张秀清 李翔 谢财娣 方翔 朱新萍

·综述·

相对性瞳孔传入障碍与常见相关眼病

张秀清1李翔2谢财娣1方翔1朱新萍1

相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect,RAPD)是神经眼科的一项重要观察指标,在眼病诊断时应用广泛,其简单可靠、但容易忽视。该文综合论述了RAPD的生理基础与检查原理、常用检查方法及注意事项,相关应用和意义等,可供临床医师参考。

相对性瞳孔传入障碍; 注意事项; 应用及意义

在瞳孔光反射传出通路完好的前提下,传入通路的任何一个部位病变都可能导致瞳孔传入障碍,其中当一眼存在传入性瞳孔障碍而另眼正常,或两眼传入性瞳孔障碍程度不对称,称为相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect,RAPD)[1]。检测RAPD简单可靠,能为临床相关眼病提供迅速准确的诊断信息,有利于疾病的鉴别、治疗、评估预后等。现就其生理基础与检查原理、常用检查方法及注意事项、相关应用和意义等进行综述,以期为临床医师提供参考。

1 RAPD的生理基础与检查原理

1.1 瞳孔

瞳孔即人们常说的“黑眼仁”,其中央有一个小圆孔,名“瞳孔”,中医称“瞳神”,正常直径约2.5～4mm,在亮光处缩小,暗光处散大。进入眼内的光量通过瞳孔开缩控制,始终保持适量光线投入眼内,使落在视网膜上的图象既清晰,又不会有过多的光线灼伤视网膜尤其是黄斑区。

1.2 瞳孔反射路

当光线照射一侧眼时,使得双侧瞳孔缩小的反射叫瞳孔光反射,光照侧的瞳孔缩小称为直接光反射,对侧称间接光反射。瞳孔光反射的传入道是从视网膜通过视神经、视交叉、视束而至顶盖前区,换神经元后到同侧及对侧缩瞳核,传出道沿动眼神经、睫状短神经,最终引起同侧及对侧瞳孔同时收缩[1]。因瞳孔光反射道有传入及传出两部分,故其阻滞可分为传入性瞳孔对光阻滞和传出性瞳孔对光阻滞,前者是由于瞳孔传入通路异常所致,后者是因瞳孔传出通路异常产生。

1.3 RAPD的检查原理

正常情况下,一侧瞳孔受到光线刺激后,将产生对称的瞳孔收缩,去除刺激后,同样会有对称的瞳孔开大。而当双眼传入信号不对称时则会导致瞳孔光反射的不对称而产生RAPD,其检查原理如下:当光线从健眼移向患眼时,一方面健眼撤除光照后,患眼受瞳孔开大反应会散大,更重要的是患眼受光照刺激的传入冲动较小故减弱了患眼的缩瞳运动;而当光线自患眼移向健眼时,虽然患眼撤出光照后健眼亦会开大,但健眼受光线刺激后的传入冲动正常使得健眼瞳孔明显收小[2]。

2 RAPD常用检查方法及注意事项

2.1 RAPD常用检查方法

对于RAPD,目前常用的检查方法包括交替性光照检查法、中性密度滤光片、三秒间歇技术、倾斜测试检查法、瞳孔测试仪检查法等,其中瞳孔测试仪检查法测量较精确、可重复性较高,是目前为止最为理想的RAPD客观定量检查工具,但由于一些医院规模较小或其它客观因素难以实现,交替性光照检查法仍然是最常用的检查方法。具体操作如下:被检查者进入暗室(戴镜者摘去眼镜),静坐适应5min后,向前注视远距视标,检查者位于被检查者前约25cm处,检查前,先检查并记录双眼瞳孔大小,检查者以3V聚光手电筒作光源(光源放置在被检眼正前方稍下约3～5cm处)进行检查,一眼照射约1～3s后快速移至另眼,以平稳的频率在两眼间交替移动,观察并比较双眼被照射时瞳孔的直接对光反射。瞳孔在光照后迅速缩小的一侧眼为RAPD阴性,散大一侧则为RAPD阳性,该眼即为患眼[3]。

2.2 RAPD检查注意事项

RAPD临床操作简便、有效且无创,但容易受到操作者及被检者操作及配合中出现的客观因素的影响[4.5.21]。需注意以下几点:

2.2.1 操作环境光线弱

检查前先暗适应5min,这样瞳孔直径大,更容易评估瞳孔运动。

2.2.2 照射光稳定明亮

保持光源至每只眼睛距离相同,以确保双侧眼的光刺激是相等且稳定。若光线过弱引发弱的瞳孔收缩,其收缩幅度小、持续时间短,不易清晰观察;光线过强使得瞳孔收缩幅度大、持续时间长,同时也使瞳孔起始反应迟钝和潜伏期延长,表现为开始无反应。

