呼唤式护理干预对最小意识状态患者的影响研究

2016-04-12陈芳，张芳，马兰，冯玲

护理与康复 2016年1期

关键词：康复

陈　芳，张　芳，马　兰，冯　玲

(浙江省绍兴市人民医院，浙江绍兴　312000)

呼唤式护理干预对最小意识状态患者的影响研究

陈芳，张芳，马兰，冯玲

(浙江省绍兴市人民医院，浙江绍兴312000)

摘要：目的观察呼唤式护理干预对最小意识状态患者的促醒作用。方法按随机数字表将40例最小意识状态患者分为观察组和对照组各20例，对照组进行综合康复治疗并按康复护理常规进行护理，观察组在对照组基础上增加呼唤式护理干预。干预前、干预12周后采用昏迷恢复量表、持续植物状态评分表对患者进行评定。结果两组患者干预12周后的昏迷恢复量表、持续植物状态评分都有明显提高，与干预前比较差异有统计学意义(P<0.01)；而观察组在干预12周后的昏迷恢复量表、持续植物状态评分更优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论呼唤式护理干预对最小意识状态患者有正面的促醒作用。

关键词：最小意识状态；呼唤式护理；康复

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.015

随着社会急救系统、诊疗技术的发展，许多急性严重颅脑损伤或神经系统疾病患者得到了及时的挽救，但持续性植物状态(persistent vegetative state, PVS)患者和最小意识状态(minimally conscious state,MCS)患者也随之增加。MCS指患者有严重的意识改变，但其行为表现证明对自身和周围环境具有很小但有明确认知的一种状态[1]。为了促进MCS患者的早日清醒，2010年1月至2014年6月，本院康复科在常规护理的基础上，增加呼唤式护理干预[2]，即加入亲情呼唤、音乐呼唤，并配合皮肤视觉刺激等，效果良好，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象本研究通过本院伦理委员会审核同意。入选标准：入住本院康复科的患者，年龄19~80周岁，符合Aspen神经行为协作组(Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup，ANCW)推荐的MCS诊断标准[3]；患者家属自愿加入本研究，并签定知情同意书。排除标准：生命体征不平稳患者，闭锁综合征患者，严重感染及严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受患者，先天性疾病(脑发育不全、灰质变性病、线粒体脑病及先天性脑积水等)所致患者。符合入选和排除标准患者40例，按照随机数字表分为对照组和观察组，每组20例。对照组：男11例，女9例；年龄38～78岁，平均年龄(60.5±13.2)岁；脑外伤10例，脑血管病8例，缺血低氧性脑病2例。观察组：男10例，女10例；年龄39～77岁，平均年龄(61.5±11.2)岁；脑外伤11例，脑血管病8例，中枢感染1例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1对照组给予综合康复治疗及常规康复护理干预。综合康复治疗内容包括中药治疗、针灸治疗、支持对症治疗、康复治疗、高压氧治疗。其中中药治疗2次/d，每周7d；针灸治疗1次/d，30 min/次，5 次/周；康复治疗2次/d，45 min/次，每周5 d；高压氧治疗1次/d，130 min/次，7次/周，3周后间隔7 d再继续上述治疗，持续12周。常规护理干预除针对上述综合康复治疗开展对症护理外，还包括观察患者意识、瞳孔、肌力等神经系统症状，监测生命体征，遵医嘱给药，做好基础护理，防止肺部与尿路感染，定时翻身、拍背，预防压疮等，做好鼻饲管护理和口腔护理，保持呼吸道通畅，做好安全护理，防止意外发生。

1.2.2观察组在同对照组基础上，给予呼唤式护理干预。呼唤式护理干预：每天给予患者各种刺激(持续12周)，同时评估患者接受各种刺激时的反应程度，并在以后的护理中更多地使用患者反应强烈的刺激；有些刺激不利于患者的健康甚至对健康有害，如尖锐物体刺痛、身体上某个部位的过度扭转等，护士在进行呼唤式护理干预时对患者的反应进行辨别，对不利于患者的健康甚至对健康有害的刺激要及时发现、及时排除，并将相关的知识告知患者家属，同时与家属一起制订呼唤式护理干预的具体内容、方法并共同实施。

1.2.2.1听觉刺激护士在做常规护理时有意识地增加语言量，边说边做，向患者介绍每项护理工作的内容、作用等，鼓励患者树立战胜疾病的信心，实施中不因为语言的内容每天重复而减少语言量；指导患者家属(特别是子女、父母及爱人)、亲戚、朋友多与患者说话，多说些具有鼓励性、刺激性的话，给其唱唱歌(尤其患者爱听的歌)，也可以通过播放录音的方式进行，如果患者听录音的话，听觉刺激与录音给予的频率与时长为3次/d，15~20 min/次。

