柏正群，李　曼，刘建兵

(盐城市大丰人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 大丰 224100)

耳廓肿瘤切除后缺损修复的治疗分析

柏正群，李曼，刘建兵

(盐城市大丰人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 大丰 224100)

摘要：目的探讨手术修复耳廓缺损的方法及其临床疗效。方法对50例耳廓肿瘤患者肿瘤切除后的缺损创面，分别采用原位缝合、游离植皮、局部皮瓣修复治疗方法，观察临床疗效。结果所有耳廓组织缺损均一期修复成功，未发生坏死或感染，皮瓣全部存活，切口愈合良好。术后随访6个月～3年，未发现肿瘤复发。结论在手术修复耳廓缺损的治疗中应重视外形及功能的恢复，局部皮瓣可作为修复耳廓缺损的优良方法。

关键词：耳廓肿瘤； 修复外科手术； 外科皮瓣

由于耳廓肿瘤切除所导致的耳廓缺损，是耳鼻咽喉科医生经常遇到的情况，临床上有较多的手术修复方法，如直接缝合、游离植皮、局部或邻位皮瓣修复等。局部皮瓣包括耳后皮瓣、颞部皮瓣、外耳道皮瓣以及耳甲腔皮瓣等。2010年2月至2015年2月，盐城市大丰人民医院应用原位直接缝合、游离植皮、局部皮瓣修复，对50例耳廓缺损患者进行治疗，取得了满意的疗效，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

50例患者中男28例,女22例，年龄14～76岁，均因耳廓肿瘤或瘤性病变造成耳廓缺损，其中鳞癌4例，血管瘤1例，基底细胞乳头状瘤3例，瘢痕增生4例，痣8例，囊肿或瘘管30例，病变性质均经病理报告明确诊断。

1.2手术方法

对于肿瘤引起的耳廓组织缺损，根据肿瘤的性质及所在位置，术前评估设计合适修复方法。良性病变在距病变边缘0.2cm作切口；恶性肿瘤距离肿瘤边缘0.5cm以上作切口。须彻底切除肿瘤，恶性肿瘤一般至颞肌筋膜，甚至达骨膜。术中标本送快速病理检测，证实切缘无肿瘤残留。肿瘤切除后，根据耳廓缺损的位置、大小、缺损形状、周围皮肤状况、患者的要求，再次评估、设计合适修复方法。对于耳廓缺损范围较小且张力较低者，采用直接原位拉拢缝合，或对切口周围皮下组织松解后直接缝合；对于患者创面缺损范围大且张力较高者，采用全厚皮片移植修复；亦可采用多种皮瓣进行修复。皮瓣的设计依据耳廓缺损大小、形态，切口应尽可能沿皮纹并尽可能隐蔽于发际。麻醉采用局部麻醉或全身麻醉。术后根据病变性质，必要时辅以放射治疗。

1.3治疗结果

所有耳廓组织缺损均一期修复成功，未发生坏死或感染，皮瓣全部存活，切口愈合良好。除1例耳廓全切患者外，其余患者耳廓功能及外形尽可能保护，皮肤色泽恢复好，无明显畸形。术后随访6个月～3年，未发现肿瘤复发。

1.4典型病例

患者，男，76岁，因“右耳廓红肿破溃5个月”于2014年10月入院，入院前2个月活检病理示：右耳廓鳞形细胞癌Ⅰ级。在放疗科行放射治疗，放疗后患者耳廓病变无好转。入院查体:右耳廓上段红肿，耳廓背部有破溃，范围较大，上达耳廓内侧上缘，下达耳垂上方1.5cm，外至耳廓外缘，内侧至耳后沟处，颈部淋巴结无肿大。入院诊断：右耳廓鳞形细胞癌、2型糖尿病。入院后予抗感染等治疗，排除手术禁忌证，与患者沟通后选择耳廓全切除+皮瓣修复术。术前设计皮瓣。手术在全身麻醉下进行。沿肿瘤边缘外侧1.0cm作右耳廓周围切口，仅保留部分耳垂组织及外耳道口处后方皮瓣(无肿瘤侵犯)，沿颞肌筋膜表面边分离边止血，逐步完整切除右耳廓及肿瘤组织，包括全部耳廓软骨。标记切缘并送病理检测，回报切缘处未见癌组织。创面切口皮下松解，设计耳后上方的颞部皮瓣及后方的乳突皮瓣。沿耳垂正中剖开并形成耳垂处皮瓣。去除外耳道口处部分软骨，设计外耳道口后方皮瓣。将外耳道口后方皮瓣分别与颞部皮瓣、乳突皮瓣拉拢缝合，缝合时将皮瓣下组织一并缝合，消灭死腔。将耳垂处皮瓣与外耳道口后方皮瓣对位缝合，缝合切口，耳道纱条固定，加压包扎。手术结束。术后病理：右耳廓鳞形细胞癌Ⅰ级。术后抗感染治疗，予山莨菪碱或疏血通改善微循环。术后皮瓣成活，愈合好，修复成功。术后随访至2015年10月无复发。

