尚莹莹，吴晓华，郭召平，杨　伟，陈利清，黄天生

(上海市嘉定区中医医院，上海 201800)



浅析《金匮要略》“腹满”病之辨治

尚莹莹，吴晓华，郭召平，杨伟，陈利清，黄天生

(上海市嘉定区中医医院，上海 201800)

腹满是以腹中胀满为主，或伴有腹部疼痛的一种症状，属脾胃系病症，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇对“腹满”的病机、辨证分型和治则方药作了详细介绍。该篇将其分为虚寒证和实热证，提出治疗腹满病的治疗原则，即根据腹满寒热虚实的辨证，虚寒证宜温之，实热证以泻下等。寒泻法适用于实热证腹满，其代表方剂为实热性腹满四方(大承气汤、大柴胡汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤)。温补法适用于虚寒证腹满，代表方剂有附子粳米汤和大建中汤。温下法适用于寒实证，代表方剂为大黄附子汤。

金匮要略；腹满；虚寒证；实热证；寒泻法；温补法；温下法

腹满是以腹中胀满为主，可伴有腹部疼痛的一种症状，属脾胃系病症，常见于消化系统疾病，多个系统病变均可引起此症状的发生，病机较为复杂，《伤寒杂病论》多处记载有腹满症状，其中《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇对“腹满”的病机、辨证分型和治则方药作了详细介绍。

1　辨　证

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第2条言：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”明确提出腹满病有虚实之分，“按之不痛为虚”，虚者多为脾虚运化不健，并非有形之积阻塞，故按之不痛。“痛者为实”，实者多由宿食或燥屎等有形之邪阻滞或情志失调等导致气机不畅、脾胃升降失调从而发为本病。在此基础上将“腹满”分为虚寒证和实热证，虚寒证属太阴，病位在中下二焦，多责之脏气虚。实热证属阳明，多属胃肠积热郁结，多责之腑气实。

1.1虚寒证

《素问·异法方宜论》提出“脏寒生满病”，是对虚寒性腹满的概述，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第1条认为：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便，两胠疼痛，此虚寒从下上也。”此处“趺阳脉微弦”中趺阳为胃脉，主中焦，脉微是中阳不足，弦脉属肝，主寒主痛，不论其有无腹满、便难和两胠疼痛，其病机为中阳不足、肝寒上逆，寒气凝聚，气机痞塞所致。第3条“腹满时减，复如故，此为寒”，说明虚寒性腹满的证候特点为时而减轻，时而胀满如故，由于脾胃虚寒，运化功能减退所致。

1.2实热证

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第2条言：“病者腹满……痛者为实……舌黄未下者，下之黄自去。”是对腹满实热证的概括，其证候特点为腹满胀痛，拒按，舌黄。舌黄是积滞化热的征象，结合胀痛拒按，符合下法的适宜症，下之则热随积去，黄苔自退。

2　治则方药

《内经》提出“热者寒之”、“寒者热之”、“虚则补之”、“实则泻之”，即热证要用寒凉的方药治疗，寒证要用温热的方药治疗，虚证需要补益的方药，实证需要通过泻下、行气等方法去除邪气。《金匮要略》根据该原则提出治疗腹满病的治疗原则，“此虚寒从下上也，当以温药服之”，“下之黄自去”，即根据腹满寒热虚实的辨证，虚寒证宜温之，实热证宜泻热。

2.1寒泻法

该方法适用于实热证腹满，其代表方剂为实热性腹满四方(大承气汤、大柴胡汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤)，其共同的病机为热结里实，腑气不通。

2.1.1里实积胀俱重证——大承气汤

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第13条言：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”本证的病机为阳明热结里实，腑气不通，气滞与积滞俱重，治以峻下热结，破滞除满。方选大承气汤，由大黄四两、芒硝三合、枳实五枚、厚朴半斤组成。大承气汤在《伤寒论》中用于痞满燥实俱备的阳明腑实重症，《金匮要略》中将其用于里热痉病、积胀俱重之腹满等病证，现代广泛运用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性胃炎、伤寒等符合本方证病机者。

2.1.2里实胀重于积证——厚朴三物汤

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第11条言：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”本方证的病机为实热内积胃肠，腑气壅塞，气滞重于积滞，主症为腹满胀痛拒按，伴大便不通，治以行气泻满，去积通便，方用厚朴三物汤，由厚朴八两、大黄四两、枳实五枚组成。本证气滞重于积滞，厚朴三物汤由大承气汤变化而成，加重厚朴剂量以行气泻满，去芒硝，单用大黄去积通便。小承气汤由厚朴二两、大黄四两、枳实三枚组成，二者方药组成相同，然君药、功效不同，即尤怡《金匮要略心典》中所说：“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气汤同，但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。”现代研究证实[1]小剂量小承气汤和厚朴三物汤相比，前者较后者明显缩短正常小鼠排出黑粪时间，泻下之力较强，后者较前者明显促进小鼠的小肠运动，理气作用为主。

