83例甲状腺癌高频彩色多普勒超声图像特征分析

2016-03-08高金霞蒋正强高英

河南外科学杂志 2016年2期

关键词：超声弹性成像彩色多普勒超声甲状腺癌

高金霞　蒋正强　高英

1)河南中牟县中医院超声科　中牟　451450;　2)河南中牟县妇幼保健院超声科　中牟　451450

83例甲状腺癌高频彩色多普勒超声图像特征分析

高金霞1)蒋正强1)高英2)*

1)河南中牟县中医院超声科中牟451450;2)河南中牟县妇幼保健院超声科中牟451450

【摘要】目的探讨高频彩色多普勒超声(彩超)对甲状腺癌的诊断价值。方法对经术后病理证实的83例甲状腺癌患者的83个结节的术前彩超声像图表现进行回顾性分析。结果83例中，乳头状癌发病率最高，多为直径≤1.0 cm的小结节，单发结节占95.18 %，病灶形态不规则占92.77 %，边界不清无晕环占96.39 %，实性低回声不均匀占75.90 %，细沙粒样微钙化占81.93 %，颈部淋巴结转移占46.99 %。癌结节内彩色血流Ⅱ～Ⅲ级多血供型占96.38 %，RI>0.7占74.70 %。病灶相对硬度为(2.203±0.751)。结论甲状腺癌彩超表现具有一些共同特征，不同病理类型其表现又各有特点。结合临床表现及实验室检查，对甲状腺癌具有较高的诊断价值。

【关键词】甲状腺癌；二维声像图；超声弹性成像；彩色多普勒超声

彩色多普勒超声(彩超)具有无创、无放射性、操作简便、可重复检查等优点，应用高频探头提高了甲状腺结节的诊断敏感性，特别可检出直径<2 mm 的临床不能触及的结节，目前已成为筛查甲状腺癌的首选影像学检查方法[1]。但甲状腺癌与结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤有时鉴别困难，故需重视[2]。2012-03-2015-07间，我县共收治经手术病理证实的83例甲状腺癌患者，现将其术前彩超声像图进行回顾性分析并报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组83例患者均系体检中颈部彩超扫查或无意间发现颈部肿块而入院手术治疗。术前均行甲状腺彩超复查并经术中快速冰冻病理学检查和术后常规病理学检查确诊为甲状腺癌。

1.2仪器与方法日立PREIRUS型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～13 MHz，配有超声实时组织弹性成像(RTE)系统及定量分析软件。取头低颈高仰卧位，充分暴露颈部。先用二维灰阶超声常规行横、纵各切面扫描，观察甲状腺的形态、大小、内部回声；病灶的形态、大小、部位、数目、内部回声强度和均匀度、边界和有无包膜、有无钙化及有无淋巴结肿大。随后用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察病灶内部及周边的血流信号状况，找到血流明亮处，用脉冲多普勒取样测定血流频谱，获取收缩期峰值血流速度(PSV)，舒张期最低血流速度(EDV)及阻力指数(RI)。RI=(PSV-EDV)/PSV。然后切换到弹性成像模式对病灶质地相对硬度(病灶整体硬度与胸锁乳突肌硬度的比值)进行量化分析。取样框(即感兴趣区ROI)>病灶范围1～3 倍，手持探头在病变处作微小振动，将仪器显示屏上压力指标的数字控制在2～3为宜。所有患者均由由一位医师操作。

1.3血流及钙化判定标准参照Adler血流半定量分级标准[3]，将癌结节的彩色多普勒血流信号分成4 个等级：0级：结节内未见明显血流信号；Ⅰ级：结节内可见1～2 处点状/短棒状/细条索状血流信号；Ⅱ级：结节内可见3～4 处点状血流/1支条状血流信号，长度接近或超过结节半径；Ⅲ级：结节内可见可见5处点状血流信号/3支以上的血流信号/相互交通成网状的血流信号。其中0～Ⅰ级为少血供型，Ⅱ～Ⅲ级为多血供型。钙化判定标准[4]：微钙化定义为多个强回声光点直径≤2 mm，多呈针尖样、颗粒状、点状、砾粒样钙化灶，常聚集呈簇状或散在分布，伴或不伴声影。粗大钙化定义为强回声光点直径>2 mm，表现为强光团、片状、弧形或其他不规则形态钙化灶。