2讨论

耳廓在头部美学形态中具有重要作用，不但有独特的三维立体结构特征，而且有对称性、大量的解剖学标记点及结构的复杂性[1]。临床医生在手术修复耳廓缺损时，既要考虑手术修复的成功率，又要考虑美学重建[2]。修复方法的选择取决于耳廓缺损的位置、大小及患者的要求。耳甲腔处皮肤与软骨膜相连紧密，缺损创面难以直接原位缝合，本组多采用去除部分软骨后，作局部皮瓣修复或游离皮片移植。有学者[2]采用耳廓背部带蒂皮瓣、皮下筋膜蒂随意皮瓣、耳前局部皮瓣等修复耳甲腔缺损，简单易行。耳轮处的缺损，本组多采用原位直接缝合或设计星型切口缝合。耳廓缺损范围较小，局部无张力时，采用直接原位缝合简单易行，疗效满意。对于耳廓缺损较大的创面，往往需要利用耳廓本身或耳廓周围的局部皮瓣来修复创面。应用局部皮瓣对耳廓较大缺损进行修复具有以下优点：1)局部皮瓣与耳廓缺损区有接近的色泽、厚薄、光化性损害。2)耳后皮瓣区位置隐蔽，创面不易发现，就近切取皮瓣，简单易行。3)皮瓣易于成活，头面部血供丰富，皮瓣设计其长宽比可为3:1左右[3]。有研究[4]表明，一定范围内的窄蒂不会影响皮瓣的存活。可选择的皮瓣有耳后颞部皮瓣、乳突区双叶皮瓣等。本文典型耳廓鳞癌病例，病变范围巨大，耳廓软骨有坏死并伴有局部感染，同时有放射治疗后改变，考虑到放疗后组织愈合能力较差，患者高龄且有糖尿病基础疾患，与患者充分沟通后选择耳廓全切除+皮瓣修复术。耳后设计上方的颞部皮瓣及后方的乳突皮瓣，充分利用耳垂处皮瓣及外耳道口后方皮瓣，疗效满意。

在应用局部皮瓣修复耳廓缺损时笔者认为以下几点是值得注意的:1)皮瓣比例设计比较重要，应大于缺损面积20%左右，其长宽比例可为(3～3.5):1[5]。不但术前设计好，术中根据实际情况再行设计皮瓣厚薄、长短。2)术前须对患者进行全面的检查,评估皮瓣的成活率。术中可根据末梢血供来判断皮瓣血供情况。3)皮瓣解剖层次要准确，避免血管的损伤。缝合皮瓣时要尽可能的减少缝合的张力。有张力缝合时，术后考虑延迟拆线。4)大的皮瓣可考虑放置引流条，或选择贯穿缝合消灭死腔，并适当加压包扎，以防止皮瓣下积血、感染、坏死，但包扎不宜过紧。5)术后不用止血药，若发现有静脉淤血，术后可用放血疗法并行扩血管改善微循环治疗。本组常规予山莨菪碱或疏血通静脉治疗3～5d，并结合局部理疗。

总之，对于耳廓缺损，手术修复方法有多种，必须根据患者自身对外形的要求、缺损大小及位置等具体情况，选择最适合的修复方法，从而达到最佳的治疗效果。对于耳廓较大的缺损可选用局部皮瓣进行手术修复，可取得很好的疗效。

参考文献：

[1]SclafaniAP,MashkevichG.Aestheticreconstructionoftheauricle[J].FacialPlastSurgClinNorthAm,2006，14(2):103-116.

[2]唐梦遥，徐洲，王珮华.耳廓部分缺损重建的现状[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50(3)：256-259.

[3]刘建兵，李曼，柏正群.鼻部皮肤缺损修复的临床治疗体会[J].中国伤残医学，2014，22(24)：19-20.

[4]赵天兰，余道江，谢晓明，等.超长宽比皮下筋膜蒂随意型皮瓣在小耳畸形矫正中耳甲腔创面修复的应用[J].中华医学美学美容杂志，2012，18(2)：105-107.

[5]俞积贵，郭耐强，白俊超，等.耳后带蒂皮瓣下穿法修复耳廓前侧皮肤软组织缺损[J].中国美容医学，2014，23(1)：11-12.

(责任编辑：钟荣梅)

收稿日期：2015-11-13

中图分类号：R739.61

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)02-0054-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.022