王丹妮，郭会军，蒋自强

(河南中医学院第一附属医院艾滋病临床研究中心，郑州 450000)

李发枝教授为国家第四批名老中医，践行方证辨证50余年，针对目前有学者对方证辨证的认识提出不同意见，以探讨方证辨证之精要。

1 对方证辨证和辨证论治的认识

有学者认为，方证辨证摒弃辨证论治体系，并违反辨证论治程序。李发枝提出不同意见，认为从二者学术渊源和临床诊疗的思维过程上都能证明，方证辨证并未摒弃辨证论治体系，也不违反辨证论治程序，反而强调准确辨证论治。

究其渊源，辨证论治是在《伤寒杂病论》基础上提出的，该书被后世公认创造了“六经辨证”和“脏腑辨证”的辨证体系，当代中医学所指的“辨证论治”将其推广到整个中医学领域，并认为中医的辨证论治方法主要有八纲、脏腑、六经、气血津液、卫气营血、三焦等［1］，提出了中医临床诊疗特点是辨证论治。任应秋先生1955年在《中医杂志》上发表了“中医的辨证论治体系”一文［2］，1976年又第一次提出辨证论治是中医临床上不可缺少的基本知识”［3］。任应秋先生曾强调《伤寒杂病论》中“都以‘辨××病脉证并治’为标题讨论各种病证，因此，‘辨证论治’一词，便由此而来”［4］。方证起源于汉以前的经方著作中，但方证辨证则起源于《伤寒杂病论》［4］。李发枝认为二者同源，只是概括角度不同，并不互相摒弃，也非有你无我、有我无你，方证辨证是六经、八纲辨证的继续，方证辨证也是辨证论治。

从临床诊疗的思维过程来看，辨证论治就是把四诊(望诊、闻诊、问诊、切诊)所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，然后根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治过程可以用理、法、方、药四字进行概括。方证辨证是由基本脉证、病变属性、或然病证、方证运用四部分所构成的有机整体;方证辨证方法即在对脉、症等临床资料进行整理、分析、比较、鉴别的基础上，辨别临床病证与方剂的对应和契合关系的方法［5］。这里的辨基本脉证在辨证论治过程中具有重要的指导作用与示范作用，是引导辨治疾病的关键，是确定疾病病变部位的核心步骤［5］。如辨心的基本脉证有心悸、心痛、心烦、胸闷、胸满、失眠、多梦、健忘、口舌生疮等。有学者认为，从思维过程来说方证辨证逻辑上出现混乱，用方剂的主治症状进行病机分析以代替辨证，先选方后辨证。李发枝认为任何一位医者面对病人时都不会先选方后辨证。

2 探讨方证辨证之精要

经方向来有“效如桴鼓”、“覆杯而愈”之美名。经方大家刘渡舟认为:“认识疾病在于证，治疗疾病在于方。”胡希恕认为:“方证是辨证论治的尖端。”中医历来侧重从疾病的病因、病理、病位、病性、病势阶段等方面辨识疾病，强调从阴阳失调和邪正盛衰两方面探讨和阐述疾病发生、发展、变化和结局的机理及其基本规律，探求疾病症结所在。李发枝认为，方证辨证恰恰是强调抓住疾病本质即病机进行准确辨证，寻求方证的高度一致，这是方证辨证之精要，也是方证辨证延绵千年的魅力所在。

抓住疾病本质就是抓住疾病的主要矛盾，明确证与病机的关系。中医证的含义十分复杂，是包含病因、病位、病性、病势等内容的一个综合性概念［6］。中医学的病证或证候，通常是由人体内部阴阳失调或正邪交争等一系列矛盾运动构成的，它包含着病机变化的各种内部联系。不同的病机，可赋予证候以不同质的差异性，而不同的症状则是体内病机变化的外部联系或反映，即是已表露出来的各种临床征象。而病机是证的高度概括，只有抓住了病机，证才是被透彻理解了的整体。

方证辨证重视病机，更重视辨证理论结合方证体系所呈现出来的结果，因此方证高度一致至关重要。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第317条:“病皆与方相应者，乃服之。”方证高度一致即要求一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性。由于证的病机决定了方药的选择，而方中药物的配伍对应于病证的病机，因此方证之间的关系不仅类似镜中如影随形的相互映射关系［7］，更有一把钥匙开一把锁的对应关系。

方证辨证的步骤可以分解为抓住主症进而抓住病机，寻求证、病机、方药的高度对应，完成方证辨证。能否做到准确辨证在于能否抓住病机，找到病机与方证高度对应的关系。柯韵伯曾说:“因名立方者，粗工也;据证定方者，中工也;于证中审病机察病情者，良工也。”明确指出病机与方证高度对应的重要性。柯氏又云:“谨守病机，不必执方以治病。”足见抓住病机进行准确辨证，做到方证高度一致才是方证辨证之精要。辨证论治是建立在对疾病本质认识基础上的一种科学诊断思维方法［8］。在准确辨证的基础上强调方证高度一致的方证连接是临床病证和方药最快速、最有效的结合，对中医临床的发展起了非凡的积极作用。从此方面看，方证辨证也并未摒弃辨证论治体系。

李发枝认为，中医治疗疾病有无疗效关键在于辨证的准确及与方药是否高度一致，能否做到有是证用是方。方证辨证具有很强的针对性，在临床上具有较大的实用价值。抓住方证辨证之精要，临证融会贯通，则更能发挥方剂的治疗作用。

［1］邓铁涛.中医诊断学［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，2006.

［2］任应秋.中医的辨证论治体系［J］.中医杂志，1955，4:19-21.

［3］任应秋.谈谈中医的“辨证论治”［J］.陕西中医药，1976，1:35-39.

［4］赵厚睿，戴红.方证辨证与辨证论治的探源［J］.江西中医药，2011，42(12):24-25.

［5］王付.方证辨证之我见［J］.中医药通报，2008，7(5):16-18.

［6］简瑜真.刘渡舟教授方证辨证方法研究［D］.北京:北京中医药大学，2005.

［7］谢鸣.“方证相关”逻辑命题及其意义［J］.北京中医药大学学报，2003，26(2):11-12.

［8］叶纪平.张仲景“方证相对”辨证思想的内涵及价值探析［J］.国医论坛，1995，1:8-9.