2结果

83例甲状腺癌患者的临床资料及超声表现，见表1。

3讨论

甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1.3 %～1.5 %，近年有增长趋势。其中乳头状癌占甲70 %～80 %，较早出现颈淋巴结转移，但预后较好[5]。滤泡状腺癌生长较快，属中度恶性，易经血运转移[6]。未分化癌预后很差，平均存活时间3～6个月[7]。因此尽早明确诊断对提高治愈率、生存率具有重要意义。

本组甲状腺癌患者具有以下临床特征：(1)女性高发(占74.70 %)。部分患者有甲状腺癌、多发性内分泌肿瘤(嗜铅细胞瘤、甲状旁腺腺瘤)家族史(占13.25 %)，其中髓样癌家族倾向最明显。高发年龄范围40～50岁，但未分化癌多在60岁以上。(2)多以单发结节出现(占95.18 %)，但单发结节并非均为恶性，恶性结节的多发现象也是存在的。癌结节直径>1. 0 cm(占84.34 %)。乳头状癌结节可以很小，形态不规则，纵横比≥1(占92.77 %)，这与甲状腺癌在结节前后径上癌细胞处于分裂期，其他方向上处于相对静止期有关。边界不清，边缘多毛糙(占96.39 %)，均无晕环。甲状腺癌多呈蟹足样浸润性生长，部分是在腺瘤的基础上癌变而来，故形态不规则边界不清晰，多无包膜。不同病理类型的甲状腺癌生长规律也不同，有学者报道[8]甲状腺未分化癌较甲状腺乳头状癌病灶大、纵横比<1的比例高、微钙化程度高。还有的生长缓慢类似甲状腺瘤。甲状腺腺瘤是来源于甲状腺滤泡上皮的一种良性肿瘤，向外膨胀性生长，对甲状腺的影响是局部的。虽然也多为单发，实性，但多为形状规则，边界清晰，包膜光滑。大多数存在周边晕环，表现为低回声环。产生晕环的机制可能与包膜外有较丰富的微小血管，包膜外甲状腺组织受压，萎缩退化，周围组织炎性渗出、间质水肿、黏液性变和周围甲状腺组织粘连等多种因素有关。结节性甲状腺肿多为多发，一般包膜不完整，边界欠清晰，结节周围的甲状腺组织不受挤压，故绝大多数无晕环。(3)实性低回声不均匀(占75.90 %)。由于甲状腺癌细胞大而重叠、间质成分少、不会形成强烈的反射界面、对声波的吸收加大，导致甲状腺癌结节比良性结节更易表现为低回声。细砂粒样微钙化(占79.52 %)，后方声影可有可无。由此可见，甲状腺癌多为实性，不仅容易出现钙化，而且多表现为砂砾体微钙化，沙粒体直径1～2 mm，后方可无声影。砂砾体既可散在分布，多数形成超声上的点状强回声，少数也可融合形成片团状强回声。此微小钙化基本与病理中的砂粒样小钙化相符，是由于癌细胞快速生长，肿瘤中血管及纤维组织过度增生，钙盐沉积斑块不断破裂呈现细沙粒样。砂粒体在良性结节中极少出现，因此，细沙粒样微钙化预测甲状腺癌的特异性较高，尤其单发结节中微钙化[9]。而良性结节多为中等强度，也可为低回声，内为混合性，很少出现钙化。少部分出现钙化可能是由于维组织增生影响甲状腺滤泡的血运，造成甲状腺出血、坏死、血肿吸收、机化形成纤维隔带钙化或结节壁上钙化。表现为片状、团状、弧形粗大钙化颗粒，直径多在于5 mm以上，多位于结节边缘，后方伴声影[10]。甲状腺腺瘤病灶内部回声均匀，回声稍强或稍低于正常甲状腺组织，如有囊性变或出血时，肿块内部可见低无回声或混合性回声，周围可探及正常组织回声。值得注意的是对于直径≤1.0 cm的良性结节也易表现为低回声，低回声在良恶性结节中存在较大重叠。(4)颈部淋巴结转移(占46.99 %)。其中乳头状癌、未分化癌颈部淋巴结转移较多，表现为同侧颈淋巴结肿大。