2.2.3 照射光照方向一致

以同样的投射方向照射两眼(一般保持在视轴略下方)。照射方向不同会导致照射到视网膜的部位及光线强弱发生变化,切忌从侧面照射瞳孔。

2.2.4 注视远处

患者注视远处,检查者不要站在患者正前方干扰其注视,以避免瞳孔调节性缩小的影响。

2.2.5 详细记录瞳孔初始情况

在2～3s的照射过程中,注意观察最初的瞳孔收缩速度和幅度,可避免轻度或中度RAPD不容易被发现,因受损眼的瞳孔可能会保持收缩状态,但比未受损眼的强度要弱。

2.2.6 每次光照摆动及间歇时间均相等

保持每次光照摆动在一侧眼前1～3s,间歇时间短且迅速,使得瞳孔对刺激的反应趋于稳定,避免双眼视网膜感光细胞不对称漂白引起假性RAPD。

2.2.7 注意观察次数适度

最初的1～2个瞳孔反应忽略,再连续观察4～6个反应。瞳孔运动存在生理性波动,瞳孔对相同光照的任意2次反应,在速度和幅度上有时可能不同,若交替照射过少即判断RAPD是否存在,可能假阳性或假阴性;同时也不宜交替照射次数过多,如6个反应之后仍不能确定结果,可重复试验,但必须使双眼视网膜休息数分钟后再进行。

2.2.8 注意个体差异

如小瞳孔、深色虹膜或瞳孔对光收缩微弱者较难查到RAPD,单眼上睑下垂或瞳孔生理性不等,双眼视网膜对光适应度的差别会常导致检查结果欠准确。

3 RAPD的应用及意义

任何病变导致双侧瞳孔对光反射传入信号的不平衡均可引出RAPD。在国外大样本的临床研究中进行中性密度滤镜的量化测试中,RAPD仅可能存在于少数正常人群,但通常在0.3 log单位或以下[6]。当一眼瞳孔固定(因创伤、瞳孔后粘连、应用散瞳或缩瞳药而使瞳孔大小不能改变)时,此眼RAPD不能检测到,而另眼RAPD检测不受影响[7]。很多眼病均可引起不同程度的RAPD,如炎症性、血管性、占位性、外伤性等。

3.1 炎症性

引起RAPD的炎症性眼病最常见者为视神经炎。其RAPD产生机制可能与炎症反应引起的神经纤维肿胀崩解、视神经形成瘢痕组织、甚至神经细胞被神经胶质细胞代替,视神经轴浆运输受阻、神经冲动传入障碍有关。检测RAPD对于视神经炎的诊断意义较大,如初诊为单眼视神经炎患者,若患眼RAPD阴性,则可能提示视力损害并非视神经疾病引起,需进一步寻找病因[1]。蓝育青等[8]回顾性研究了1996-2007年急性视神经炎患者54例(81眼),RAPD阳性者40眼(49%)。Nagashima等[9]将RAPD、视觉诱发电位、视觉灵敏度以及视野在特发性单眼视神经炎患者中联合对比研究发现:RAPD与中心视野的完整性关系相对较大,同时与VEP的幅度差异也存在着主要相关性,这一研究为RAPD作为单眼视神经炎患者诊断提供了客观依据。练萍等[10]发现,视神经炎患者在瞳孔传出通路两个主要参数(瞳孔面积和瞳孔最大反应速度)未受损害的情况下,发病期的患眼与健眼相比,瞳孔反应潜伏期明显延长、最大反应速度明显降低,即存在RAPD。Blazek等[11]对存在RAPD的多发性硬化(multiple sclerosis,MS)患者与正常对照组进行双目红外瞳孔测量,发现第二闪光灯(即摆动光测试第二阶段)的瞳孔度量响应不对称比率对MS患者RAPD确认和鉴别有高度敏感性和特异性,为判断治疗MS试验新药有无神经保护和修复效果提供了参考依据。

3.2 血管性

引起RAPD的血管性眼病最常见者为视网膜静脉阻塞。根据阻塞部位不同,可分为中央型(central retinal vein occlusion,CRVO)及分支型(branch retinal vein occlusion,BRVO)。而CRVO又分为缺血型和非缺血型,缺血型易引起新生血管性青光眼及牵拉性视网膜脱离等严重并发症。因此明确CRVO分型很重要。Servais等[12]中性滤光片定量检测了120例单侧CRVO患者缺血型与非缺血型RAPD的程度,结果表明缺血型RAPD明显高于非缺血型,具有统计学意义(P<0.01)。孙刘琴等[13]用中性滤光片对33例单眼CRVO患者进行RAPD检查结论同前(P<0.001),且发现RAPD与视网膜缺血程度呈显著正相关,与视力受损程度呈负相关。因此,RAPD检查对CRVO缺血型与非缺血型的鉴别,尤其对因全身疾病或敏感体质不能行眼底血管荧光造影等的患者,具有一定临床意义。

3.3 占位性

视路上占位性病变可能由于神经轴索受压或断裂引起双侧神经传入冲动的不对称而引出RAPD。一侧视神经病变、双侧视神经不对称病变、视束病变、中脑顶盖前区病变多数表现有RAPD[14]。Wadud等[15]在放射学及病理学基础上的前瞻性、连续研究发现,RAPD是颅内肿瘤重要的眼部表现(占48.21%)。杨建刚等[16]报道了1例无任何其他神经系统体征但存在左侧RAPD的头痛患者,经颅脑MRI细致检查显示松果体肿瘤压迫右侧中脑缘。因此对于类似神经眼科疾病,仔细检查RAPD,有助于及早发现视路上占位性病变。

