王丽梅　刘升云

(郑州大学第一附属医院 风湿免疫科　河南 郑州　450052)



显微镜下多血管炎19例误诊分析

王丽梅刘升云

(郑州大学第一附属医院 风湿免疫科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨显微镜下多血管炎(MPA)的临床特征及误诊原因，提高MPA的诊断率。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院2014年9月至2015年8月收治的外院误诊的19例MPA患者的临床资料，对其临床特点及误诊情况进行统计分析。结果肾脏受累17例，肺部受累13例，关节肌肉受累6例，神经系统受累3例；外院均未行抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检测，本院查ANCA均为阳性；误诊时间为14 d～7 a，误诊疾病主要是肺部疾病(7例)和肾脏疾病(5例)。结论MPA是多系统、多器官受累的疾病，临床特点缺乏特异性，误诊原因主要是临床医师对MPA的认识不足。强化对MPA的警惕性，行ANCA检测有助于提高其诊断率、减少误诊。

【关键词】显微镜下多血管炎；抗中性粒细胞胞浆抗体；误诊

1994年，Chapel Hill 国际统一标准(CHCC)将多血管炎(MPA)定义为很少或没有免疫复合物沉积的坏死性血管炎，并具有以下特点：累及小血管(毛细血管、微静脉和微动脉)；常出现肾小球肾炎和肺毛细血管炎；常与抗髓过氧化物酶(MPO)抗体和抗蛋白酶3(PR3)抗体相关。MPA的男女患病比例为1.0～1.8∶1，起病年龄多在40～50岁，从儿童到老年均可发病。临床表现多样，病情轻重不一，极易误诊。本研究总结误诊病例的临床特点、实验室检查及误诊情况，分析误诊原因，以期提高对MPA的认识，减少误诊。

1材料和方法

回顾性收集郑州大学第一附属医院2014年9月至2015年8月收治的外院误诊的19例MPA患者，总结误诊病例的一般资料、首发症状、临床表现、实验室检查及误诊情况，并对其误诊原因进行讨论分析。

2结果

2.1一般资料男10例，女9例，年龄50～79岁，平均年龄67岁，其中60岁以上者13例(占68.4%)。

2.2临床表现

2.2.1首发症状发热10例(52.6%)；双足肿痛2例(10.5%)；多关节肿痛2例(10.5%)；四肢近端肌痛2例(10.5%)；咳嗽、下肢麻木、耳聋各1例(5.3%)。

2.2.2全身一般症状发热13例(68.4%)，其中高热9例(47.3%)，低热4例(21.1%)；乏力13例(68.4%)；纳差7例(36.8%)，消瘦4例(21.1%)；全身浅表及腹腔淋巴结增大1例(5.3%)。

2.2.3各脏器系统表现肾脏受累17例(89.4%)；肺脏受累13例(68.4%)；神经系统受累3例(15.7%)；关节肌肉受累6例(31.6%)。

2.3实验室检查所有患者均经间接免疫荧光法检测血清ANCA，用酶联免疫吸附法检测MPO和PR 3靶抗原，其中p-ANCA阳性19例，18例识别MPO，c-ANCA、PR3检测均阴性。类风湿因子检测12例，升高8例；ANA检测19例均阴性；补体检测19例，升高2例；18例红细胞沉降率增快；19例C反应蛋白升高。

2.4误诊情况误诊时间为14 d～7 a。误诊疾病有肺部疾病7例(36.8%)，CT均有炎症表现，其中合并肺间质纤维化2例，合并胸膜增厚2例；肾脏疾病5例(26.3%)，均为慢性肾炎，其中2例为慢性基础上急性发作；中耳炎2例(10.5%)；类风湿关节炎2例(10.5%)；风湿性肌筋膜炎1例(5.3%)；下肢动脉硬化闭塞症1例(5.3%)；布氏杆菌感染1例(5.3%)。

2.5治疗及转归19例患者均给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，病情好转出院。

3讨论

MPA是一种多系统受累的ANCA相关性血管炎，国内尚无该病的流行病学资料，国外报道每年发病率约为1/100 000。该病临床表现为多器官、多系统损害，但在早期阶段可表现为单一器官受累或无明显器官损害。MPA的首发症状没有特异性，全身症状不典型，极易误诊或漏诊。

MPA普遍存在肾脏损害，且常以肾损害为首发表现[1-2]，无肾损害者比较少见。肾脏的表现轻重不一，30%的患者在确诊时既有少尿的表现。部分患者临床表现为急进性肾小球肾炎，出现蛋白尿(肾病综合征较少)，异形血尿，尿液细胞管型及血清肌酐浓度迅速升高；组织学呈坏死性、局限性和节段性肾小球肾炎，伴有新月体形成、轻度或无毛细血管内增生；免疫组化显示轻度或无免疫复合物沉积；电镜下轻度或无电子致密物沉积，不经适当治疗，在数天至数周内可导致肾功能不可逆性损害。急进性肾小球肾炎者终末期肾衰发生率达33.3%，其中61.5%在1周内即需要替代治疗，这其中又有50%的患者死亡[3]。MPA亦可单纯累及肾脏[4]，这种情况被认为是MPA的一种变异类型，多数与MPO-ANCA相关，病理表现为特异的原发性坏死性和新月体型的肾小球肾炎，治疗还是参考MPA的治疗指南。

