——基于某三级甲等医院的调查与经验

熊晶晶1，董亦亦2，张泽洪1，叶　夏1

(1.温州医科大学，浙江温州　325035；2.浙江省立同德医院，浙江杭州　310012)



CQI在护理中的应用现状与影响因素分析

——基于某三级甲等医院的调查与经验

熊晶晶1，董亦亦2，张泽洪1，叶夏1

(1.温州医科大学，浙江温州325035；2.浙江省立同德医院，浙江杭州310012)

摘要：目的观察持续质量改进方法在护理中的应用现状及影响因素。方法按照简单随机抽样方法抽取某三级甲等医院18个科室，向护理人员发放自行设计的推广持续质量改进的现状和影响持续质量改进方法应用的因素调查表180份，回收有效调查表94份。结果76.60%护理人员认为持续质量改进对护理质量改善有效果，67.02%对持续质量改进整体感到非常满意或满意，认可医院文化、战略、持续质量改进组织结构对该院持续质量改进执行影响显著，但技术因素作用有限。结论持续质量改进方法确实有助于提高护理服务质量，需要从医院文化、医院战略、组织保障以及技术条件等多方面为持续质量改进实施创造有利条件。

关键词：护理管理；持续质量改进；质量控制；影响因素

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.004

患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注，通常医疗错误的发生来源是一系列疏忽所致，但护理人员扮演着最后“安全把关”的重要角色，护理质量的高低直接关系到患者的生命与健康。为了适应迅速变化的医疗市场环境以及应对来自患者和政府对更高护理服务质量要求的压力，医院管理者不断寻求有效的质量改进方法。持续质量改进(CQI)是在全面质量管理(TQM)基础上发展起来的一种新的更注重过程管理和环节质量控制的质量管理理论[1]，且被视为一种针对流程、顾客导向、善用指标、组织全面化且持续求变的质量管理策略[2]。国内外众多医疗机构的实践显示贯彻CQI理念能明显提升患者及家属的满意度，改善护理服务的质量和管理水平，实现医院、患者和社会的三满意目标。另一方面，尽管CQI理念得到广泛应用，但各家医院对CQI都有自己的解读和观点，CQI方法在不同医疗组织实施的程度具有差异，改进效果也不尽相同，这就需要为这种差异寻求原因。本文选取已经在护理工作中开展CQI的某三级甲等医院，进行问卷调查，对现状进行分析，了解该院推广CQI取得的成效，分析影响因素，为正准备计划或已经实施CQI的医院提供有价值的信息。现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1对象杭州市某三级甲等医院的护理人员。

1.2调查方法参考相关文献[3-5]，设计推广CQI的现状和影响CQI应用的因素调查表(自填式调查表)，调查表第一部分为护理人员的一般资料；第二部分重点了解该院在护理工作中实施CQI的现状，内容见表1；第三部分引用CQI金字塔评价框架[5]，该框架由文化、技术、战略和结构4个维度组成，内容见表2，问卷将从这4个方面评价医院实施CQI的影响因素。调查按简单随机抽样方法抽取该院18个科室，包括8个大外科、7个大内科、2个国际保健中心科室和1个危急重病房，每个科室均发放10份问卷。共发放调查问卷180份，回收102份，回收率为56.67%，其中有效问卷为94份，有效回收率为92.16%。

1.3 统计学方法采用描述性分析。

2结果

2.1护理人员的一般资料本组94人，分别来自8个大外科42人、7个大内科39人、2个国际保健中心科室10人和1个危急重病房3人；护龄：3年以下26人(27.66%)，3~5年36人(38.30%)，>5~10年14人(14.89%)，>10~15年11人(11.70%)，15年以上7人(7.45%)；行政职位：中高层管理者9人(9.57%)，基层管理者39人(41.49%)，普通员工46人(48.94%)；对医院开展CQI整体非常满意14人(14.89%)，满意49人(52.13%)，一般25人(26.60%)，不满意6人(6.38%)。

2.294名护理人员对该院CQI实施现状的评价见表1。

表1　94名护理人员对该院CQI实施现状的评价

表1(续)

注：1)指朱兰质量改进模式、自己医院独有模式等;2)趋势图、分层法等;3)医院评审的需要，创建优质示范护理服务工程的要求等

2.394名护理人员对该院CQI影响因素的评价见表2。

表2　94名护理人员对该院CQI影响因素的评价

表2(续)

3讨论

3.1CQI在护理中的应用现状分析

3.1.1护理人员参与CQI的时间较长国内文献报道[6-8]，目前国内医院CQI项目跨度一般为半年到1年。由表1可以看出，该医院护理人员参与CQI项目时长在3年以上占89.36%，平均参与3~6个项目，与同行相比积累了相对丰富的经验，对CQI有较为全面的认识。

