高永峰　朱军武　姚俊恒　井志强

河南襄城县人民医院 1)神经外科； 2) CT室　襄城　461700



动脉瘤性蛛网膜下腔出血首次CTA假阴性患者28 例临床分析

高永峰1)朱军武1)姚俊恒1)井志强2)

河南襄城县人民医院 1)神经外科； 2) CT室襄城461700

【摘要】目的探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血首次CTA假阴性患者的可能原因及处理方法。方法对2011-03—2015-03收治28例动脉瘤性蛛网膜下腔出血首次CTA假阴性患者的资料进行回顾分析。结果28例患者均行头颅CT检查明确有蛛网膜下腔出血行16层CTA检查，全部阴性患者均行DSA复查。首次复查阴性患者给予抗血管痉挛药物并在三周后复查DSA，DSA结果首次检查发现动脉瘤26个，其中1例复查DSA检出2个动脉瘤。本组26例动脉瘤中，位于大脑中动脉6例，前交通动脉4例，颈内动脉-后交通动脉7例，眼动脉动脉瘤2例，后循环动脉瘤7例。26例假阴性动脉瘤最大直径<3 mm。其中2例DSA检查仍为阴性，于1～3个月后再复查CTA或DSA，仍为阴性。 结论对于高度怀疑动脉瘤出血的弥漫性蛛网膜下腔出血患者，及时行CTA检查，如CTA为阴性又不能完全排除动脉瘤者，等脑血管痉挛期结束后行DSA，能降低CTA假阴性率。

【关键词】CTA假阴性；动脉瘤性蛛网膜下腔出血；首次，DSA

自发性蛛网膜下腔出血是多种病因引起的急性出血性脑血管疾病，大多由颅内动脉瘤破裂导致，病情进展迅速，如不及时处理，预后极差。早期明确蛛网膜下腔出血病因并作针对性治疗，可有效降低再出血风险并提高存活率[1-3]。现对2011-03—2015-03 间收治的首次CTA检查中为阴性28例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者资料进行回顾分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组28例患者中男13例,女15例；年龄40～65岁。Hunt-HessⅠ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例。

1.2检查方法16层CTA检查：采用GE公司生产的(BrightSpeed)16层螺旋CT机行CTA检查。DSA应用SIDMDNS公司生产1 200mA数字血管减影X线机进行检查。CTA阴性者如病情允许，尽快安排在出血3 d内再行DSA检查，由经验丰富的神经外科医师对原始及重组图像进行分析判断。影像学检查以DSA图像为标准。

2结果

28例患者均行头颅CT检查明确有蛛网膜下腔出血行16层CTA检查，全部阴性患者均行DSA复查。首次复查阴性患者给予抗血管痉挛药物并在3周后复查DSA。DSA结果首次检查发现动脉瘤26个，其中1例复查DSA检出2个动脉瘤。26例动脉瘤中，位于大脑中动脉6例，前交通动脉4例，颈内动脉-后交通动脉7例，眼动脉动脉瘤2例，后循环动脉瘤7例。26例假阴性动脉瘤最大直径<3 mm。其中2例DSA检查仍为阴性，于1～3个月后再复查CTA或DSA，仍为阴性。

3讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血病情凶险，进展急剧，病死率及致残率都非常高。特别是首次破裂后随时面临再次出血的风险。再出血的动脉瘤病死率明显增高。因此早期明确诊断蛛网膜下腔出血病因并积极治疗有显著临床意义。DSA是脑动脉瘤诊断的金标准，但DSA是一种有创检查，技术要求高，难以显示动脉瘤与周围组织的关系，可诱发动脉瘤再出血、脑梗死以及脑血管痉挛等严重并发症。特别是高级别动脉瘤，风险明显增加。在动脉瘤破裂的最初6 h内不宜行DSA检查。与DSA检查相比， CTA是一种无创、快速的血管检查技术，尤其适合于病情危重、Hunt分级3级以上、高龄且合并多种疾病如凝血功能异常等而不适合立即行DSA检查的患者及急诊SAH患者的筛查，对临床治疗有良好的指导和参考作用。随着CT设备及计算机三维重建技术的发展，CTA在诊断颅内动脉瘤的准确率明显提高。64排CTA的图像特征能准确显示动脉瘤及其特征并且决定行夹闭或者血管内介入治疗[2-5]。

