陈军　阮丽波　李芩

【摘要】 目的 探讨联合检测急性肺栓塞 （APE）患者血清中D-二聚体（D-D）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、纤维蛋白原（FIB）水平与APE预后的关系。方法 回顾性分析128例APE患者临床资料。根据是否发生不良事件将患者分为事件组（n=35）、非事件组（n=93）， 根据30 d内是否死亡分为死亡组（n=12）、非死亡组（n=116）， 分析事件组与非事件组、死亡组与非死亡组之间的血清D-D、cTnI、FIB水平。结果 死亡组与非死亡组、事件组与非事件组血清D-D、cTnI、FIB水平比较差异均有统计学意义（P<0.05）；血清D-D、cTnI、FIB水平与APE临床不良事件、早期死亡有关。结论 血清D-D、cTnI、FIB水平与APE的临床不良事件、早期死亡明显相关， 三者联合检测对APE病情严重程度及预后评估有一定价值。

【关键词】 急性肺栓塞；D-二聚体；心肌肌钙蛋白I；纤维蛋白原

目前许多学者把与肺栓塞相关的因素联合起来， 对APE作危险分层和预后评估。本文对APE患者血清D-D、cTnI、FIB水平与APE临床不良事件和临床死亡的相关性进行分析， 旨在探讨三者联合应用对APE预后评估的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 全部病例为2014年1月～2015年7月云南省第一人民医院诊治患者， 根据《2014年ESC急性肺栓塞诊治指南》为诊断标准， 收纳APE患者128例， 男75例、女53例， 男女比例1.42∶1， 年龄20～78岁， 平均年龄（60.22±11.13）岁。根据是否发生不良事件将患者分为事件组（n=35）和非事件组（n=93）， 根据30 d内是否死亡分为死亡组（n=12）和非死亡组（n=116）。APE患者出现以下情况为不良事件：发病30 d内需要溶栓、抗凝、静脉用升压药物、再发肺栓塞、死亡。

1. 2 方法 临床观察指标：胸痛、胸闷、咯血、呼吸困难、晕厥、休克；合并症：慢性肺部疾病、高血压病、糖尿病、外伤骨折等；辅助检查：血常规、肝肾功、血脂、D-D、 cTnI等生物标志物、FIB、动脉血气分析及心电图、超声心动图、下肢深静脉血管彩超、CT肺血管造影（CTPA）等。正常参考值范围D-D：0～1 ?g/ml， cTnI：0～0.033 ng/ml， FIB：2～4 g/L。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 事件组与非事件组D-D、cTnI及FIB水平比较 事件组D-D、cTnI、FIB水平均较非事件组水平明显升高（P<0.05）。APE病情越严重， 危险分层越高， 其D-D、cTnI、FIB水平越高。见表1。

2. 2 死亡组与非死亡组D-D、cTnI及FIB水平比较 死亡组D-D、cTnI、FIB水平明显高于非死亡组（P<0.05）。APE患者D-D、cTnI、FIB水平越高， 其预后越差， 死亡风险越大。见表2。

3 讨论

肺动脉栓塞是常见心血管病， 未经治疗的肺栓塞病死率约30%， 如能得到及时诊断及治疗， 其病死率可降到2%～8%[1]。因此， 如何能早期诊断并预测肺栓塞患者的病情严重程度及预后情况极其重要。

血浆D-D是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后， 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物， 是纤溶过程中的特异性标志物， 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解， D-D就会升高。其在肺栓塞中的诊断价值早已得到肯定。本研究中， APE患者D-D水平均升高， 其中事件组与非事件组比较、死亡组与非死亡组比较差异均有统计学意义（P<0.05）， 因此可作为APE预后评估指标。

肌钙蛋白是心肌损伤的特异性标志物， 其升高反映了心肌微观水平的坏死[2]。肺栓塞时由于肺血管堵塞和收缩， 肺动脉压力和右室压力急剧升高， 导致右室扩张， 右室心肌缺血甚至心肌梗死， 引起TnI水平升高[3]；另外肺栓塞时右室和心包张力急剧升高， 挤压冠状动脉， 造成部分心肌缺血及损伤， 细胞坏死， 也会导致TnI释放[4]。国外有研究表明APE患者血清肌钙蛋白水平升高， 并且肌钙蛋白升高幅度与APE的预后相关[5] 。本研究结果与此相符：事件组较非事件组cTnI水平明显升高， 死亡组较非死亡组cTnI水平显著升高。cTnI水平显著升高， 预示着患者可能合并右室心肌损伤， 病情严重， 死亡率高。

FIB是由肝脏合成的一种不可或缺的血浆糖蛋白， 属急性期反应蛋白， 与血小板膜蛋白相结合使血小板激活， 会对血小板的聚集起促进作用， 从而使患者的血浆和全血粘度增加， 加速其动脉粥样硬化及血栓形成， 导致继发性纤容亢进， 引起纤维蛋白降解产物（FDP）甚至D-D 生成增加， 反馈性刺激FIB 增加。本研究中， APE患者FIB水平升高， 事件组与非事件组比较， 死亡组与非死亡组比较， FIB水平明显升高， 差异显著。提示FIB升高是血栓形成的危险因素。

综上所述， 联合检测APE患者血浆D-D、cTnI、FIB水平， 对APE患者病情严重程度及预后评估具有重要临床意义， 血清D-D、cTnI、FIB水平与APE临床不良事件、早期死亡明显相关。

参考文献

[1] Remy-Jardin M， Mastora I， Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am， 2003， 41（41）：507-519.

[2] 赵春菱， 张剑锋.心肌损伤标志物在急性肺栓塞中的应用.蛇志， 2013， 25（2）：217-218.

[3] Meyer T， Binder L， Hruska N， et al. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol， 2000， 36（5）：1632-1636.

[4] Giannini E， Muller-Bardorff M， Kurowski V， et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonaryembolism. Circulation， 2000， 102（2）：211-217.

[5] Ageno W， Becattini C， Brighton T， et al. Cardiovascular risk factors andvenous thromboembolism： a meta-analysis. Circulation， 2008， 117（1）：93-102.

[收稿日期：2015-12-21]