MPA肺部受累相对肾脏少见，但比例仍超过50%。早期表现为胸膜粘连导致的咳嗽、呼吸困难、咯血以及胸膜炎性胸痛等。最严重的情况是危及生命的弥漫性肺泡出血(DAH)，见于10%～18%的患者，尤其易出现于有急进型肾小球肾炎者，即形成所谓的肺-肾综合征[5]。DAH发病急，轻者表现为轻度的呼吸困难伴贫血，无咯血；重者表现为大量出血，显著地低氧血症，病程长者及反复发作者可导致肺间质纤维化。本文约1/3的患者有肺间质病变，而一项由意大利和梅奥诊所共同参与的研究显示，MPA的间质性肺炎与一般的间质性肺炎有相同的临床、影像学及血清学表现，可以是首发表现，而且在确诊时常常已经存在。

关节炎是MPA常见的首发表现，超过50%的MPA患者有显著的骨骼肌肉表现，其中关节痛的报道相对较多。MPA的关节炎常累及大关节，呈非对称的游走性少关节炎，但小关节也可受累，临床上容易误诊为类风湿关节炎(RA)，尤其是类风湿因子阳性者，更易误诊。本研究8例患者类风湿因子水平升高，以关节炎为首发表现的有4例，受累关节既有双腕、近端指间关节及掌指关节等类似RA关节炎特点，也有远端指间关节肿痛等可疑之处，关节平片表现与患病时间不平衡，其中2例曾按RA治疗，效果差。因此关节痛患者按类风湿关节炎治疗效果差时应考虑其它有关节炎表现的疾病，尤其是发现伴有肾脏损害时，应高度怀疑系统性疾病，积极完善相关检查以免误诊，误治。肾脏病理活检可协助明确诊断MPA[6]。

MPA的神经系统受损见于15%左右的患者，肌电图可协助诊断，神经活检是血管神经病变的金标准。MPA累及心脏者少见，主要表现为心脏瓣膜病变和冠状血管炎。肠系膜血管炎见于20%～40%的MPA，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、肠出血、腹泻及肠梗阻，内镜检查有助于发现黏膜缺血性改变，黏膜下活检可发现血管炎。

自1982年，ANCA检测应用于诊断和评估小血管炎，MPA的诊断率得到了显著提高。ANCA阳性见于70%的活动性MPA[7]，ANCA特异性会影响疾病的临床表现。一项包括46例MPO阳性和46例PR3阳性患者的比较研究显示，PR3阳性者肾外表现、肉芽肿形成和疾病复发更多见；在MPA中，PR3阳性者病情常更凶险，而MPO阳性者更易出现肾功能恶化；在肾脏病理方面，MPO阳性更趋于慢性病变，这可能与肾脏穿刺时间有关，而PR3阳性者更多见到早期肾脏病理表现，可能是因为呼吸道症状促使患者早期就医。虽然没有确切的数据，但未经治疗的MPA预后不良，死亡率高[8]。积极的免疫抑制治疗，尤其是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，可使缓解率达90%[9]。

总之，MPA的误诊原因主要是疾病本身少见又缺乏特异性的临床表现，首诊科室多样，造成接诊科室专业不对口，接诊医生不熟悉相关疾病。因此，接诊医务人员应仔细询问病史，提高对MPA的认识，必要时行ANCA检测，对于难以确诊的疾病应及时行多学科会诊，以提高MPA的诊断率。

参考文献

[1]崔思玲,夏红强,冷晓梅,等.53例显微镜下多血管炎临床特点及预后[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2014,8(4):300-305.

[2]陈露露,张德平,苗立云.合并肺部损害的显微镜下多血管炎的临床特征及与特发性肺纤维化的比较分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,10(5):437-441.

[3] Kawai H,Banno S,Kikuchi S,et al.Retrospective analysis of factors predicting end-stage renal failure or death in patients with microscopic polyangiitis with mainly renal involvement[J].Clin Exp Nephrol,2014,18(5):795-802.

[4]Itabashi M,Takei T,Moriyama T,et al.Long-term damage assessment in patients with microscopic polyangiitis and renal-limited vasculitis using the Vasculitis Damage Index[J].Mod Rheumatol,2014,24(1):112-119.

[5]Wang L,Li J,Zhao J,et al.Clinical characteristics of 15 cases of microscopic polyangiitis associated with alveolar hemorrhage[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2015,54(5):416-419.

[6]Liu H F,Ren H,Wang G B.Clinical and pathological analysis of 25 cases of microscopic polyangiitis[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2011,31(9):1632-1634．

[7]Casian A,Jayne D.Plasma exchange in the treatment of Wegener’s granulomatosis,microscopic polyangiitis,Churg-Strauss syndrome and renal limited vasculitis[J].Curr Opin Rheumatol,2011,23(1):12-17.

[8]Schirmer J H,Wright M N,Vonthein R,et al.Clinical presentation and long-term outcome of 144 patients with microscopic polyangiitis in a monocentric German cohort[J].Rheumatology (Oxford),2015,54(8):262-270.

[9]Schönermarck U,Gross WL,de Groot K.Treatment of ANCA-associated vasculitis[J].Nat Rev Nephrol,2014,10(1):25-36.

[10]Flossmann O,Berden A,de Groot K,et al. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis[J].Ann Rheum Dis,2011,70(3):488-494.

(收稿日期：2015-10-16)

【中图分类号】R 593

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.018