CTA可以作为诊断蛛网膜下腔出血的一个主要的诊断工具，甚至将取代DSA。但CTA也有局限性，CTA可能受到部分容积效应不同程度的影响，从而导致其对靠近颅底以及海绵窦区且体积较小的动脉瘤的灵敏度低。但对于直径>3 mm的动脉瘤其诊断结果与DSA无显著差异，CTA假阴性的客观因素主要与动脉瘤的大小及部位、血管痉挛导致动脉瘤闭塞等因素有关，所以CTA存在一定程度的假阴性率。CTA的局限性表现为以下几个方面：(1)CTA空间分辨率不及DSA，使其显示小动脉瘤的敏感度下降。≤3 mm的小动脉瘤，特别是大脑中动脉分叉处的动脉瘤常被漏诊。本组发现CTA假阴性的病例其动脉瘤最大直径均小于3.0 mm，对于微小动脉瘤的诊断CTA仍显不足。(2)蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛致使动脉充盈不足，尤其是小动脉，造影剂未能充分进入动脉瘤腔，导致成像困难，难以识别。本组有3例就是在血管痉挛期过后再次复查DSA发现的。CTA对颅内动脉 的三级小血管分支及穿支动脉的显示较差，对于后循环动脉瘤CTA尚不能替代DSA。此外CTA不能显示脑循环动态血流动力学改变，也是导致假阴性的原因。(3)颅底骨性突起较多，由于骨质覆盖、血管弯曲、伪影遮盖均可影响动脉瘤的检测。如颈内动脉岩骨段及海绵窦段动脉瘤，就易受颅骨及海绵窦内血液的影响，显示较差;而眼动脉和后交通动脉处的动脉瘤，则容易被误认为是骨性突起而漏诊。本组1例后交通动脉瘤，即因为被误认为是骨性突起而漏诊。(4)增强后血管CT值与邻近的骨质密度相近，受此影响CTA对靠近颅底部小动脉瘤因而显示不清。本组1例眼动脉瘤，1例后交通动脉瘤就因此造成假阴性。(5)检查时造影剂注射剂量不足，动脉瘤与其他血管重叠时会影响分析。后期在进行去骨减影时，同时会将部分血管减去，而容易导致微小动脉瘤的漏诊。CTA采集数据进行图像重建过程中可能会有信息丢失，个人技术、参数设置等对图像质量均有一定的影响。(6)对于多发性动脉瘤患者，临床医生诊断时常关注于SAH“责任动脉瘤”，而忽视了未破裂的动脉瘤，也会造成漏诊。本组1例多发动脉瘤因此漏诊。(7)CTA诊断的阳性率及准确率与诊断医师对颅内血管解剖知识的掌握及经验有很大关系[6-8]。

我们认为，在SAH的治疗过程中，CTA因其易操作、精确等特点，在一定程度上已可替代DSA。CTA的检查结果完全可以被当做蛛网膜下腔出血筛查、行动脉瘤夹闭术或介入栓塞术前的参考依据。但由于CTA自身的一些局限性，目前尚不能完全取代DSA。所以对于CTA不能确定蛛网膜下腔出血病因时，均需限期进一步行DSA检查以明确诊断。

4参考文献

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[3]Ahmet P，Evren S，Esra Z，et al. Performance analysis of 8-channel MDCT angiography in detection，localization，and sizing of intracranial aneurysms identified on DSA[J]. Diagn Interv Radiol，2009 15(2):81-85.

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(收稿2015-10-22)

Clinical analysis of 28 cases of patients with subarachnoid hemorrhage for the first time with CTA false negative

GaoYongfeng,ZhuJunwu,YaoJunheng,JingZhiqiang.

DepartmentofNeurosurgery,XiangchengCountyPeople'sHospital,Xiangcheng461700,China

【Key words】CTA false negative; subarachnoid hemorrhage; first, DSA

【Abstract】ObjectiveTo investigate the possible causes and treatment methods of the first CTA false negative patients with subarachnoid hemorrhage. MethodsThe data of 28 cases of patients with subarachnoid hemorrhage in our hospital from March 2011 -2015 to March CTA were retrospectively analyzed.ResultsAll 28 patients underwent CT examination, and 16 patients with subarachnoid hemorrhage underwent CTA examination, all patients underwent DSA scan. The first review of the negative patients given anti vascular spasm drugs were applied and three weeks after DSA, DSA findings for the first time to check the 26 aneurysm, of which 1 case DSA detected 2 aneurysms. This group of 26 patients with aneurysms, located in the middle cerebral artery in 6 cases, 4 cases of anterior communicating artery, internal carotid artery and posterior communicating artery in 7 cases, ophthalmic artery aneurysm in 2 cases, posterior circulation aneurysms in 7 cases, 26 cases of false negative aneurysm maximum diameter <3 mm. 2 cases were still negative, and the CTA or 1～3 after DSA months was still negative.ConclusionFor patients with diffuse subarachnoid hemorrhage, a strong suspicion of arterial aneurysm bleeding, give them CTA check, CTA negative, can not be completely ruled out, and after the end of other cerebral vasospasm give them the DSA, can greatly reduce the false negative rate(92.8%，26/28).

【中图分类号】R814.42

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)02-0004-02