张楠　郭亮　孔素芳　曲晓伟　马曜辉　葛雷　单中杰



等离子电切镜联合钬激光一期治疗前列腺增生症合并膀胱结石

张楠郭亮孔素芳曲晓伟马曜辉葛雷单中杰

【摘要】目的 探讨经尿道等离子电切联合钬激光一期治疗前列腺增生症并膀胱结石的安全性、可行性。方法 68例前列腺增生症合并膀胱结石患者，先行经尿道膀胱结石钬激光碎石术，随后行等离子前列腺电切术。统计分析碎石时间、前列腺电切时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后最大尿流率、膀胱残余尿量、结石清除率、术中术后并发症发生率等。结果 68例手术全部成功，膀胱结石平均碎石时间（27.8±8.5）min、前列腺电切平均时间（72.8±18.6）min、平均术中出血量（115.8±20.6）ml、平均膀胱冲洗时间（3.1±0.8）d、平均术后留置尿管时间（7.3±1.6）d、平均术后最大尿流率（16.3±1.9）ml/s、平均膀胱残余尿量（12.7±3.1）ml、结石清除率100%。无电切综合征、膀胱穿孔、下肢深静脉血栓形成、尿道狭窄等并发症。结论经尿道等离子电切联合钬激光一期治疗前列腺增生症合并膀胱结石是安全、可行，具有疗效确切、创伤小、恢复快、操作简单等优点，对于较大的膀胱结石（直径＞4 cm）也有较好的疗效。

【关键词】前列腺增生症；膀胱结石；经尿道前列腺电切术；钬激光碎石术

良性前列腺增生症（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年人的常见病，发病率随年龄增加逐渐上升，80岁老年人发病率高达83%［1］。文献报道BPH患者，膀胱结石发生率3%～10%［2-3］。随着气压弹道、钬激光、超声碎石等技术在泌尿外科的广泛应用，越来越多泌尿外科医生为BPH合并膀胱结石的患者实施了微创手术［4-5］。我院2010年3月～2015年6月为68例良性前列腺增生症合并膀胱结石患者一期实施经尿道等离子前列腺电切术及钬激光膀胱结石碎石术，取得了较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年3月～2015年6月我院收治的良性前列腺增生症合并膀胱结石患者68例，病程6个月～10年，平均年龄（68.2±11.7）岁，前列腺平均大小（42.7±12.6）cm3，膀胱结石平均直径（3.8±1.0）cm，平均国际前列腺症状评分（IPSS）（22±2.4），平均生活质量评分（QOL）（4.4±0.6），平均剩余尿量（PVR）（126.9±34.2）ml，平均最大尿流率（Qmax）（8±1.5）ml/s。其中单发膀胱结石43例，多发膀胱结石25例，合并急性尿潴留10例，高血压12例、糖尿病13例、脑血管疾病7例，冠心病8例（3例有冠状动脉支架）。

1.2手术方法

所有患者均采用腰硬联合麻醉，截石位。常规消毒铺巾，生理盐水持续冲洗直视下置入F26佳乐等离子电切镜，观察尿道、前列腺及膀胱，了解前列腺大小、膀胱结石大小、数目等，排除其他疾病。去除电切环，从电切环操孔置入剪除顶端长约30 cm的一次性输尿管支架管，自输尿管支架管内置入550 μm钬激光光纤（合肥科瑞达公司HANS-H75医用型），功率设置1～2 J，10～20 Hz，将膀胱结石碎至5 mm以下，用冲洗器自电切镜鞘将结石吸出。换上电切环，电切功率160 W，电凝功率80 W，依次切除前列腺中叶、右侧叶、左侧叶、最后切除尖部，上至膀胱颈、下至精阜，两侧至前列腺外科包膜。彻底止血，吸出前列腺组织碎块，膀胱注水约300 ml，按压膀胱，尿流满意后留置F22三腔尿管，气囊注水约30 ml，生理盐水持续膀胱冲洗。

1.3观察指标

统计分析膀胱结石碎石时间、前列腺电切时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后最大尿流率、膀胱残余尿量、结石清除率、术中术后并发症发生率等。

2　结果

68例手术全部成功，膀胱结石平均碎石时间（27.8±8.5）min、前列腺电切平均时间（72.8±18.6）min、平均术中出血量（115.8±20.6）ml、平均膀胱冲洗时间（3.1±0.8）d、平均术后留置尿管时间（7.3±1.6）d、平均术后最大尿流率（16.3±1.9）ml/s、平均膀胱残余尿量（12.7±3.1）ml、结石清除率100%。无电切综合征、膀胱穿孔、结石残留、下肢深静脉血栓形成等并发症。49例获得随访，平均随访8.4（3 ～18）个月，无尿失禁、膀胱结石复发等病例。7例患者术后1月内出现下尿路感染伴镜下血尿，经抗感染后治愈。

3　讨论

膀胱结石可分为迁移性、原发性及继发性，前列腺增生症合并膀胱结石认为属于继发性膀胱结石［5］。目前国际上大多数国家的泌尿外科疾病诊断与治疗指南均推荐合并膀胱结石的前列腺增生症应该手术处理［6-7］。目前公认经尿道前列腺电切术是治疗BPH的“金标准”。但BPH合并膀胱结石的患者在相当长的一段时间内被认为只能开放手术。近20年来，腔镜技术在泌尿外科得到飞速的发展，腔内治疗已经成为前列腺增生症合并膀胱结石的首选［5］。