3.1.2推广CQI采用的方法与工具多样国内文献报道，医院推广CQI最常见的方法为PDCA循环[8-9]，其次有文献提及使用鱼骨图[10]。本次调查显示，该医院在推广CQI的过程中采用的方法形式多样，其中PDCA循环、QCC管理圈，5S管理和标杆学习属于使用比例最高的前4种方法；另外，发现因果图、头脑风暴法、相关图、排列图等工具因为简单而且有效，护理人员使用的比例很高，其次控制图、趋势图、分层法在部分CQI项目中得到较好的应用。从中可以看出，该医院对于推行CQI的方法与工具所持的态度是鼓励各科室根据自身特点运用适宜的质量工具，也会将其中改善效果最好、推广容易的经典方法与工具在所有科室普及推广，从而使得CQI的实施更能量体裁衣，弹性适应不同科室的护理质量要求。

3.1.3引入CQI的决策因素较多曾丽萍等[9]与宋晓英等[10]认为，护理管理中引入CQI的主要决策因素为提高护理质量与提升患者满意度。本次调查显示，该医院引入CQI决策因素为“提升患者满意度出发”“医院经营战略发展的需要”“护理质量有待改善现状”，被调查人员也提及该院高层管理者对于护理质量改进工作非常重视，由此可见，除了共同的决策因素质量管理与患者满意度以外，医院战略发展的需要也是该院导入CQI的决策动力之一。

3.1.4开展CQI工作的效果较满意杨良枫[7]认为CQI的实施能提升护理质量，增加护理人员自信心。表1显示，该医院超过半数的护理人员参与的CQI项目有持续性的质量改进计划且执行情况良好，76.60%认为CQI对护理质量改善有效果，67.02%对CQI整体感到非常满意或满意，CQI理念得到大多数护理人员的认可，与其他研究结果一致。

3.2影响CQI应用的因素分析

3.2.1文化因素根据Quinn等[11]的研究，一个医院的文化特性可以被分为4种类型：团队型、发展型、理智型和层级型。团队型文化强调对员工的授权及团队精神的建设；发展型文化的特点是变革与成长，认为创新思维和长期策略是很重要的因素；理智型的组织主要强调计划、生产力和效率；层级型文化则关注领导权威和机构稳定，且强调遵从机构的指令、规章制度与条例。在通常情况下，每个组织都是由4种文化类型交错而成，只是重点程度不同[12]。由于团队型和发展型医院文化的潜在特点与CQI的理念在很多方面非常接近，因此，具有更多团队型或发展型文化特征的医院能更好推动CQI的实施。美国、韩国等国家的实证研究曾较好地验证这一特点[13-14]。表2显示，36.17%护理人员认为该院的文化定位可以归结为发展型，34.04%认为接近于团队型，只有少数被调查者选择理智型和层级型的文化定位，因此，可以认为该院的文化定位属于发展团队型文化，同时有89.36%认同医院文化定位对护理CQI能起到积极的推动作用。

3.2.2战略因素战略因素表明一个组织全面的战略指向和行为。根据研究，组织可以分为3种类别战略：保守型、分析型和预见型，有学者对战略类型和CQI实施之间的关系做出分析，认为保守型的战略倾向于维持现状而不积极寻求改变，预见型战略强调对环境变化做出快速的应对，因此，采用预见型战略的机构比推行其他策略的机构更有可能积极地实施CQI[14]。本次调查显示，有78.72%护理人员认同医院战略计划对CQI有效实施能产生积极影响，该院非常重视医院经营战略的规划，为适应新医改对公立医院提出更高的发展，推出日间手术、志愿者服务、床位协调中心、出院随访中心等一系列新的举措；在护理质量战略方面，也不断探索科学化、规范化、专业化、国际化的发展轨道，基本属于预见型战略，在这点的结论上与美国的调查[13]结果相同。

3.2.3结构因素结构因素是指实施CQI具体工作所需的基础结构。医院内部如果有一个具体的CQI实施部门负责CQI事务，比如协调机构、委员会、任务小组、工作团队等，那么CQI的实施会变得容易很多。本次调查涉及的杭州市某三级甲等医院在组织机构中专门设立了实施CQI计划的护理质量安全管理分会，该分会隶属于护理管理委员会，旗下又设立了诸如流程改进小组、护理产品管理小组、病历书写质控小组等7个质量改进小组，这些机构的成立是有效推广CQI计划的组织基础和结构支持。本次调查CQI组织机构体系对于CQI执行的作用发现：51.06%护理人员表示非常认同，32.98%表示认同，只有3.19%的人认为作用甚微或未产生作用。

