于柏江

【摘要】 目的 利用超声对剖宫产切口瘢痕处妊娠结构进行观察， 总结剖宫产瘢痕处妊娠超声特征。方法 对36例经腹部超声或阴式超声检查诊断为剖宫产切口瘢痕处妊娠、经手术证实的超声资料进行分析。结果 病例超声表现有三类：孕囊型、单纯囊型、混合型；子宫壁处有胎盘血流。本组病例手术所见：经腹部手术囊胚刮除及瘢痕切除术治疗22例， 其中6例术中见胚囊不完整， 囊壁较厚， 内为凝血块；16例子宫下段瘢痕外凸， 质软， 表面呈紫色， 并见少量溢血。经阴道胚囊刮除术及瘢痕切除术14例。病理均证实为瘢痕妊娠或妊娠组织残留。 结论 超声检查可以显示子宫瘢痕、瘢痕处妊娠囊大小、囊内胚胎有无， 为临床治疗提供准确的依据。

【关键词】 超声检查；剖宫产术；瘢痕；妊娠

子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠， 是指孕囊、受精卵或胚胎着床于子宫前壁峡部切口上。如果在临床诊断不明时， 盲目行手术或药物流产可能发生大出血， 严重时可导致弥散性血管内凝血， 甚至危及孕妇生命。因此对该病的早期诊断是决定预后的关键。近年产妇剖宫产率显著上升， 剖宫产瘢痕处妊娠发生率随之升高， 早期诊治对预防子宫破裂及大出血有重要意义。超声检查是诊断剖宫产切口瘢痕处妊娠的主要手段。作者对36例剖宫产切口瘢痕处妊娠的超声资料进行总结分析， 观察剖宫产切口瘢痕处妊娠的超声表现， 总结超声图像特征， 为临床提供更准确的诊断。现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 搜集本院2006年2月～2014年5月36例有完整超声检查及临床资料的剖宫产切口瘢痕处妊娠孕妇， 其中11例经腹部超声诊断为剖宫产切口瘢痕处妊娠， 25例经阴道超声诊断为剖宫产切口瘢痕处妊娠。36例患者中， 阴道出血15例， 早孕反应25例， 人绒毛膜促性腺激素均明显升高。患者一般临床资料见表1。

1. 2 仪器与方法 使用GE log7彩色多普勒超声诊断仪经腹部或经阴道对子宫、双侧附件检查， 观察子宫剖宫产切口瘢痕处孕囊或包块大小， 胚芽和卵黄囊大小， 心管搏动， 包块形态、边缘、内部回声， 测量瘢痕处子宫肌层厚度， 孕囊周围肌层及病灶内血供。参考既往关于剖宫产切口瘢痕处妊娠超声表现， 将剖宫产切口瘢痕处妊娠囊分为3型[1]：孕囊型：囊内容物为卵黄囊、早期胚胎；单纯囊型：囊内为无回声；混合型（包块型）：囊内容物为不规则混杂回声。

2 结果

2. 1 本组病例手术所见：经腹部手术囊胚刮除及瘢痕切除术治疗22例， 其中6例术中见胚囊不完整， 囊壁较厚， 内为凝血块；16例子宫下段瘢痕外凸， 质软， 表面呈紫色， 并见少量溢血。经阴道胚囊刮除术及瘢痕切除术14例。病理均证实为瘢痕妊娠或妊娠组织残留。

2. 2 本组病例超声表现有三类， 具体如下。

2. 2. 1 孕囊型 21例孕囊呈“双环征”， 囊内见卵黄囊、胚胎、原始心管搏动， 其中10例孕囊部分突向子宫外， 该处子宫肌层菲薄；11例孕囊向子宫内生长， 孕囊着床处彩色多普勒显示丰富血流信号， 频谱多普勒测及低阻力动脉血流信号（胎盘血流）。见图1。

2. 2. 2 单纯囊型 9例子宫剖宫产切口瘢痕处仅见薄壁囊性结构， 囊内无明确卵黄囊及胚胎， 囊壁与子宫瘢痕附着处彩色多普勒显示丰富血流信号， 频谱多普勒测及低阻力动脉血流信号（胎盘血流）。

2. 2. 3 混合型（包块型） 6例宫剖宫产切口瘢痕处见斑片状杂乱回声（最大径1.0～3.1 cm）， 该处子宫肌层结构紊乱， 彩色多普勒显示丰富血流信号， 频谱多普勒测及低阻力动脉血流信号（胎盘血流）。见图2。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠的机制可能是受精卵通过剖宫产后瘢痕处的微小通道或缺损进入子宫肌层， 妊娠囊完全植入到子宫肌层。随着妊娠囊的生长， 膀胱与妊娠囊之间的肌层逐渐变薄或消失， 仅可见菲薄的浆膜层。诊断瘢痕妊娠的标准包括空虚的宫腔、宫颈管、妊娠囊在宫体下壁前段发育[2]。种植于瘢痕的妊娠囊向宫腔方向生长， 有活产的可能， 但常形成前置胎盘或胎盘植入， 增加了种植部位大出血的风险；妊娠囊向子宫肌层及浆膜层生长， 在妊娠早期即有发生子宫切口破裂大出血的可能。子宫瘢痕妊娠患者行人工流产术时， 由于绒毛的侵蚀破坏和子宫下段肌纤维缺乏， 加之有手术瘢痕， 不能有效收缩止血， 往往出现大出血。剖宫产瘢痕处妊娠临床表现缺乏特异性， 误诊、漏诊后处理不当可致子宫破裂、大出血的可能， 故对该病的治疗原则是早诊断、早治疗， 避免行子宫切除术来挽救患者生命。

超声检查可以观察子宫剖宫产切口瘢痕处孕囊或包块大小， 生长方向， 囊内胚芽和卵黄囊大小， 心管搏动， 包块形态、边缘、内部回声， 测量瘢痕处子宫肌层厚度， 孕囊周围肌层及病灶内血供。本组病例孕囊型、单纯囊型结合特征性较强的“胎盘血流”以及临床资料可以做出明确诊断， 混合型（包块型）术中见孕囊已经破裂， 囊壁不完整， 其内合并出血， 超声表现：病变部位位于子宫前壁下段肌层内， 内部回声多样， 杂乱， 病变血流有的丰富， 有的没有血流信号[3]， 结合临床资料可以提示剖宫产术后瘢痕处妊娠。

子宫瘢痕妊娠与宫颈妊娠进行鉴别， 子宫瘢痕妊娠表现为子宫颈内口关闭， 子宫前壁下段瘢痕处妊娠结构， 宫颈妊娠表现为宫颈庞大， 内口闭合， 外口扩张， 宫颈内可见胚囊或杂乱结构。因此， 准确判断子宫瘢痕、孕囊着床位置， 可准确诊断子宫瘢痕妊娠。

综上所述， 超声是早期剖宫产术后瘢痕处妊娠首选的检查方法， 对明确诊断有重要的作用， 应推广应用。

参考文献

[1] 蔡薇， 杨太珠， 罗红， 等.剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声的图像分析的临床意义.实用妇产科杂志， 2009， 25（10）：621-623.

[2] Callen PW.妇产科超声学. 常才， 戴晴， 谢小燕， 译. 北京：人民卫生出版社， 2010：906.

[3] 刘真真， 戴晴， 王铭， 等.包块型剖宫产瘢痕妊娠临床及超声特征分析.中国医学影像技术， 2013， 29（6）：1009.

[收稿日期：2015-09-30]