仲景治痰方剂探析*

2016-01-27刘冲冲刘道新张运克

中医研究 2016年8期

关键词：痰饮病证方剂

刘冲冲，刘道新，张运克

(1.河南中医学院，河南郑州 450046； 2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州450000)

仲景治痰方剂探析*

刘冲冲1，刘道新1，张运克2

(1.河南中医学院，河南郑州 450046； 2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州450000)

《伤寒杂病论》对痰饮病有详细记载，重点论述了对水饮的辨证论治。仲景治痰方剂散见于各个章节，未对痰证做一系统论述。通过摘出仲景治疗痰证之方剂进行梳理分析，结合相关经方医案，分析仲景治疗痰证的思路，重点探讨治痰经方在精神方面疾病的运用，为临床提供一些借鉴。

经方；痰证；医案；治疗思路；精神疾病

痰是机体脏腑气血失和、津液运化失常，以致水湿停聚而形成的病理产物，又是致病因素。由于痰证与饮证发病机制相似，最初合并而论，在汉代侧重对饮证探讨，如《黄帝内经》记载有“水饮”“饮积”，实际即是指“痰饮”。至张仲景在《金匮要略》一书中将“痰饮病”列为专篇论述，仍是重点讨论饮证辨治。到隋唐时期，巢元方于《诸病源候论》中专列“痰饮候”“诸痰候”，才将痰与饮分开论治。

虽然对痰的病因病机和辨证论治到隋代才有了新的认识，但是治疗痰证的方剂最早可追溯至经方。笔者就痰邪所在部位之不同，将仲景治痰方剂按上、中、下三焦分类，以便归纳。痰有随气运行而流动不居的特点，“故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”(《杂病源流犀烛》)，故有“百病皆有痰作祟”之说。在由痰所致的诸多病变中，以脑的病情最重，病势最急，病状最复杂，且病程长而缠绵难愈，故本文所引医案着重论述治痰方剂在精神疾病方面的运用。

1　上焦之痰

1.1瓜蒂散

《伤寒论》166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”《千金方》引本条时，将“此为胸有寒”改为“此以内有久痰”。任应秋在《伤寒论语译》中谓：“胸有寒，寒即指痰言。”355条谓：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中；心下满而烦，饥不能食者。病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”从条文来看，瓜蒂散病机可概括为“邪结在胸中”，即为有形实邪停聚胸中，而一般治疗手段难以祛除病邪，治当因势利导，采用吐法吐出病邪。作为吐剂祖方，瓜蒂散可治疗痰湿、宿食、毒物等有形实邪停聚上焦的病证。汪昂在《本草备要》人参条中提到“痰在膈，在经络，非吐不可”。因此，可把瓜蒂散看作涌吐上焦之痰的代表方剂。《名医类案》记载：“一哮喘患者，乳食不进，服瓜蒂散吐出胶黏状痰涎而愈。”[1]闫云科[2]治一女性癫痫患者，产后2个月，为七情所伤，咬牙切齿，称鬼罹骂，或闭目呆若木鸡，或高歌若庆圣诞，或哭泣如丧考妣，情绪多变，涎涕满襟，心胸胀满，气上冲逆，欲吐不得，舌边红，苔白腻，脉缓滑。闫氏断为痰蒙心窍，属可吐之证，投瓜蒂散。患者服后呕吐不止，吐出痰涎如胶如涕，泄泻数次，当日狂定神清。

1.2半夏厚朴汤

半夏厚朴汤在《金匮要略》中记载较为简单，曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”至《医宗金鉴》才将所描述病证定为梅核气，此病多由情志不畅，气郁生痰，痰气交阻，上逆于咽喉而成。半夏厚朴汤解郁化痰，顺气降逆，因此，可治痰凝气滞之证，此方亦可谓梅核气之专方。

丁德正[3]认为：梅核气多见于神经症患者，此类患者受情志因素影响较大，故运用此方时，需对患者做好释疑及思想疏导工作，并嘱患者多做功能活动锻炼或劳动，以转移和分散其对病之注意力与疑虑，如此可收事半功倍之效。丁德正认为：半夏厚朴汤具有辛散开结、速于降逆之能，可治疗逆气上窜、阻碍咽隘之精神疾病，并用此方成功治疗过隐匿性忧郁症、焦虑性神经症、癔症、疑病性神经症等。

1.3皂荚丸

皂荚丸在《金匮要略》中治疗“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”。仲景时期没有“痰”字，条文中“吐浊”既有吐痰之意，又有吐出之痰黏稠秽浊之意。皂荚丸证为浊痰壅肺，阻碍气道，肺失肃降，以致“但坐不得眠”，因病势急重，故采用皂荚丸宣壅导滞，利窍涤痰。皂荚丸的适应证是咳嗽喘息，胸部憋闷，痰多黏稠如胶，咳唾不爽，但坐不得卧，大便难，苔腻，脉滑[4]。

