杜红妍　王　丽　刘小晶　韩艳红　贡　静　张雪妨　李志宏

河南省人民医院　郑州　450003



早期肠内营养支持对危重症脑卒中患者营养状况和并发症的影响

杜红妍王丽刘小晶韩艳红贡静张雪妨李志宏

河南省人民医院郑州450003

【摘要】目的评价早期肠内营养支持对危重症脑卒中患者营养状况和并发症的影响。方法将117例重症脑卒中患者采用信封随机法分为试验组63例，对照组54例。试验组采用早期肠内营养支持，对照组发病10 d后给予肠内营养。比较干预前后2组的营养状况(包括血清白蛋白、血清前白蛋白及维生素 C含量)、并发症如肺部感染、腹泻及便秘的发生率。结果干预后试验组营养状况，如血清白蛋白、血清前白蛋白及维生素 C含量高于对照组 (P<0.05)，并发症如肺部感染、腹泻及便秘的发生率低于对照组(P<0.05)。结论早期肠内营养支持可改善危重症脑卒中患者的营养状况，降低并发症发生率，值得临床推广使用。

【关键词】早期肠内营养；脑卒中；营养状况；并发症

脑卒中是由多种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，进而产生相应的神经功能缺失表现[1]。脑卒中病后具有较高的残疾率、心血管事件发生率和病死率，极大地影响了患者的生存质量[2]。同时重症脑卒中患者因受吞咽障碍、肢体瘫痪、及认知功能损害等因素影响无法保证营养摄人，易出现营养不良，再度影响卒中患者的预后[3]。近年来，早期肠内营养(Early Enteral Nutrition，EEN)在临床上逐渐受到重视，对改善患者营养及全身情况，防治肠源性感染、肠衰竭等并发症，进而提高危重病的救治成功率具有积极意义。本文对重症脑卒中患者实施早期肠内营养支持，探讨早期肠内营养对急重症脑卒中患者近期预后的影响，现报告如下。

1资料和方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分诊断标准[4]；(2)经颅脑CT或MRI确诊为急性脑梗死或脑出血；(3)发病时间<3 d，并在发病24 h内入院；(4)伴意识障碍，Glasgow(GCS)评分<8分； (5)伴有吞咽困难，洼田氏饮水试验≥3级；(6)知情同意参与本研究。排除标准：(1)合并严重消化和吸收障碍疾病、糖尿病并发酮症、蛋白质代谢障碍疾病及对营养液所含物质过敏等不适宜肠内营养者；(2)合并恶性肿瘤、血液系统疾病及严重肝肾功能不全者。

1.2一般资料选取2012-06—2015-02于河南省人民医院神经内科住院的重症脑卒中患者117例，男72例，女45例；年龄42～80岁，平均(62.75±8.14)岁；卒中类型为多灶性梗死68例，大面积脑梗死26例，一侧基底核血肿10例，延髓外侧综合征7例，混合性脑卒中6例；卒中损害程度均为重型(31～45分)。采用信封随机法分为2组，试验组63例，对照组54例，随机序列号由SAS软件产生，放在不透明信封中由患者家属自由抽取。2组的性别、年龄、卒中类型及卒中损害程度比较差别均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.3干预方法试验组采用早期肠内营养支持，即发病后3 d内给予肠内营；对照组发病10 d后给予肠内营养。肠内营养液为以蛋白质、脂肪和碳水化合物为基质，富含多种营养素的能全力500 mL，患者能量需求按83～125 kj/(kg·d)计算，用量为第1天500 mL，以后每天增加500 mL，直至到达全量，经鼻胃管输注，滴速为100～130 mL/h。

脑卒中患者的临床治疗遵循以下原则：脑出血以系统脱水降颅压、清除自由基、营养脑细胞和抗炎对症支持为主；脑梗死以改善脑循环、营养神经、抗血小板凝集为主。

表1　2组基本资料比较　(n)

注：a：多灶性梗死，b：大面积脑梗，c：一侧基底核血肿，d：延髓外侧综合征，e：混合性脑卒中

1.4评估指标干预21 d后，比较干预前后2组的营养状况，包括检测静脉血中维生素 C(Vc)及蛋白质的含量，包括血清白蛋白(albumin，ALB)、血清前白蛋白(pre-albumin，PA)，观察并发症如肺部感染、腹泻及便秘的发生率，肺部感染诊断标准：患者于入院后 48 h 内出现下列情况任何一项：(1)出现发热；(2)咳嗽和(或)咳痰；(3)肺部出现有实变体征和/或湿性啰音；(4)血液检测出现白细胞计数升高。且同时伴有：(1)胸部的X线检查结果表示患者有炎性改变；(2)痰液培养的结果表示出现病原菌生长，并能够排除患者患有肺结核、肺部肿瘤等疾病。腹泻诊断标准：排便次数增多(>3 次/d)，粪便量增加(>200 g/d)，粪质稀薄(含水量>85%)；便秘诊断标准：大便干燥、硬结、排便困难，伴有或不伴有腹胀、腹痛，排便次数减少，1 次/2～3 d。

2结果

2.12组的营养状况比较2组干预前维生素 C及蛋白质含量比较，差别无统计学意义(P>0.05)；干预后维生素 C、血清白蛋白、血清前白蛋白含量比较，差别均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组营养状况比较　

2.22组并发症的发生率比较2组肺部感染、便秘及腹泻发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组并发症的发生率比较　[n(%)]

