包佑根，曾　涛，朱心燊

(江西省人民医院泌尿外科，南昌 330006)

经皮肾穿刺取石术后出现凝血功能异常出血的分析

包佑根，曾涛，朱心燊

(江西省人民医院泌尿外科，南昌 330006)

摘要：目的探讨经皮肾穿刺取石术后出现凝血功能异常出血的原因及治疗方法。方法对10例经皮肾穿刺取石术后出血患者的临床资料进行回顾性分析。患者术后出血常见原因有假性动脉瘤、动静脉瘘等，均给予止血药物等治疗无效，即行血生化检查发现凝血功能明显异常，给予输冷沉淀、新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能异常。结果10例患者经输冷沉淀、新鲜冰冻血浆后，血尿消失，出血控制，回访1～3个月，未再发生活动性出血。结论经皮肾穿刺取石术后出血需警惕凝血功能障碍所致，应及时纠正。

关键词：经皮肾取石； 肾出血； 凝血功能

上尿路结石是临床常见的泌尿外科疾病，经皮肾穿刺取石术以具有微创、术后并发症少的特点成为目前临床治疗上尿路结石的重要手段[1]。术后出血是经皮肾穿刺取石术后最常见、主要的并发症之一，以不同程度肾出血最为常见，严重者瞬间急骤发生、来势凶险，处理不当直接影响患者的肾功能，甚至威胁患者的生命[2]。2013年3月至2015年6月，江西省人民医院泌尿外科有10例泌尿系结石患者行经皮肾穿刺取石术，术后3～5d出血加重，常规给予止血药物治疗无效，经凝血功能检测发现凝血功能异常，给予输冷沉淀、新鲜冰冻血浆等纠正凝血功能异常后出血停止。所以，经皮肾穿刺取石术后出血应常规注意监测患者的凝血功能。

1资料与方法

1.1病例资料

选择在本院行经皮肾穿刺取石术后出血的患者10例，男5例，女5例，年龄29～70(43.3±6.1)岁。其中输尿管上段结石4例，肾结石6例(孤立肾肾结石1例)；左侧3例，右侧7例。术前行血常规、凝血功能及肝肾功能检查均正常。

1.2治疗方法

在超声引导下行经皮肾穿刺取石术，筋膜扩张器建立Fr18peel-Away鞘操作通道，Ⅰ期取石干净，经皮肾穿刺通道留置Fr18硅胶管作肾造瘘引流管。术后给予白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶等止血。留置导尿3～5d，肾造瘘引流管的尿色仍较红，有时阵发性流出较多的颜色较红的尿液，血常规检查血红蛋白进行性下降，生命体征较平稳，给予白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶等止血药物、输红细胞悬液等治疗无效，其中1例患者行肾动脉造影检查未见明显活动性出血点。即查凝血功能[凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间活动度(PT%)、凝血酶原标准比率(PT-INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FiB-C)、纤维蛋白降解产物(FDP)、凝血酶时间(TT)及抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)]显示以下凝血功能指标异常(升高)：APTT41～54.3s、FiB-C0.7～1.5g·L-1、FDP10～26.3μg·mL-1、AT-Ⅲ 64.14%～80.1%，给予间断多次输入冷沉淀及新鲜冰冻血浆，凝血功能异常逐渐纠正。

2结果

10例患者经输冷沉淀及新鲜冰冻血浆，凝血功能异常逐渐纠正，血尿逐渐消失，血红蛋白稳定，顺利拔除肾造瘘引流管，回访1～3个月，未再发生活动性出血。

3讨论

经皮肾穿刺取石术的出血原因多为建立操作通道时或在碎石取石过程中损伤通道的动脉或静脉、肾盏颈狭小撕裂、黏膜损伤等，如损伤较大的动脉或静脉，术中大出血则需要改开放手术止血或立即行超选择性肾动脉栓塞；出血量不大但可窥及的出血点，可采用等离子柱状电极电凝止血、术后夹闭肾造瘘管增加肾盂肾盏压力压迫止血等。术后迟发的出血多为假性动脉瘤、动静脉瘘等。本研究中10例患者经皮肾穿刺取石术后3～5d出血加重，经检查发现凝血功能异常，给予输新鲜冰冻血浆及冷沉淀，凝血功能障碍得到纠正，出血停止，提示为凝血功能障碍所致出血。

手术治疗，特别是创面大、手术持续时间长及失血较多时，由于患者血容量丢失、内皮细胞损伤、组织因子释放、血小板激活及凝血因子活化等因素，凝血和纤溶系统的动态平衡容易被打破[3]，消耗大量的纤维蛋白原及凝血因子不能及时纠正，后续出现纤溶亢进、出血。