而良性病变无远处转移，不伴颈淋巴结肿大。(5)囊实混合性(占28.92 %)。提示有囊性表现并非均是良性的，单纯囊变多提示良性病变而非癌肿。囊变加囊壁钙化常提示结节性甲状腺肿。(6)癌结节内彩色血流丰富，且以内部血流丰富为主。表现为穿入性血流，且血流信号走行杂乱，多表现Ⅱ～Ⅲ级为多血供型(占96.38 %)。说明甲状腺癌与其他器官的恶性肿瘤一样有高代谢特性，在其病灶内含有丰富的血管网[11]。因为癌细胞可分泌血管生成因子刺激癌肿及其邻近组织产生肿瘤新生血管，因此癌结节内血流丰富，并多表现为血流由周边部进入结节。但血流丰富的征象也并非恶性肿瘤所特有，部分良性病变也可具有血流丰富的表现，而表现特征不同。甲状腺腺瘤周围动脉、静脉呈环状分布，周边血流信号较丰富。腺瘤内部血流信号与周围正常甲状腺组织的血流信号无明显差异，内部血流信号比癌结节弱但比结节性甲状腺肿强[1]。结节性甲状腺肿是一种增生性疾病，结节内反复增生，结节周围有纤维组织包绕，使结节内及周边血管受压，供血不足，严重时出现坏死液化，因此结节性甲状腺肿血流分布常为周边及内部血流均不丰富，甚至无血流显示[1]。血流信号的缺乏是结节性甲状腺肿的典型特征。(7)大多数RI>0.7(占74.70 %)。脉冲多普勒显示癌性结节内动脉血流呈高速、高阻力性、宽频带频谱。收缩期峰值前移，升降波陡直，舒张末期流速偏低或消失，也可以出现动静脉瘘样频谱[12]。可能原因为癌性结节内部的微细血管网大部分被癌细胞侵蚀破坏，仅残留较大的动脉和静脉。加上癌性结节内缺少淋巴网，以及常出现静脉血栓、癌栓，导致静脉回流障碍。而良性结节内部动脉血流呈低速、低阻力性，无频带增宽或逆向频谱。(8)病灶相对硬度为(2.203±0.751)。以结节相对硬度诊断甲状腺良、恶性病变的界点1.622 判定[13]。判定甲状腺癌准确性为80.72 %(67/83)。可见超声弹性成像技术对甲状腺癌具有很高的诊断价值[14-16]。其中显示滤泡状腺癌相对硬度为四组中最低，可能是因为滤泡状腺癌由不同分化程度的滤泡组成，部分与正常甲状腺组织硬度相近，相对硬度比值与良性结节存在一定重叠。因此用此法易造成假阴性，需要结合灰阶超声及彩色血流等其他指标进行综合分析，才能进一步提高诊断的准确性。(9)良性结节(包括甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿)的特征为：①有桥本甲状腺炎或其他自身免疫性甲状腺病的家族史。②多发结节。③结节伴疼痛或触痛，或兼有甲状腺功能亢进或减退表现。④超声特征为形态规则，多呈圆形或椭圆形，边界清晰，包膜光滑，周边有完整的“晕环”，内部回声均匀，可有粗大钙化影像，其周围腺体组织正常。⑤多发性甲状腺肿无优势结节存在。⑥结节内彩色血流不丰富且以周边血流为主。相对上述良性结节的特征，本文总结甲状腺癌结节特征更显现出重要的鉴别诊断价值，如：单发结节，形态不规则，无包膜，无晕环，边缘多毛刺，实性低回声不均匀，后方回声衰减，砂砾体微钙化，内部血流丰富，RI>0.7，相对硬度高，颈部淋巴结转移等。但在临床实践中，上述任何一种特征均不能作为甲状腺癌的特异性诊断依据，诸多特征也很少会同时出现，何况良恶性结节的声像图特征有相互重叠现象。因此彩超很难通过单一的指标来明确甲状腺癌的诊断。只有综合分析多项指标，结合临床表现及其他实验室检查结果，才能作出正确诊断[17-20]。

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