冀少杰　赵玉林　王倩倩

(郑州大学第一附属医院 鼻科　河南 郑州　450052)



孤立性蝶窦疾病术后临床分析

冀少杰赵玉林王倩倩

(郑州大学第一附属医院 鼻科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨孤立性蝶窦疾病的术后并发症及转归过程。方法回顾性分析2013年2月至2015年2月郑州大学第一附属医院132例孤立性蝶窦疾病的术后病例资料。结果术后2周内，出血3例(2.27%)，术后3～10周内，术腔出现脓液7例(5.30%)，术腔黏膜水肿40例(30.30%)，术腔囊泡形成32例(24.24%)，术腔肉芽组织生成5例(3.78%)，术腔息肉形成10例(7.57%)，窦口瘢痕增生5例(3.78%)，术腔上皮化良好30例(22.72%)。上述未完成上皮化患者，98例(74.24%)经过药物治疗及鼻内镜复查，在11～14周完成上皮化，2例(1.51%)窦口瘢痕增生，其中1例窦口闭合，1例窦口挛缩；2例(1.51%)复发，均为内翻性乳头状瘤患者。结论鼻内镜下蝶窦手术是治疗孤立性蝶窦疾病的有效方法。术中根据患者病变范围、病变种类的不同采取不同的术式、不同的处理病变组织方式，术后定期复查，并妥善处理，可取得较好的治疗效果。

【关键词】孤立性蝶窦疾病；术后；并发症；转归

蝶窦深居头颅的中央，周围毗邻重要器官、血管、神经，如脑垂体、颈内动脉、视神经、海绵窦、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑经，而且每个人的蝶窦气化及发育程度存在一定程度的变异，导致手术中定位不清，若术中盲目操作，极易造成严重并发症。蝶窦手术方式的选择及术腔、相关部位的处理、蝶窦疾病的种类、患者自身的体质均对蝶窦术后的预后有重要影响。

1资料和方法

1.1临床资料选取郑州大学第一附属医院2013年2月至2015年2月期间收治并行手术的132例孤立性蝶窦患者，男72例，女60例，年龄11～82岁，平均41.2岁；病程14 d～30 a。蝶窦病变左侧52例，右侧60例，双侧20例，同时伴有后组筛窦炎15例，伴鼻中隔偏曲65例，伴泡状中鼻甲28例，左侧10例，右侧15例，双侧3例。患者主要临床症状有头痛和眼部症状，其次为鼻涕倒流、脓涕、涕中带血，其他鼻部症状如鼻塞、嗅觉减退较少见；偶有发热、喷射性呕吐。43例因头痛首诊于神经内科，10例因眼部不适首诊于眼科，3例因发热首诊于小儿内科。

1.2辅助检查术前鼻内镜检查49例发现蝶窦窦口、嗅裂、蝶筛隐窝处有脓性分泌物，20例发现蝶筛隐窝有血涕，15例发现总鼻道至鼻咽部、嗅裂处有乳头状或分叶状新生物，色淡红，触之易出血，5例患者蝶筛隐窝有清亮液体流出，65例鼻中隔偏曲，28例泡状中鼻甲，左侧10例，右侧15例，双侧3例，18例未发现明显异常。所有患者术前均行轴位、冠位及矢状位CT扫描，蝶窦占位性病变和脑脊液鼻漏患者同时行MRI检查。

1.3手术方式鼻内镜下蝶窦开放术目前主要有4种手术径路：Wigand术式、经上鼻甲进路、经鼻中隔进路和Messerklinger术式。经Wigand术式者95例，经鼻中隔进路者6例，经Messerklinger术式者15例，经上鼻甲进路16例，术中处理鼻中隔偏曲60例，处理泡状中鼻甲28例。

2结果

2.1术后病例结果单纯性蝶窦炎35例，蝶窦囊肿40例，蝶窦息肉10例，真菌性蝶窦炎(非侵袭性)20例，内翻性乳头状瘤15例，脑脊液鼻漏7例，蝶窦骨纤维异常增殖5例。