一肺胀患者，间断性咳嗽、胸闷20余年。2 a来，患者咳喘呈持续性，冬季加重。10 d前，因受凉咳喘加重，胸部憋胀，不能平卧，咯痰白黏胶固，难以咳出，伴心悸，下肢浮肿，四肢不温，喘息抬肩，喉中痰鸣，口唇紫绀，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑无力。证属痰浊内壅、阻塞气道，治宜涤痰逐饮，服皂荚丸，每次1丸，每日4次。服后次日早晨痰液变稀，咳出大量稀痰，胸部宽畅，咳喘减轻，紫绀亦减[5]。

1.4桔梗汤

桔梗汤有桔梗、生甘草组成，因具有清热利咽之效，在《伤寒论》中治疗少阴病咽痛。《金匮要略》记载桔梗汤，曰：“治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”从条文来看，桔梗汤治疗的是溃脓期肺痈，此期热盛肉腐成脓，桔梗可宣肺祛痰排脓，生甘草清热解毒、润肺祛痰，故可治疗此证。从药物组成，再结合所致病证病机来看，桔梗汤可治疗痰热瘀阻于肺之病证。

1.5半夏散及汤

半夏散及汤在《伤寒论》中原治疗少阴病咽痛证。本方由半夏、桂枝、炙甘草3味药物组成，半夏燥湿化痰，桂枝通阳散结，甘草调和药性，针对寒痰凝聚于咽部之病机，临床多用来治疗咽部疾患。

1.6三物白散

三物白散由巴豆、桔梗、贝母3药组成。此方在《伤寒论》中治疗寒实结胸，寒指病性言，实指痰、水、湿等有形实邪，服用此方之后可出现“病在膈上必吐，在膈下必利”，可见此方有很强的祛邪外出之力。此方在《金匮要略》附方治疗肺痈，病证表现虽与桔梗汤同，但用药却大相径庭。从药物组成来看，此方具有温寒逐水、涤痰破结之功效，所治肺痈应为寒痰停聚于肺，日久化为脓疡。从以上两处条文可以看出，此方可治疗寒痰停聚于胸胁、肺部的病证。

一肺痈患者，咳嗽3个月，起病1个月后咳嗽加剧，且有发热、痰臭，胸隐痛，服三物白散1剂(巴豆0.12 g)未泻，症状不减。第2剂巴豆加至0.24 g，服后泄泻7～8次，次日热退、咳减、痰无臭气，而告痊愈[6]。

1.7十枣汤

十枣汤中芫花、甘遂、大戟药效相似，都具有强烈的攻逐水饮作用，仲景使用十枣汤主要用于攻逐停聚于胸胁部位的水饮，后世取其峻烈的逐水之功用来治疗鼓胀，很少有人用其治疗痰证。后世攻逐痰饮代表方剂控涎丹是十枣汤去芫花加白芥子而成，控涎丹的攻痰之力是3药协同起作用的，不是单由白芥子发挥攻痰作用，否则另外2味药也可去矣，因此，可认为十枣汤亦有攻痰之功效。十枣汤既可攻逐有形之痰，但更擅攻除无形之痰。

闫云科[2]治一患者，因受惊吓，疑惧交加，遂病癫狂，已有5 a。患者早晚狂言呼叫，高歌欲奔，力大无穷；白昼则多睡卧，少言语，足不出户，颈部长有瘰疬，颗颗成串，液化一颗，手术治疗，切口不愈合，流水如米泔样，腥臭难闻。其人体胖，腹大，神志恍惚，目光呆滞，面舌麻木，肢体疼痛，背寒冷如掌大，舌胖大少苔，脉沉滑有力。闫云科辨为痰蒙心窍，治以十枣汤加减，连服4剂，思维好转，连用46 d，神志如常人。

2　中焦之痰

2.1小半夏汤、小半夏加茯苓汤

小半夏汤、小半夏加茯苓汤出自《金匮要略》，仲景取半夏、生姜降逆止呕之功，在原书中多用来治疗各种原因导致的呕吐病证。方中半夏有燥湿化痰之功，生姜温胃利水，茯苓祛湿健脾，故两方亦可治疗脾胃不和所致痰湿之证。《魏氏疗藏方》记载小半夏汤加甘草，能“去痰涎、进饮食”。《景岳全书》载小半夏汤可治“反胃，寒痰甚者”。《古今名医方论》引赵以德云：“可治膈上痰，心下坚，呕逆，目眩。”后世治痰代表方剂二陈汤可看作是小半夏加茯苓汤再加陈皮、炙甘草而成。

范中林[7]治一患儿，咳嗽1 a多，痰清稀，睡时刻闻及痰鸣声，纳食不佳，面色萎黄，体瘦，舌质淡，苔白滑腻，以小半夏加茯苓汤加紫菀、款冬花、甘草。2剂，咳减，痰鸣消。又以半夏、干姜、茯苓、甘草治之而愈。

2.2大半夏汤

大半夏汤原治疗胃反呕吐，由中焦虚寒，胃气不降所致。人参、白蜜益气养阴，半夏降逆化痰，故亦可治疗气阴两虚之痰证。

李中梓[8]曾用大半夏汤治一噎嗝患者，患者忧怒之余，得食则噎，胸中隐隐痛，脉紧且滑，断为痰在上脘，用二陈汤加姜汁、竹沥不效，改用大半夏汤。服4剂，胸痛乃止，又4剂，噎亦减，服20剂而安。