3.2.4技术因素技术因素展现了员工使用CQI工具的能力。对技术因素来说，信息系统的设计与实施是其中最重要的一个方面。假如医院拥有很强大的技术能力，会更加倾向于利用CQI去解决问题[14]。但本次调查结果，认为信息技术和管理系统对CQI的推广确实起到了积极作用的护理人员未超过本次调查的50%，可见技术因素对该院CQI实施产生作用的深度和广度不如其他因素理想，未获得被调查者的普遍认可。而Lee等[14]通过回归分析结果发现韩国医院中技术因素对CQI的实施具有最大促进作用，尤其是先进的信息系统，成为CQI执行最显著的预测因子之一。追究其原因，一方面说明我国医疗机构现有信息化水平偏低，无法更好地助推医院质量管理水平，另一方面也说明依托信息化建设，医院质量改进还留有很大的空间[15]。

参考文献：

[1] 范静,曹月杰,吴琼,等.优质护理服务在持续质量改进中的应用[J].护理实践与研究,2012,9(12):111-113.

[2]杨汉泉.医疗品质管理学[M].2版.台湾:华杏出版社,2010:38-45.

[3] Kaplan HC,Brady PW,Dritz MC,et al.The Influence of context on quality improvement success in health care: asystematic review of the literature[J].Milbank Q,2010,88(4):500-559.

[4] 冯志仙,邵乐文,章梅云.持续质量改进在压疮护理管理中的应用[J].护理与康复,2013,12(6):592-594.

[5] O’Brien JL,Shortell SM,Hughes EF,et al.An integrative model for organization-wide quality improvement:lessons from the field[J].Qual Manag Health Care,1995,3(4):19-30.

[6] 李彦平,于航,张玉荣,等.持续质量改进在肠造口并发症护理中的应用[J].河北医药,2015,37(13):2057-2059.

[7] 杨良枫.持续质量改进在小儿留置针护理中的应用[J].现代中西医结合杂志,2013,22(17):1912-1914.

[8] 史亚丽,李彦平,吴爱须,等.持续质量改进在胃癌根治术后病人肠内营养护理管理中的应用[J].护理研究,2014,28(4):1199-1200.

[9] 曾丽萍.持续质量改进在血液透析患者动静脉内瘘成形术护理中的应用[J].国际护理学杂志,2014,33(5):1247-1248.

[10] 宋晓英.持续质量改进在经右颈内静脉起搏脉冲引导临时心脏起搏患者中的应用[J].护士进修杂志,2015,30(3):267-270.

[11] Quinn RE,Kimberly JR.Paradox,planning,and perseverance:guidelines for managerial practice[M].Homewood, IL: Dow Jones Irwin,1984:55-65.

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[13] Shortell SM,O’Brien JL,Carman JM,et al.Assessing the impact of continuous quality improvement/total quality management:concept versus implementation[J].Health Serv Res,1995,30(2):377-401.

[14] Lee S,Choi KS,Kang HY,et al.Assessing the factors influencing continuous quality improvement implementation: experience in Korean hospitals[J].Int J Qual Health care,2002,14(5):383-391.

[15] 朱建平,金新政.医院信息化水平测评指标体系的构建[J].中华医院管理杂志,2012,28(3):209-211.

Application status and influencing factors analysis of continuous quality improvement in nursing care - based on survey and experience from a grade A class 3 hospital

Xiong Jingjing1, Dong Yiyi2, Zhang Zehong1, Ye Xia1

1.Wenzhou Medical College, Wenzhou Zhejiang 325035, China; 2.Tongde Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou Zhejiang 310012, China

Abstract:ObjectiveTo observe the application status and influencing factors of continuous quality improvement (CQI) in nursing care. MethodChoose 18 departments from a grade A class 3 hospital by simple random sampling. Give out 180 self-designed questionnaires on expanding present status and influencing factors of application on CQI. 94 valid questionnaires are received. Result76.6% nursing staffs think CQI can improve nursing quality. 67.02% feel very satisfied or satisfied towards CQI generally. They think hospital's culture, strategy and organization structure of CQI have great effect on implementation of CQI in this hospital. But effect of technical factors is limited. ConclusionCQI can improve nursing service quality, which needs further favorable conditions from hospital's culture, strategy, organization guarantee and technical requirement.

Key words:nursing management; CQI; quality control; influencing factor

中图分类号：R197.323.4

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)01-0014-04

通信作者：叶夏，温州医科大学信息与工程学院

收稿日期：2015-09-25

作者简介：熊晶晶(1978-)，女，博士，副教授.

教育部人文社会科学研究一般项目，编号：14YJCZH217

浙江省自然科学基金资助项目，编号：LY14G030024