2.2术后鼻内镜复查结果术后2周内，出血3例(2.27%)，术后3～10周内，术腔出现脓液7例(5.30%)，术腔黏膜水肿40例(30.30%)，术腔囊泡形成32例(24.24%)，术腔肉芽组织生成5例(3.78%)，术腔息肉形成10例(7.57%)，窦口瘢痕增生5例(3.78%)，术腔上皮化良好30例(22.72%)。上述未完成上皮化患者，98例(74.24%)经过药物治疗及鼻内镜复查，在11～14周完成上皮化，2例(1.51%)窦口瘢痕增生，其中1例窦口闭合，1例窦口挛缩；2例(1.51%)复发。

3讨论

3.1孤立性蝶窦疾病的诊断根据蝶窦疾病的起源有无蝶窦周围结构的侵犯，李庆忠等[1]将蝶窦疾病分为孤立性蝶窦疾病、侵袭性蝶窦疾病及转移性蝶窦疾病。所谓孤立性蝶窦疾病是指原发于蝶窦并且局限在蝶窦内的疾病，没有侵犯周围毗邻结构，蝶窦脑脊液鼻漏也归入此类。孤立性蝶窦疾病缺乏特异性的临床症状及体征，而且蝶窦位置深在，往往容易遗漏。头痛和眼部症状是其主要症状，因此很多患者易首诊于神经内科和眼科，完善相关检查，如鼻内镜、CT或MRI可最终证实孤立性蝶窦疾病。

3.2孤立性蝶窦疾病术后临床分析孤立型蝶窦术后出血的原因主要有以下两个方面：蝶窦前壁与下壁交界处有蝶腭动脉的分支即鼻后中隔动脉，当蝶窦窦腔先天性发育不良，需要向下壁开放蝶窦时，往往容易伤及此动脉；而中鼻甲的滋养动脉则有蝶腭动脉的另一分支—鼻腔外侧动脉滋养，当以中鼻甲进路行蝶窦手术时，往往会切除部分中鼻甲。上述手术操作术中止血不彻底，或术后恢复过程中附着干痂脱落，都有可能引起术后再次出血。本研究3例术后鼻出血患者，1例因术中止血不彻底，2例因术后干痂脱落，导致再次出血，经过再次手术后，无再次出血。

蝶骨外侧部包括蝶骨大翼及翼突两部分。当蝶窦气化向外侧方向扩展超过VR线时(VR线是指连接圆孔颅外端内侧缘与翼管前端开口内侧缘)，该蝶窦被称为外侧型蝶窦[2]。VR线外侧的蝶窦部分称为蝶窦外侧隐窝。外侧性蝶窦病变时，常常因为蝶窦开放不够充分，可能无法充分暴露视野，术中病变组织及病变黏膜清除不彻底，术后蝶窦外侧隐窝部位无法做到引流通畅，都会导致患者恢复期延长，纤毛功能恢复缓慢，从而导致术腔分泌物无法排除，形成脓液积聚。这也是本研究发现窦腔脓液积聚的原因，但通过术后复查时清除脓液，并联合应用抗生素、黏液促排药等药物，最终窦腔上皮化良好。

对于慢性非侵袭性真菌性鼻窦炎手术彻底清除病变通畅引流以及术后的窦腔清理、冲洗是治疗本病的关键[3]。本研究所选真菌性鼻窦炎病例，按上述方法处理，经11～14周后窦腔上皮化良好，未见复发。

囊泡是鼻内镜术后有可能经历的阶段，轻度组囊泡组织的刮除与否对术腔黏膜上皮化进程无影响，重度组及时刮除囊泡组织，可以加快术腔黏膜上皮化[4]。术后黏膜转归过程可划分为3个阶段：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段，囊泡、息肉、肉芽组织等形成属于黏膜转归竞争阶段，因此这个阶段处理对术腔的上皮化过程至关重要。

