张斌

(广东省精神卫生中心,广州，510120)



睡眠科学传播学

失眠障碍的网络科普教育推动与实践

Promotion and Practice of Insonmia Disorder Knowledge Education Netword

张斌

(广东省精神卫生中心,广州，510120)

关键词失眠；网络；教育

针对失眠障碍的主要治疗方法包括药物治疗和失眠的认知行为治疗(CBT-I)。前者的主要特点是起效快，效果显著。缺点是改变了原有的睡眠结构，产生耐受性和依赖性，从而限制了它的远期获益。后者的特点是安全并长期有效，该治疗使患者的睡眠结构恢复了正常，并使患者对失眠障碍产生了正确的态度和认知，让患者自己认识到自己的睡眠问题。CBT-I是针对失眠障碍的有效治疗方式，其疗效经不同研究设计尚有不同的差异。但普遍显示高于安慰剂组并与药物组持平，并显示出更高的远期获益。目前，我们已经开发了一款APP产品“寝安”供睡眠医师和患者在线使用，以便于医师开展治疗和科普教育的和患者便捷地享受到失眠教育和治疗的服务。失眠障碍，失眠的认知行为治疗(CBT-I)，寝安。

1失眠障碍的定义

失眠障碍是困扰现代人工作生活的一种常见疾病，失眠根据病程长短可分为急性失眠(时程小于1个月)和慢性失眠(时程大于1个月)。根据病因学分类可分为原发性失眠和继发性失眠，前者以失眠为唯一症状，后者为继发于躯体疾病或精神疾病或其他睡眠障碍或使用药物、精神活性物质的失眠[1]。继发性失眠相较原发的特点是失眠的症状多会随着原发疾病的起伏而出现变化，并随着原发疾病的好转有较好的转归。而原发性失眠常常会发展至慢性失眠，近期的数据显示约10～15%的成年人正在受原发性失眠的困扰[2]。根据美国DSM-4的诊断标准，原发性失眠的定义是：病程1个月，主诉：入睡困难，维持睡眠困难，睡眠质量差。伴随白天的社会功能损害和明显的苦恼。其他分类系统对失眠有相似的定义，世界卫生组织定义失眠为1周内至少有3个晚上出现入睡困难和(或)难以维持睡眠，或者有无法恢复精力的睡眠引起的不适，伴随白天的苦恼或影响社会功能[3]。美国睡眠医学会协会分类系统(ICSD-2)定义原发性失眠为“精神生理性失眠”，其概念是由躯体化的紧张和习得性阻睡联想导致的以失眠和觉醒状态下的功能受损为主诉的一种精神障碍[4]。这3个概念的共同之处在于定义了失眠的病程，入睡困难、睡眠维持困难的临床表现和白天的主观体验。鉴于ICSD-2对“失眠”的定义范围较大，不宜量化。临床中常用DSM-4的定义“原发性失眠”来诊断这一类疾病。

2失眠障碍的易感因素

女性比男性更有可能患有失眠障碍[5]。尤其在经历某些生活事件如怀孕、产后[6]和更年期[7]的妇女中更易发生。另一个失眠的危险因素是衰老，随着年龄的增长，更多的人会罹患失眠症。另外，健康状况不佳、慢性疾病、服用治疗药物都可能加重失眠。在失眠障碍患者的行为因素中，不规则的睡眠时间表、工作的转换、频繁的跨时差出差都是失眠的重大危险因素。这是因为不规则的睡眠时间会抑制生理节律的时钟信号[8]。

3失眠障碍的药物治疗

4失眠障碍的认知行为治疗

认知行为治疗(CBT)是针对失眠障碍的有效治疗方法[9-10]，相对于药物治疗有更好的远期获益[11]。失眠的认知行为治疗主要由认知治疗、行为治疗、松弛治疗三部分组成(失眠的认知行为治疗综述)。其主旨是运用一定的方法改善患者对睡眠的错误认知和不良态度，帮助患者建立健康的认知行为模式。

行为治疗的具体方法包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生宣教。这3种疗法都是CBT-I的一线治疗方法。其中刺激控制疗法作为单一疗法已被广泛验证，有可靠的临床疗效[12]。

4.1刺激控制疗法(Stimulus Control Therapy,SCT)刺激控制疗法由Bootzin开发的一组旨在消除条件性觉醒并加强床和卧室与睡眠和睡意之间联系的治疗指令组成[13]。其原理为建立床与睡眠的单一条件反射，去除失眠与床的条件反射与非睡眠行为与失眠的条件反射。其主要适合人群为主诉有入睡困难或维持睡眠困难的人群，这些人群的共同行为模式包括：清醒时延长卧床时间和在卧室中从事其他活动。这两条行为模式会导致条件性觉醒，而刺激控制疗法即是通过对这两条行为模式的限制达到治疗效果。