2.1.3里实兼太阳表证——厚朴七物汤

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第9条言：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”本方证的病机为阳明热结里实，腑气壅滞不畅，兼太阳表寒证未尽解，里实重于表证，主要证候为腹满伴发热、脉浮数、大便秘结等太阳阳明合病。治以行气除满，通腑泻热，兼解表散寒，方选厚朴七物汤，本方由厚朴、大黄、枳实、桂枝、大枣、生姜、甘草等组成，即厚朴三物汤合桂枝汤去芍药，剂量有所变化。临床上常用于急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻等表里同病、腹满发热并见或胃肠型感冒等属本方证气机者。

2.1.4里实兼少阳证——大柴胡汤

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第12条言：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”本方证的病机为少阳之邪未尽，阳明里热结滞成实，原文中按之心下满痛指出了本方证的病位、主症，主要证候为按之心下满痛、寒热往来、胸胁苦满、大便秘结等阳明少阳合病症状，治则为和解少阳，通下阳明热结里实，方用大柴胡汤。由小柴胡汤去人参、甘草加枳实、芍药、大黄组成，表里双解，解阳明、少阳之邪气。因其另具有疏肝利胆、调理肠胃作用，临床广泛应用于胆囊炎、胆石症、支气管哮喘、肾病、糖尿病等多系统疾病而具有本方证病机者。

2.2温补法

该方法适用于虚寒证腹满，代表方剂有附子粳米汤和大建中汤。

2.2.1寒饮逆满证——附子粳米汤

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第10条言：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”本方证的病机为脾胃阳虚，水湿内停，寒饮上逆，主症为腹胀满、腹中雷鸣切痛、胸胁逆满、呕吐，治以温中散寒止痛，化湿降逆止呕，方用附子粳米汤，由附子、半夏、甘草、大枣、粳米等组成，程林《金匮要略直解》曰：“腹中寒气，非附子辛热不足以温之；雷鸣切痛，非甘草、大枣、粳米之甘不足以和之；逆满呕吐，非半夏之辛不足以散之——五物相须而为佐使。”可用于急性胃肠炎、胃肠痉挛、慢性痢疾、慢性结肠炎、尿毒症等符合本方证病机者。

2.2.2脾胃虚寒证——大建中汤

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第14条言：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”本方证的基本病机为脾胃阳气虚衰，阴寒内盛，寒气攻冲，气机凝滞，影响心胸部及下焦，主症为腹中寒痛、痛不可触、呕吐、不能饮食、上冲皮起伴手足逆冷、精神不振等症状，治以温中补虚，散寒止痛，方选大建中汤，由蜀椒、干姜、人参、饴糖组成本方。另具有安蛔止痛功效，广泛应用于胃痉挛、胃扭转、急性肠梗阻、胆道蛔虫症、结肠痉挛等病症。实验证实，大建中汤可能是通过降低NO、升高β-EP，达到镇痛的作用[2]。

附子粳米汤与大建中汤均为温补之方，适用于脾胃阳虚之证，然前者偏重于寒湿偏盛，附子以温中散寒，半夏以燥湿除满，后者适用于脾胃阳衰、中焦寒盛，重在散寒，故用干姜以散寒止痛，蜀椒以降逆止呕。

2.3温下法

该方法适用于寒实证，代表方剂为大黄附子汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第15条言：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本方证的基本病机为素体阳气不足，寒食内结，腑气不通，为邪实正虚、本虚标实之虚实夹杂症，主症为胁下偏痛、发热、脉紧弦伴腹满疼痛拒按、大便秘结、形寒肢冷等。应兼顾虚实，攻补兼施，治以温下寒积，方选大黄附子汤，由大黄三两、附子三枚、细辛二两组成，后世《千金要方》温脾汤由此化裁而来。目前本方应用于治疗十二指肠壅滞症、慢性结肠炎、痢疾、粘连性肠梗阻、慢性肾功能衰竭、慢性盆腔炎、痛经、包块型附件炎等多系统疾病具有本方证病机者。实验证实大黄附子汤对实验动物具有镇痛作用，能够推进阳虚便秘动物的肠运动起到通便的作用[3]。

腹满为临床常见症，治疗上需谨守病机，详辨寒热虚实，标本兼顾，攻补兼施。凡符合腹满之发病病机者，皆可参照本病的治疗。

[1]寇俊萍,禹志领,龚树强.小承气汤、厚朴大黄汤及厚朴三物汤药理作用[J].中成药,2004,26(1):57-59.

[2]陈继婷,王俊霞.大建中汤对脾阳虚疼痛大鼠模型血中NO、β-EP影响的实验研究[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(12):170.

[3]刘管理,李国成,张俊芳.大黄附子汤的镇痛作用和对阳虚便秘动物肠运动的影响[J].广东药学院学报,2009,25(3):292-294.

[4]黄仰模.金匮要略教与学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[5]张家礼.金匮要略讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2009.

(编辑张大明)

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.02

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