3讨论

重症脑卒中患者的病情均较一般患者更为严重，通常处于深度昏迷状态，机体各方面功能均有所下降。当重症脑卒中患者出现营养不良和营养障碍时，蛋白质、脂肪等营养物质大量分解后得不到有效补充，导致机体出现氮耗竭等营养物质消耗后的症状，若营养状况长期得不到改善不仅会加重重症卒中患者的病情，更可能产生多器官并发症，减缓神经功能恢复，导致不良结局的产生。以脑卒中患者营养状况与卒中结局的关系为调查目的的FOOD(feed or ordinary diet)试验表明，营养不良是影响脑卒中患者预后的独立危险因素。临床上大部分重症脑卒中患者并非死于卒中疾病本身，而是营养不良所导致的各类并发症。

3.1早期肠内营养对重症脑卒中患者营养状况的影响营养不良首先会影响重症脑卒中患者机体的蛋白水平。由于重症脑卒中患者蛋白质和能量供给不足，

加之重症患者处于高分解状态中，血浆蛋白水平会显著下降。血清白蛋白是目前最常用的基本营养评价指标。研究[5]显示，血清白蛋白的提高可以降低卒中急性期患者不良结局的风险。Gariballa等[6]研究表明，当血清白蛋白的含量降低时，会导致脑卒中患者的住院时间、感染率和病死率呈不同程度增加。本文2组血清白蛋白水平均有所下降，但与对照组相比，试验组仍有所提高，差别有统计学意义(t=1.88，P=0.007 3)。同时，血清前白蛋白的半衰期短仅为 1.9 d，作为反映营养支持患者早期内脏蛋白合成的指标，较血清白蛋白更敏感，可快速反映机体营养状态改变[7]。早期肠内营养组血清前白蛋白水平明显升高。维生素 C 是机体内具有抗氧化功能的水溶性维生素，可对兴奋性氨基酸进行调节从而保护神经元免受兴奋毒性物质损害和自由基的攻击；同时在大多数生物环境中，Vc以抗坏血酸盐的形式存在，可与许多氧自由基迅速发生反应，形成抗坏血酸盐自由基，并抑制自由基诱导的LDL 氧化修饰。脑卒中患者由于机体处于氧化应激状态下，抗氧化物质会被大量消耗，机体内Vc水平会影响抗氧化作用，并可能进一步影响预后。本研究结果显示，2组干预前Vc水平均在正常范围(22.8～45.6 μmol/L)，而干预后试验组Vc水平高于对照组(t=6.01，P=0.00)，表明早期肠内营养更能为机体提供足够的维生素 C 来满足机体的抗氧化需求。

3.2早期肠内营养对重症脑卒中患者并发症的影响机体营养不良可造成特异性和非特异性免疫功能低下，增加患者发生感染并发症的机率，导致病情恶化，尤以肺部感染多见。本文试验组肺部感染率(7.9%)明显少于对照组(22.22%)，差异有统计学意义(χ2=4.78，P=0.029)。表明早期肠内营养可显著降低肺部感染发生率。肠黏膜防御屏障损害也是重症脑卒中患者的常见问题，受损的肠黏膜屏障合并患者蛋白水平较低共同导致机体的免疫力下降，并发多重感染，严重影响预后。本文试验组的便秘与腹泻发生率明显低于对照组，说明早期肠内营养可显著降低便秘与腹泻等肠道并发症发生率。

综上所述，重症脑卒中患者早期及时合理的应用肠内营养支持，有效地利用了胃肠功能，加强了机体的免疫功能，缓解了持续出现的高分解代谢，加之以能全力为代表的整蛋白制剂，因富含矿物质、维生素、微量元素及多种膳食纤维，可为人体提供必要的能量和营养素，促进胃肠道动力，增加肠道正常菌群，维护肠道结构和屏障功能，减少了便秘、腹泻发生，从而整体上改善了患者的营养状态，提高了患者对自身疾病以及治疗过程中的耐受性，减少了肺部感染等并发症，有利于缩短病程，改善患者的预后，提高脑卒中后患者的生活质量。

但由于本研究是对重症脑卒中患者的短期营养干预研究，所选指标多是用来反映患者短期的机体变化情况的，因此还需要进一步结合长期的观察研究来完善。另外，由于当前所应用的主要肠内营养剂均是由国外的制剂公司所垄断，制剂的配方组成多按照欧洲的标准生产，因此应用肠内营养制剂其组成和计量上是否适宜中国人群，仍是一个有待探讨的问题。

4参考文献

[1]Stern S，Behar S，Gottlieb S. Cardiology patient pages. Aging and diseases of the heart[J]. Circulation，2003，108(14)：99-101.

[2]国家心血管病中心.中国心血管病报告2012[D].中国大百科全书出版社. 2013.

[3]Davalos A，Ricart W，Gonzalez-Huix F，etal.Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome[J].Stroke，1996，27(6)：1 028-1 032.

[4]中华神经科学会中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：242.

[5]Tomasz Dziedzic，Agnieszka Slowik，Andrzej Szczudlik.Serum albumin Level as a Predictor of ischemic Stroke Outcome[J].Stroke，2004，35(11)：2 345[6]Gariballa SE，Parker SG，Taub N，et al.The influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke[J].Am J Clin Nutr，1998，68(2)：275-281.

[7]郑天衡.急性脑卒中的营养评估及营养支持[J].中国卒中杂志 2006,1(11)：792-795.

(收稿2015-07-29)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)04-0075-03