理，使患者有充分的心理准备，积极配合麻醉和手术，减少麻醉恢复期患者的躁动不安、意识混乱或谵妄，保证围术期患者的安全。随着近代新麻醉药、新型麻醉机的临床应用及电子监护仪的不断更新和完善，手术适应症的扩大，另外社会老龄化，高龄、复杂、危重等手术患者也日趋增多，新的手术风险不断产生，因此,手术室护士与麻醉医生需要相互密切配合，落实麻醉安全所必须的具体护理措施，促使个体从逆境中恢复至术前健康的心理水平，提高老年手术患者安全性。所以近年来，我科对全麻手术的老年患者进行心理干预，使患者有充分的思想准备，在一定程度上帮助消除患者的紧张情绪，提高老年患者麻醉苏醒期安全系数。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年12月期间，我科择期手术的老年患者160例为研究对象，年龄65～70岁，平均年龄(67.5±2.5)岁，随机分为治疗组和对照组，每组80例。治疗组80例中，男42例，女38例；其中食管癌开胸切除术16例，胆囊切除术14例，肠切除肠吻合手术 15例，股骨头坏死股骨头置换术16例，股骨干骨折切开复位内固定术19例。对照组80例中，男46例，女34例；其中贲门癌开胸切除术17 例，胆囊及胆管探查术16例，胃大部切除术14 例，单侧全髋关节置换术16 例，股骨粗隆间骨折切开复位内固定术17例；患者拟实施全麻气管插管，静-吸复合麻醉，所有患者神志清，无意识障碍，无中枢神经系统疾病史，心、肺、脑功能状态良好，无严重的器官疾病，无特殊用药史及麻醉手术史。2组患者在性别比、年龄、手术种类比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 由麻醉医师按照统一标准实施麻醉。(1)术前用药：阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1～0.15 g术前30 min肌内注射。(2)麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司)2～4 mg、芬太尼0.1～0.2 mg、丙泊酚(四川国瑞药业)100～130 mg、苯磺顺阿曲库铵(上海医药东英药业)8～10 mg。(3)气管插管后接麻醉呼吸机纯氧间歇正压控制通气。(4)麻醉维持用药：1.5%～2.5%七氟烷吸入，丙泊酚2.5～4.0 mg·kg-1·h-1静脉微泵输入，并间断静脉注射瑞芬太尼和苯磺顺阿曲库铵。所有患者麻醉诱导、麻醉维持、术后镇痛用药差异无统计学意义(P<0.05)。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：常规进行术前访视。

1.3.2 治疗组

1.3.2.1 术前了解：术前1 d手术室巡回护士根据手术通知单，对患者进行术前访视，到病房阅读病例、查阅资料，了解与手术相关的信息。与病房主管护士沟通了解患者年龄、性别、职业、文化程度、性格与接受能力、经济状况、社会关系等，以便与患者进行有效的沟通，建立良好的咨询关系，倾听患者的诉说，挖掘患者的心理问题及其背后不正确的认知观念。护士应采用非语言关注，让手术患者有被关注感，并能感受到护士正在注视着他，在倾听他的诉说，从而使患者毫无顾忌的自我表达、自我开放。通过观察患者是否有精神紧张和焦虑情绪，收集患者的心理反应的资料，估计其合作程度。对拟行手术的患者进行做详细的解释工作，使患者了解全身麻醉需行气管插管，手术结束拔出气管导管后，可能会有身体的不适感，如咽喉部稍有疼痛、痰多、留置尿管患者下腹部憋胀感、切口疼痛等，要做好心理准备，并教会患者配合气管拔管方法，平静呼吸，听指令性动作，如睁眼、握拳、抬手等。

1.3.2.2 在实施医学心理交流：①认知疗法：“认知”是指个体对某事或某对象的认知和看法，对自己的看法、对人的想法、对环境的认识和对事的见解等。由于文化、知识水平及周围环境、背景的差异，人们对问题往往有不同的理解和认识[7]。根据患者对手术及麻醉的认识程度，与患者进行有效沟通交流，避免患者出现认知偏差，延迟全麻患者苏醒时间。围术期患者躯体和心理处于应激状态，更易受到心理暗示的影响[8]。因而手术室护士在术前访视时耐心地与患者交谈，听取患者的意见和要求，并向患者详细介绍先进的仪器设备和参与手术的相关人员，即手术医生、麻醉医师、手术室护士的资历和精湛的医疗技术，增加患者的信心和安全感。使患者感受到手术并不可怕，形成良好的心理。②示范、脱敏法[9]：针对部分患者围术期相关知识的缺乏，对手术恐惧程度高，通过给患者提供一个榜样，进行适宜的示范行为，让患者通过观察他人行为和行为后果，然后通过模仿而学习，可以有目的的选择情绪积极乐观的同类患者作为模型，不时有意识的对这类患者的行为表现给于赞赏；或者让这一模型对其他患者作现身说法，从而使患者的情绪逐渐转向积极，帮助患者建立自信，塑造行为，形成一系列的遵医行为，如完成麻醉师的指令性动作，克服恐惧和焦虑。通过脱敏疗法让患者逐步接近能引起焦虑、恐惧的客体或特定的情景，同时进行想象、放松，进行有计划、分步骤诱导，充分利用术后患者现身说法，相互交流，鼓励患者战胜恐惧，还可通过观看手术录像或介绍手术成功案例的方式使患者感受到手术并不可怕，从而改善其不良心态，培养良好心境。