刺激控制疗法的典型指令包括：1)当感觉困倦时才上床；2)不在卧室进行睡觉和性活动以外的其他活动；3)醒来超过15 min不能入睡就要离开卧室；4)再次有睡意时回到卧室；5)一周内保持一个固定起床时间，不管睡眠时间多短。这些指令的系统运用不但对失眠障碍有效,而且与睡眠卫生和松弛疗法相结合，对继发性失眠也有良好的效果。但在继发性失眠的患者中刺激控制疗法的禁忌症包括躁狂症、癫痫(诱发躁狂或降低癫痫发作阈值)及异态睡眠症(加深睡眠，从而增加部分异态睡眠现象如夜惊、梦呓、梦游)。

4.2睡眠限制疗法(Sleep Restriction Therapy,SRT)睡眠限制疗法最初由Spielman开发用于维持睡眠困难及入睡困难的人群[14]。睡眠限制疗法作为单一疗法尚未像刺激控制疗法那样获得大量的疗效验证，但作为CBT-I的必要组成部分，其疗效在两个迄今为止最大型和最严格的临床试验中得到了验证[15-16]。

睡眠限制疗法的理念是：将在床时间(Time in Bed，TIB)限制至总睡眠时间的平均值。达到这个理念的前提包括：1)须帮患者制定一个固定的觉醒时间。平均总睡眠时间通过测量患者第一周的总睡眠时间平均值来计算。2)一旦在床时间固定，觉醒时间固定，就寝时间就要被推迟至规定的上床时间。其具体做法为：只有当患者一周时间有90%有效睡眠时，可允许患者在床时间增加15 min。当患者一周时间有85%～90%的有效睡眠时不能增加时间。低于85%有效睡眠须将在床时间减15 min。

这种睡眠部分剥夺最初会导致轻到中度睡眠不足，但第一、它可防止患者通过延长睡眠时间来应对失眠，这种代偿产生的睡眠是浅而片段的。第二、增加了睡眠的稳态，从而缩短了睡眠潜伏期，及睡后觉醒时间，增加睡眠效率。其禁忌症为：躁狂发作、癫痫、异态睡眠症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，有跌倒风险的患者。

4.3睡眠卫生教育(Sleep Hygiene Education,SHE)研究表明失眠患者通常没有好的睡眠习惯。睡眠卫生教育是希望通过改变患者的生活方式和生活环境来改善其睡眠质量。目前尚无充足的证据表明只凭睡眠卫生教育就可以达到良好的疗效[17]。因此这种干预措施并不被认为是一种有效的单一治疗，但通常被视为CBT-I的必要组成部分。

4.3.1标准的睡眠卫生指南1)每天只需要睡到第2天消除疲劳，恢复精神；2)每天同一时刻起床；3)规律锻炼；4)确保卧室舒适，无声光干扰；5)确保夜间温度适宜；6)规律进餐，不要空腹上床；7)夜间避免过度饮水；8)减少咖啡因产品摄入；9)避免饮酒，尤其夜间；10)避免吸烟，尤其夜间；11)别把问题带床上；12)不要试图入睡；13)不要看闹钟(把闹钟放到床下或转向)；14)避免白天打盹(小睡)。

4.3.2认知治疗在CBT中属于二线干预措施，是因为它在一些情况下作为单一治疗未被发现有效。但作为CBT不可或缺的一部分，认知行为治疗适用于那些过分关注失眠潜在影响的患者，或抱怨无用的意念和担忧突然闯入脑中的患者[18]。目前认知治疗在不同的研究中有不同的侧重点，一些偏向说教和解释[19]，一些采用矛盾论的理念[20]，一些运用“转移注意力”的方法，还有一些应用认知重建等方法。目前较为广泛使用的认知启发模式是采用矛盾论的观点，其主旨是通过引导患者认识到他们对失眠带来的灾难后果的预期和实际灾难发生的可能性之间存在矛盾或“不匹配”，让患者发现他们的估计不一定与事实相符。

认知治疗开始前首先需要应用睡眠的错误观念和态度量表(The Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale，DBAS)可以对患者对睡眠的错误态度和观点进行量化评定[21-22]。该量表评定内容如下：错误而消极的对失眠成因的看法;对睡眠的控制出现偏差；不切实际的睡眠期望；错误估计失眠的后果(通常夸大了该后果);对促进睡眠的行为的错误认识。

认知治疗的开展有7个必要的步骤：1)设置认知重建内容；2)计算患者失眠有多长时间；3)识别和记录3-10个灾难性想法；4)评估患者预期的灾难发生率；5)确定患者预期的灾难真正发生的频率；6)讨论患者的估计与灾难性后果之间的不匹配；7)提供对灾难性想法的批判。

松弛治疗对入睡时伴随各种躯体不适如肌肉疼痛、头痛、胃部不适等的患者较为合适。这些患者的共同特点是“不能放松”，主要由患者在睡眠过程中躯体维持一个相较正常更为紧张的状态所致。松弛治疗有4种主要形式，分别针对身体的不同生理系统。其中渐进式肌肉放松法为临床应用较广的方法，可以逐步地减轻骨骼肌的紧张。进行放松训练的骨骼肌遵循自手指、手腕—上臂—头部及额头—眼睛—牙齿及舌头—脸颊及嘴唇—颈部及肩膀—胸背部—腰腹部—双下肢的顺序。其余治疗如生物反馈、意象联想、冥想等方法同样对于失眠障碍的紧张状态有较好的疗效。其主旨包括以下两条：一是将注意力反复、持久地集中于一个特定的专注对象；二是对闯入性思想不予理会，仍集中注意力。大部分松弛治疗目前都有辅助的指导语或步骤，实施比较方便。