膀胱结石的腔内治疗大致分为经尿道碎石与经皮膀胱造瘘碎石。根据采用的能源不同分为机械碎石、液电碎石、气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。以上碎石方法和技术各有优缺点，具体到每位患者的治疗方式根据患者本身的特点（年龄、腹部手术史、尿道情况）、结石情况（大小、成分）、设备、经验等综合考虑。

总结本组68例手术过程，体会如下（1）电切镜作为观察镜，视野开阔，通过调节进出水速度可以很好控制膀胱的冲盈度，不但能保持视野清晰，而且可以冲出较小的结石；（2）通过电切镜鞘结合冲洗器可以冲出大量结石碎片（＜7 mm），这就大大缩短了碎石时间，提高了碎石效率；（3）钬激光碎石对膀胱粘膜损伤较小，大大降低了膀胱出血、穿孔等并发症。本组68例均无膀胱粘膜损伤、膀胱穿孔等并发症发生；（4）较大的膀胱结石（直径＞4 cm）、多发的膀胱结石也能较快清除。以往的经验认为膀胱多发结石或过大的结石（直径＞4 cm）是耻骨上膀胱切开取石的指征［8］。本组68例中，多发膀胱结石25例，直径大于4 cm的结石7例，碎石时间均在40 min以内。术后随访均无尿道狭窄病例。文献报道也认为经尿道联合钬激光清除膀胱较大结石（直径＞4 cm）是安全、有效的［5，9-10］治疗方法。

总之，经尿道等离子电切联合钬激光一期治疗前列腺增生症并膀胱结石是安全、可行，具有疗效确切、创伤小、恢复快、操作简单等优点，对于较大的膀胱结石（直径＞4 cm）也有较好的疗效。

参考文献

［1］ Gu FL，Xia TL，Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China［J］. Urology，1994，44（5）：688-691.

［2］余小祥，张瑞明，周大庆，等. 经尿道双极等离子剜除联合耻骨上小切口治疗高危高龄前列腺增生合并膀胱结石［J］. 中华医学杂志，2013，93（8）：597-599.

［3］那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）［M］. 北京：人民卫生出版社，2014：245-259.

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［5］Philippou P，Moraitis K，Masood J，et al. The management of bladder lithiasis in the modern era of endourology［J］. Urology，2012，62（5）：980-986.

［6］那彦群，孙光，叶章群，等. 中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南［M］. 北京：人民卫生出版社，2011：115-118.

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［8］郭振华，那彦群. 实用泌尿外科学［M］. 北京：人民卫生出版社，2009：323-328.

［9］张志超，张景宇，周舰，等. 高危前列腺增生合并膀胱结石行经尿道钬激光碎石及经尿道前列腺电切术的观察［J］. 临床外科杂志，2013，21（2）：108-110.

［10］姚志敏，宋宇，朱锦智，等. 改良式经尿道前列腺等离子切除术在治疗前列腺增生症中的疗效观察［J］. 中国卫生标准管理，2015，6（24）：70-71.

【中图分类号】R697

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）17-0119-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.075

作者单位：郑州人民医院泌尿外科，河南 郑州 450003

Combination of Plasmakinetic Vaporized Resectoscope With Holmium Laser at StageⅠ in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia Complicated With Bladder Stones

ZHANG Nan GUO Liang KONG Sufang QU Xiaowei MA Yaohui GE Lei SHAN Zhongjie Department of Urology， The People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou He’nan 450003， China

［Abstract］Objective To explore the safety and feasibility of the combination of plasma kinetic vaporized resectoscope with holmium laser at stageⅠ in the treatment of Benign prostatic hyperplasia （BPH） with bladder stones. Methods A total of 68 patients with BPH and bladder stones underwent combined transurethral holmium laser lithotripsy and transurethral plasma resection of prostate. A statistical analysis of the mean lithotripsy time， the mean of resection of prostate， the mean intraoperative estimated blood loss， the mean time of bladder irrigation， the mean time of withdrawal of urethral catheter， the mean maximum urine flow rate， the mean residual urine volume in bladder， the stone clearance rate and the rate of complications during and after operation were performed. Results The procedure was succesfully completed in all the patients. The mean lithotripsy time was （27.8±8.5）min， the mean of resection of prostate was （72.8±18.6） min， the mean intraoperative estimated blood loss was （115.8±20.6） ml， the mean time of bladder irrigation was （3.1±0.8） d， the mean time of withdrawal of urethral catheter was（7.3±1.6） d， the mean maximum urine flow rate was （16.3±1.9） ml/s， the mean residual urine volume in bladder was （12.7±3.1） ml， the stone clearance rate was 100%. There were no complications such as transurethral resection syndrome，bladder perforation， deep venous thrombosis of lower extremity and urethrostenosis. Conclusion Combination of plasma kinetic vaporized resectoscope with holmium laser is effective and safe at stageⅠ in the treatment of Benign prostatic hyperplasia with bladder stones， with the advantages of curative effect， minimally invasive， rapid recovery and easyto-operate. It is also effective for larger bladder stones （＞4 cm in diameter）.

［Key words］Benign prostatic hyperplasia，Bladder stone，Transurethral resection of the prostate，Holmium laser lithotriphy