2.3半夏干姜散、干姜人参半夏丸

半夏干姜散在《金匮要略》中原治胃寒水饮上逆所致的“干呕，吐逆，吐涎沫”，干姜温中散寒止痛，半夏燥湿化痰，可治疗中焦寒痰病证。干姜人参半夏丸治疗妇人妊娠呕吐，结合方药组成，可推测其所治恶阻的病机正如《妇人良方·恶阻》所谓：“妊娠恶阻……由胃气怯弱，中脘停痰。”此方可治中焦虚寒之痰。

周步君[9]治一患者，眩晕半月余，伴眼花、视物旋转，恶心呕吐涎沫，口中唾液甚多，腹中漉漉有声，苔滑色灰，脉弦滑，诊断为梅尼埃病，辨证为中焦虚寒，痰饮阻遏，清阳不升而致眩晕，以干姜人参半夏加味治之，连服半月而愈。

2.4附子粳米汤

附子粳米汤在《金匮要略》中治疗“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”，此证为寒饮停于胃肠，饮邪上逆所致。方中半夏降逆止呕，附子散寒止痛，大枣、甘草、粳米健脾益气，针对中虚寒饮上逆而设。半夏又有祛痰作用，与附子相伍，可治疗中虚寒痰之证。

2.5赤丸

赤丸在《金匮要略》中记载较为简单，曰：“寒气厥逆，赤丸主之。”因出自《腹满寒疝宿食病篇》，故在此将其列入治疗中焦病证方剂。此方由茯苓、乌头、半夏、细辛等组成，有较强的温阳散寒、降逆止痛作用，常用来治疗寒饮腹痛之证。考乌头、细辛有温阳散寒之力，茯苓、半夏有化痰之功，推知此方当有温阳化痰之效，可治疗寒痰病证。

石季竹曾治一脑膜炎患儿，患儿昏迷不醒，痰声漉漉，双目斜视，四肢厥冷，时而抽搐，苔白微腻，指纹青暗。石季竹辨证为痰浊蒙闭心包，肝风内动。以赤丸方加减：制川乌、法半夏、石菖蒲各6 g，茯苓9 g，细辛1 g，远志5 g，生姜汁5滴，竹沥10滴。2剂后，吐出小半碗痰涎，神清厥回，肝风遂平。续经中西药治疗3个月而愈[5]。

2.6瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤

瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤2方在《金匮要略》中原治胸痹。瓜蒌清热化痰散结，半夏燥湿化痰，薤白、桂枝通阳散结理气，因此，此方可治痰湿病证。本方既可治疗痰浊痹阻心胸所致的心痛胸痹疾病，又可治疗痰湿停肺导致的咳喘疾患。

邱波[10]治一头晕6 a患者，频繁晕厥，颈部发僵，常有持物坠落现象，上肢放射痛，舌暗红，苔白厚，脉弦。X线显示：C4～C5骨质增生明显。诊断为颈椎病源性眩晕，以瓜蒌薤白半夏汤加桂枝、丹参、鸡血藤加入白酒中泡服。服完头晕治愈，未见复发。

2.7小陷胸汤

小陷胸汤出自《伤寒论》，由黄连、半夏、瓜蒌3药组成，具有清热化痰、散结利膈之效，原治小结胸病，其表现为正在心下，按之则痛，脉浮滑。小结胸病为痰热互结胃脘部所致，故此方可治疗痰热停聚中焦的一类病证，可视为后世黄连温胆汤的雏形。张璐[11]谓：“凡咳嗽面赤，胸腹胁常热……其脉洪者，热痰在膈上，宜此方。”《医学入门》记载此方加甘草、生姜，“治一切痰火及百般怪病，善调脾胃”，可见小陷胸汤治疗热痰前人早有认识。

姜春华等[12]治一患者，咳嗽痰多，色黄稠，偶尔胸痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证属肺气上逆，痰热互结，以小陷胸汤加前胡、百部治之，5剂而愈。

3　下焦之痰

甘遂半夏汤在《金匮要略》中治疗留饮欲去之候，病证为：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也。”留饮指饮邪停留日久不去，时间长、病情深痼而言，此际留饮有从肠道排出之趋势，所谓“其下者，引而竭之”，治当因势利导，采用甘遂、半夏合用，攻逐痰水从大便而出；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛。此方既可治疗痰水停聚于胃肠所致的腹痛、腹泻病证，亦可治疗痰饮伏肺所致的咳喘等病证。甘遂半夏汤是仲景攻逐痰饮的代表方剂，开后世采用攻下法治疗痰饮之先河。

赵守真[13]治一腹痛患者，胃胀痛而呕，有上下走痛之感，便后可减，绵绵无休止，间作阵痛，手不可近，服行气破血药不效。赵守真断为痰积作痛，投甘遂半夏汤，服后痛转剧，俄而下利数行，痛胀遂减，再剂而愈。