1.3.2.3 强化社会支持：手术室护士及其病区责任护士、家庭成员及亲友的关心与支持，能帮助患者减轻或消除负性心理，病区责护协助手术室护士通过行为评估、与病人家属沟通、交谈等方式获悉患者社会支持的状况，如患者与亲友的关系、经济状况等，积极向患者家属及亲友提供手术麻醉方式的相关信息，给予患者在精神、情感、经济等方面大力支持，使患者感到温暖，增加其信心，减轻术前焦虑。关注其心理需求，评估手术患者焦虑的水平，对于焦虑程度高的患者，及时与患者进行耐心的讨论，纠正其各种误解和疑虑，使之全面、正确理解围手术期各种信息， 培养患者对手术室护士的心理依从性，以达到消除焦虑的目的。

2 结果

2.1 2组患者性别比、年龄、术前准备至手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

组别男/女(例)年龄(岁)术前准备至手术时间(d)治疗组42/3873±2.63.3±2.7对照组46/3474±2.53.1±2.3

2.2 2组比较血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)，心率、平均动脉压差差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉后恢复评分(Aldrete)差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者全麻苏醒期心率、平均动脉压、血氧饱和度、Aldrete评分比较

组别HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)Aldrete(分)治疗组72.6±12.465.3±4.898.4±1.29.1±1.6对照组82.8±12.271.8±5.398.1±1.58.7±2.1P值<0.05<0.05>0.05<0.01

2.3 治疗组患者拔管时间、苏醒时间明显短于对照组，苏醒躁动发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后拔管时间、苏醒时间及苏醒躁动比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

老年患者是一特殊群体，他们的神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围手术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。他们的自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感[10]。在疾病等特定状态下，对外界敏感多疑、易激惹、情感脆弱。老年人在围手术期通常处于焦虑状态，焦虑不仅影响麻醉手术的顺利进行，还会导致术后一系列心理、行为改变[11]，如意识障碍、抑郁状态、感觉异常等，术前焦虑程度越高，越易发生术后不良现象，譬如麻醉苏醒过程中患者可出现不自主运动增多，苏醒后的躁动，使患者发生心率增快、血压增高，甚至坠床、导管脱落、碰伤等意外伤害。

术前实施心理干预，使患者保持良好的情绪，从而降低患者的应激反应、改善患者免疫功能[12],有效降低术前患者的焦虑水平，对增强其信心并提高自我效能自我控制感有积极作用。

在患者全身麻醉苏醒时期，各种监测仪器的声响、气管导管的刺激，对手术患者来说都是应急源，使患者肾上腺素能神经过度兴奋、血管紧张素-醛固酮系统失衡致血浆肾上腺素浓度明显升高，可引起患者机体的非特异性反应，如心率加快，血压上升等生理反应[13]，产生应激综合征，加重病情，危及患者的安全。术前对患者行医学心理干预，评估患者的心理生理状况，通过有效沟通和接触安慰鼓励患者，与患者建立良好的医患关系，使患者对手术室护士产生信任感，根据其产生焦虑恐惧情绪的根源，帮助他们建立新的心理平衡，即适应手术室的环境，又消除对麻醉和手术的恐惧情绪；向患者有针对性的解释有关手术的情况，使患者明白麻醉后手术是无痛的、安全的，并可缓解其焦虑恐惧感，以良好的心态接受治疗；同时教会患者配合气管拔管方法，平静呼吸，听指令性动作，使其产生陈述性记忆[14]。本研究利用医学心理干预疗法对患者进行术前治疗，结果显示治疗组患者术毕拔管、苏醒时间明显短于对照组(P<0.05)、苏醒躁动发生率明显低于对照组(P<0.05)。术前老年患者顾虑多，易产生焦虑恐惧，通过医学心理干预，对老年患者进行心理支持、认知干预、身心放松训练[15]，提升患者的心理弹性水平[16]，减少手术及麻醉带来的负面影响，从而促使个体更好应对不适。

随着医学模式的转变，手术室护理工作已不仅限于单纯的配合麻醉师、手术医师完成麻醉、手术，而是帮助患者顺利渡过围手术期。本文通过对2组患者的观察，对老年患者全麻术前实施心理干预，并采用示范脱敏法、认知疗法、心理暗示法等，使负性情绪变为正性情绪，这就要求手术室护士着眼于探究、考察和调整手术病人内在不合理认知，从而影响行为、情绪等内在因素的变化，使患者主动适应[9],使全麻老年患者在苏醒期减轻恐惧心理和紧张情绪，显著降低了麻醉苏醒期的不良反应，提高了麻醉及手术的安全性，说明心理干预对老年患者的术后麻醉苏醒优于常规护理。

任何一种治疗方法，都应有其适应症。由于个别护士交流技巧的缺失，和工作经验的不足，其交谈语言超前和滞后与患者意识不合拍，从而导致患者的意识游离于护士疏导暗示之外，使心理干预结果低于预期效果，因此，该方法也不可避免地存在着一定的局限性。另外干预措施的持续时间及强度不同可能会产生不同的效果，因而我们还需要进一步拓展研究领域，针对不同个体找到更加适合心理干预的技巧。

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054300 河北省临城县人民医院

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