术后窦口瘢痕愈合：术中操作时应精确清除病变，尽可能保留正常黏膜，若术中操作不当，过多的撕脱黏膜，很大可能会导致术后瘢痕愈合；术后清除再生病变时应尽量减少损伤已经上皮化的黏膜，切忌钳取范围过大和扯动作，如果过多损伤已经上皮化好的黏膜，也会导致之后愈合阶段瘢痕愈合；另外患者自身瘢痕体质，也是术后愈合过程中窦口瘢痕愈合的一个重要原因。

内翻性乳头状瘤为常见的鼻腔鼻窦肿瘤，蝶窦乳头状瘤属于蝶窦良性侵袭性病变是一类病理上属良性，但生物行为类似恶性肿瘤，呈侵蚀性、浸润性或膨胀性生长，对周围结构组织有明显的破坏及侵袭的病变[5]。因此应及时并彻底处理，本研究肿瘤完整切除后，对术腔创面可疑肿瘤残留处进行烧灼处理，术后效果良好，只有2例复发。

本研究的脑脊液鼻漏来自于两个部位—蝶窦外侧隐窝和鞍底，蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏因为蝶窦外侧隐窝部位气化良好，可能是颅内脑脊液压力的刺激引起的脑脊液鼻漏[6]；鞍底的脑脊液鼻漏是因为患者自身发育异常，蝶鞍过度气化形成空泡蝶鞍，加上上方垂体的压力和长期颅内压力的影响，使其鞍底薄弱骨质破损，可导致脑脊液鼻漏[7]；本研究应用钩突黏膜瓣、鼻中隔带蒂黏膜瓣和颞肌筋膜进行修补，愈合良好，未见复发。

鼻内镜下孤立性蝶窦疾病手术由于蝶窦位置深在，以及其周围毗邻较多重要的器官、血管及神经，难度较大。并且由于孤立性蝶窦疾病种类较多，应对每种疾病处理方法区别对待。术中如果一些操作处理不当或操作不正确，就有可能造成术后并发症，严重者有生命危险，因此，操作者应动作轻柔，切忌钳取范围过大和用力拉扯。对于孤立性蝶窦疾病手术，术中相关结构的处理也相当重要，比如偏曲鼻中隔的矫正、泡状中鼻甲的切除，这些结构的处理对术后恢复至关重要，严重可引起疾病的复发。另外术后的处理也同样重要，术后及时清理分泌物、干痂，清除过分生长的囊泡及息肉，扩大瘢痕化窦口，都有利于术后的恢复及预防疾病的复发。因此只有做好术中操作和术后正确及时的处理，才能保证患者恢复到理想的状态。

参考文献

[1]李庆忠,王荣光.蝶窦疾病的分类[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(2):156-157.

[2]严波,张秋航,曹连杰,等.蝶窦外侧隐窝病变的诊断与鼻内镜治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(11):751-755.

[3]陆纪强.鼻内镜手术治疗真菌球性鼻窦炎临床分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2012,12(5):303-305.

[4]王军旗,文忠,申聪香,等.囊泡分子免疫病理学改变对鼻内镜术后鼻腔黏膜上皮预后转归的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,(9):394-398.

[5]杨东辉,梁敏志,谭向杲,等.蝶窦良性侵袭性病变的临床诊治分析[J].中国耳鼻喉头颈外科,2014,21(10):535-537.

[6]Yang Z,Wang B,Wang C,et al.Primary spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea:a symptom of idiopathic intracranial hypertension[J]. J Neuro surg,2011,115(1):165-170.

[7]Almontasheri A,Al-Qahtani B,Aldajani N.Arachnoid pit and extensive sinus pnematization as the cause of spontaneous lateral intrasphenoidal encephalocele[J].J Clin imaging Sci,2012,2:1-4.

(收稿日期：2015-10-23)

【中图分类号】R 765

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.020