1.2.2.2触觉刺激护士对患者头部和体表进行抚摩等触觉刺激护理，3次/d，15~20 min/次；指导患者家属平时一有空就给患者进行抚摩等触觉刺激。

1.2.2.3味觉刺激护士用刺激性的食物如芥末等刺激患者的味蕾，3次/d，5 min/次；指导患者家属平时一有空就给患者喜欢的刺激性食物进行味觉刺激。

1.2.2.4视觉刺激指导患者家属给患者看患病之前喜欢的电视、物品等，并结合言语解释，3次/d、10~15 min/次。

1.2.2.5日常生活事件的刺激无论是护士还是患者家属，都要将MCS患者视同为正常人，让其参与各种日常生活活动，如在家人的帮助下，让患者自己梳头、洗脸、吃饭等；定期带患者听健康教育讲座。

1.3康复评定所有入组患者在干预前及干预12周各进行昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)[4]评分、持续植物状态(Persist Vegetative State，PVS)[5]评分。

1.3.1CRS-R该量表包括听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平6个分量表，共23条目，得分范围0～23分。得分越高，表示患者的意识状态恢复越好。张瑛等[6]认为其敏感性及效度均高于格拉斯哥量表。

1.3.2PVS该量表包含眼球运动、肢体运动、执行指令、语言、进食及情感反应6条目，每条目根据患者情况进行评价(评分范围0～3分，共4个等级)，总分18分，得分越高，表示患者的意识状态恢复越好。

2结果

2.1两组患者干预前后CRS-R评分的比较见表1。

　分

2.2两组患者干预前后PVS评分比较见表2。

　分

3讨论

3.1对MCS患者进行干预的争论MCS的概念是从“昏迷”“植物状态”发展而来[7]，表示既不符合昏迷也不符合植物状态的一种临床表现。由于MCS患者还保留一些皮质功能，即存在部分意识，所以有研究认为经过治疗护理能够恢复意识，王永慧等[8]的研究认为，家人的抚触、语言、各种日常生活事件的刺激及记忆的勾画等对患者有促醒作用；白璐等[9]通过对MCS患者的唤名及音乐刺激的脑电反应的研究认为，唤名的声音刺激反应要大于音乐等其他刺激，说明声音刺激对MCS患者恢复也很重要。但是宋明浩等[10]的研究认为MCS的预后与患者的年龄、脑干功能及脑组织损伤的程度有关，而与综合康复无关。

3.2呼唤式护理干预能改善MCS患者症状目前，临床上对PVS及昏迷患者有多种促醒治疗方案推荐与研究[11-12]，对护理干预方面的报道也有一些[13-14],但比较少。本研究对MCS患者在常规康复护理基础上增加了呼唤式护理干预，其中视听觉及呼唤可刺激神经元的兴奋性，重建神经功能网络，加速神经功能恢复，促进患者早日清醒；触觉及味觉刺激能增强脑干网状结构的唤醒反应，并将各种刺激投射至大脑皮层，形成新的神经环路和功能重组，使大脑皮质功能逐渐恢复正常；日常生活事件的刺激实施是让患者融入到日常生活中。多种刺激在护士、家属的持续、有效的实施下，同时对有效刺激进行加强和重点干预，有利于患者重建神经功能网络，进而逐步恢复意识。表1、表2显示，两组干预12周的CRS-R评分、PVS评分均明显高于干预前，经比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明持续系统综合康复治疗和常规护理可以提高MCS患者视、听、言语、肢体运动及情感等方面反应；在干预12周后，观察组CRS-R评分、PVS评分较对照组进步明显，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明呼唤式护理干预对MCS患者的恢复有更好的效果。

参考文献：

[1] 林元相,徐如祥.最小意识状态的定义、诊断标准及临床鉴别[J].中华神经医学杂志,2005,4(2):203-205.

[2] 程丽娟.感觉刺激促醒程序的有效性研究[D].杭州:杭州师范大学,2012．

[3] Giacino JT,Ashwal S,Childs N,et al.The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria [J].Neurology,2002,58(3):349-353.

[4] Kalmar K,Ciacino T.The JFK coma recovery scalerevised[J].Neuropsychol Rehabil,2005,15(3-4):450-460.

[5] 王培东.昏迷与植物状态诊断治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008:197-238.

[6] 张瑛,何敏慧,赵发林,等.中文版CRS-R量表的信效度研究[J].护理与康复,2013,12(8):715-721.

[7] 张芳，冯玲，何玲燕，等.综合康复治疗对最小意识状态及持续植物状态患者的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36(11)：882-884.

[8] 王永慧,张杨,马艳平,等.影响持续植物状态患者苏醒的多因素分析[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32(3):212-215.

[9] 白璐,杨文伟,李轶,等.严重意识障碍患者对唤名和音乐刺激的脑电反应研究[J].中国生物医学工程学报,2013,32(4):440-447.

[10] 宋明浩,李志祥,唐忠.微意识状态患者预后影响因素分析[J].蚌埠医学院学报,2011,36(8):853-855.

[11] 尹庆芳,石娜.持续植物状态患者的康复干预[J].护理与康复,2009,8(10):865-866.