外科手术后常规使用止血药物止血，药物种类繁多，作用机制各不相同[4]。目前临床上使用较为广泛的是血凝酶类止血药物(白眉蛇毒血凝酶及蛇毒血凝酶等)，术后有明显出血时可加大白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶的量及延长使用时间。蛇毒血凝酶长期足量应用会持续消耗纤维蛋白原，导致血浆纤维蛋白原浓度降低，每日给予2～4U蛇毒血凝酶，4～5d后血浆纤维蛋白原浓度可降低一半[5]。作为凝血“底物”，纤维蛋白原转变为纤维蛋白是血液凝固机制的终点，只有当纤维蛋白原>200mg·dl-1时，血液才具备较好的凝固作用[6]。在动物实验中也提示蛇毒血凝酶注射液在小剂量时有止血作用，大剂量(大于5倍常用量)时能明显降低血液中的纤维蛋白原，使血液黏度和凝血性下降，有抗凝作用，因此用药时要注意不能超量[7]。纤维蛋白原降解成纤维蛋白逐渐增多，使纤维蛋白原减少，而外科术后纤维蛋白原不低于1.5g·L-1才能减少术后出血概率。纤维蛋白增多同时激活了纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，将纤维蛋白溶解，可起到抗凝作用，从而影响止血效果，甚至加重出血。

上尿路结石容易合并感染，经皮肾穿刺取石术中细菌及毒素极易进入血液，出现菌血症、败血症。发生菌血症时，大量促炎因子释放，促炎细胞增强，单核细胞及内皮细胞的表达和释放组织因子，激活外源性凝血途径，而内源性凝血途径同时也被激活，形成凝血的级联反应，造成凝血功能紊乱[8]。继而凝血因子大量消耗，纤溶亢进，同时感染和炎症反应可能影响肝功能，致凝血因子合成减少，导致凝血功能障碍[9]。另外，重度感染可致骨髓抑制，血小板等生成障碍，影响凝血功能。

患者术中或术后过多输血也是影响凝血功能的因素。健康人的血量相对恒定，占体质量的7%～8%。如果一次失血超过全身血量的15%时，机体的代偿功能将不足以维持血压的正常水平，可引起机体功能障碍．此时就需要输血[10]。临床使用的多为成份血，最常用的是红细胞悬液及血浆。红细胞悬液不含有血小板及任何凝血因子。在4 ℃保存24h后的血液中，血小板几乎全部失活；血浆中不稳定的V、Ⅶ、Ⅸ因子随着保存时间的延长逐渐减少[10]。患者在失血过程中，本身丢失了大量的血小板和凝血因子，剩下的血小板和凝血因子也在止血过程中被消耗。而输注的库存血和补充的晶体液几乎不含血小板和凝血因子[10]。同时大量输血可引起纤维蛋白原溶解。

以上各种原因均可能导致凝血因子减少、纤维蛋白原降解过多、血小板减少等凝血功能障碍而出血。新鲜冰冻血浆含有全部的凝血因子，特别是不稳定的凝血因子(Ⅴ和Ⅷ)及纤维蛋白原等[11]。冷沉淀含有丰富的FⅧ、VWF、FIB等，成人每单位冷沉淀含FIB150～250mg[12]。当患者凝血功能障碍致出血，给予输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀能止血。

经皮肾穿刺取石术后出血多为损伤动静脉后形成假性动脉瘤、动静脉瘘等所致。患者术前凝血功能正常，术后一般不复查凝血功能，也不会注意到是凝血功能障碍致出血。因此，对于使用止血药物等不易控制的经皮肾取石术后出血，应考虑凝血功能障碍的可能，及时发现异常尽早纠正才能治愈。

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(责任编辑：周丽萍)

AnalysisofCoagulantFunctionAbnormality-CausedBleedingafterPercutaneousNephrolithotomy

BAOYou-gen,ZENGTao,ZHUXin-shen

(Department of Urological Surgery,Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang 330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the causes and treatment of coagulant function abnormality-induced bleeding after percutaneous nephrolithotomy.MethodsData of 10 patients with bleeding after percutaneous nephrolithotomy were analyzed retrospectively.The common causes of postoperative bleeding included false aneurysm,arteriovenous fistula,etc.Obvious coagulant function abnormality was found by biochemical examination after ineffective treatment with hemostatic drugs.Therefore,patients were given cryoprecipitate and fresh frozen plasma to correct coagulant function abnormality.ResultsAfter transfusion of cryoprecipitate and fresh frozen plasma,hematuresis disappeared and bleeding was controlled in all patients.After follow-up for 1-3 months,no active bleeding occurred in all patients.ConclusionIt should be noted that the bleeding after percutaneous nephrolithotomy is caused by coagulant function abnormality,which should be corrected timely.

KEY WORDS：percutaneous nephrolithotomy; renal bleeding; coagulant function

收稿日期：2015-09-01

作者简介：包佑根(1982—)，男，学士，主治医师，主要从事泌尿外科的临床研究。 通信作者： 曾涛，主任医师，E-mail:taozeng40709@sina.com。

中图分类号：R629.4

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)02-0028-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.011