5失眠障碍的CBT与药物治疗的比较

目前现有的研究已对CBT治疗的疗效做了可靠的评估。这些研究的设计均以CBT治疗为主要干预组，比较组则分别包括放松训练组、药物治疗组、药物-CBT联合治疗组、安慰剂组。在一项随机对照实验中[23]，睡眠日记和多导睡眠监测的结果显示，更多接受CBT治疗的患者(64%)相较接受放松训练组(12%)和安慰剂组(8%)获得了临床获益。

另一项随机对照实验显示[24]，研究的3个实验组(CBT治疗组，药物治疗组，药物-CBT联合治疗组)均较安慰剂组取得了有统计学意义的临床获益，主要体现在WASO(入睡后觉醒时间)的缩短和SE(睡眠效率)的增高上，其中联合治疗组的临床获益最大。PSG监测数据提示了类似的结果，更多CBT治疗组(56%)和联合治疗组(68%)的患者相较药物治疗组(47%)和安慰剂组(22%)获得了有显著性的临床获益(如SE大于85%)。长期跟踪数据显示，相较药物治疗组，CBT治疗组的患者获得了较好的远期获益，前者并未显示有远期获益，而联合治疗组的远期获益小于CBT治疗组。另一项类似研究表明[25]，相较药物治疗(唑吡坦)组患者和安慰剂组患者，CBT治疗组的患者的睡眠潜伏期(SOL)明显缩短，睡眠效率(SE)升高。而CBT治疗组和联合治疗组之间的数据差异无显著性。12个月随访后显示的数据表明CBT治疗组和联合治疗组患者睡眠结构的变化是保持的，而药物治疗组则未显示这种改变。

6失眠障碍的网络科普教育与实践

目前，使用移动互联网提供失眠障碍的网络科普教育与改善睡眠的实践活动，准确的说，是用通过智能手机提供专业的睡眠健康服务非常重要。根据IDC的统计数据，去年中国智能手机用户就已经突破了5亿，达到了总人口的三分之一。而根据中国睡眠研究所去年公布的调查数据，中国有38.2%的成年人有失眠问题，而大城市的成年人失眠比例甚至高达57%。目前，智能手机有诸多健康相关应用，但是关于失眠障碍的网络科普教育与改善睡眠的实践活动并不多头。

在智能手机短可以通过记录运动和睡觉日记是最基本的数据和功能，而且真正有效治疗失眠的方案是让患者掌握自己的睡眠规律，学会控制和调节，而不是通过药物去强制睡眠。通过硬件去收集整合患者的睡眠数据，然后根据专业睡眠治疗医生处理，再反馈给用户最有效的治疗方案，这就是失眠障碍的网络科普教育与改善睡眠的实践活动的核心内容。在应用中，患者除了看到自己的睡眠质量数据，还可以看到各种睡眠课程，学会怎样去调整自己的作息习惯，让自己真正生活健康起来。

根据用户的不同情况，布置治疗失眠的相关任务，例如傍晚运动半小时，晚上不准抽烟，中午最好不午睡等等。智能手机终端可以给用户提供私人治疗教练；用户可以根据需要直接信息、电话以及预约这些专业医师的治疗服务。他们还可以在这个应用里找到同样饱受失眠困扰的患者，彼此沟通心得，甚至互叫起床。

一个专注睡眠健康的垂直医患社区和一个失眠治疗平台在失眠障碍的网络科普教育与改善睡眠的实践活动非常重要。目前，我们已经开发了一款APP产品“寝安”供睡眠医师和患者使用，以便于医师治疗和科普教育的开展和患者便捷地享受到失眠教育和治疗的服务。

7小结

针对失眠障碍的主要治疗方法包括药物治疗和失眠的认知行为治疗(CBT-I)。前者的主要特点是起效快，效果显著。缺点是改变了原有的睡眠结构，产生耐受性和依赖性，从而限制了它的远期获益。后者的特点是安全并长期有效，该治疗使患者的睡眠结构恢复了正常，并使患者对失眠障碍产生了正确的态度和认知，让患者自己认识到自己的睡眠问题。

综上，CBT-I是针对失眠障碍的有效治疗方式，其疗效经不同研究设计尚有不同的差异。但普遍显示高于安慰剂组并与药物组持平，并显示出更高的远期获益。目前，我们已经开发了一款APP产品“寝安”供睡眠医师和患者使用，以便于医师开展治疗和科普教育的和患者便捷地享受到失眠教育和治疗的服务。

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作者简介:张斌，男，广东省精神卫生中心，睡眠中心主任，主任医师，

通信地址：广州市惠福西路123号，E-mail：zhang73bin@hotmail.com

中图分类号：R256.23

文献标识码：A

文章编号：2095-7130(2016)02-109-114

Communication in Sleep Science