3.4 外伤性

我国眼外伤占世界首位,及时评估伤情对救治指导意义较大。外伤直接损伤视神经轴突和(或)影响视神经血液循环,造成视神经挫伤性坏死可能是产生RAPD的原因。王永淑等[18]分析了机械性眼外伤分类系统内各指标和系统外其他因素对开放性眼外伤视力预后的影响,发现眼外伤程度及RAPD是影响视力预后的主要因素。Pimolrat等[19]对需要玻璃体切割术的开放眼球损伤患者的预后和预测因素进行了Logistic回归分析,发现RAPD是判断术后视觉效果的一个显著预测因素。Tabatabaei等[20]也发现外伤性视神经病变常表现为严重的视力丧失,相对性瞳孔传入缺陷程度是预测最终视力的参数之一。故外伤患者不论视力好坏,就诊时均应常规检测RAPD,为眼外伤视神经损伤患者的早期诊治及预后预测提供依据。

3.5 退行性

白内障是最常见的退行性眼病。一般来说,屈光介质混浊不会产生RAPD,但很致密的白内障可能会产生其对侧眼轻微的RAPD,可能因为进入瞳孔的光束被混浊的晶体捕获,类似内置的灯笼一样照亮晶状体,由此光线向各个方向照射,导致过度的视网膜刺激而出现对侧眼RAPD假阳性[21]。Hwang等[22]对双眼不对称白内障RAPD的预后意义进行了前瞻性研究,结果表明,术前白内障程度较轻眼表现为无或轻度RAPD,当对白内障程度较重眼行白内障摘除术后,白内障程度较轻眼RAPD症状消失或者转至已行白内障摘除眼,但术前RAPD是否存在对术后视力影响不大。

3.6 其他

3.6.1 青光眼

青光眼为不可逆性主要致盲眼病。早在上世纪七十年代,有学者即提出将RAPD用于非对称性青光眼早期诊断。Chew等[23]指出,临床可检测RAPD时,RNFL厚度在较偏厚眼降低到83%,或双眼MD上差为≥9.5dB。田保和等[24]对伴有RAPD的26例非对称性青光眼患者(原发性开角型青光眼17例,青睫综合征9 例)RAPD定量值与两眼视野面积差值进行相关分析,发现RAPD测量在揭示青光眼不对称性视功能损害时与视野检查具有一致性,因此,RAPD可以作为非对称性青光眼视功能损害的重要体征之一。Tatham等[25]研究证明了RAPD的幅度和双眼RGCs数量差之间良好的相关性,但在双侧RGCs对称性大量损失时,RAPD也可能阴性。Charalel等[26]前瞻性地将107例青光眼和非青光眼受试者混合群体进行RAPD检测,然后根据病史和RAPD检测结果确定青光眼诊断,结果表明,RAPD测试在青光眼筛查时有中度敏感性和强烈特异性,不失为一种青光眼筛选重要方法。其不需要昂贵仪器,可识别三分之二至四分之三的青光眼患者,尤其是在较为贫穷而青光眼高发地区更加可贵。

3.6.2 视网膜脱离

视网膜脱离是常见的致盲性眼病,需及时手术治疗。单眼视网膜脱离患者多表现程度不一的RAPD,其机制可能与患眼视网膜神经上皮层与色素上皮层脱离、或玻璃体积血等因素引起光学刺激接收及产生的光反射纤维神经冲动传导受阻有关。游江等[27.28]发现单眼孔源性视网膜脱离术前患眼RAPD程度与术后3、6月矫正视力倒数之对数值高度相关(P均<0.001),RAPD程度重,术后视力较差,反之则较好,且术前RAPD程度与术后3、6月中心30°视野平均光敏感度中度相关(P均<0.05),RAPD程度重,视野较差,反之则较好,因此RAPD可作为预测孔源性视网膜脱离术后视功能的敏感指标之一。

综上所述,RAPD的检查是眼科疾病诊断中重要、简单的非侵入性检查方法,反映了瞳孔传入通路的单侧或双侧不对称缺陷,临床可用于推测病变部位、病情轻重、治疗效果、疾病预后,尤其对全身疾病重、敏感体质或贫困地区无条件完成相关实验室检查的患者则更加可贵,因此,临床医师应充分重视RAPD检查。

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Relative afferent pupillary defect associated with common eye disease

ZHANGXiu-qing1,LIXiang2,XIECai-di1,FANGXiang1,ZHUXin-ping1

(1.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072;2.TheAffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072)

Relative afferent pupillary defect(RAPD)is an important indicator in nerve ophthalmology,widely used in the diagnosis of eye diseases,its simple and reliable,but easy to overlook.This paper discusses the physiological basis and the generation pricinple,the inspection methods and precautions,and the related applications and its significance,to provide a reference for clinicians.

Relative afferent pupillary defect; Precautions; Application and significance

1.610072,四川成都,成都中医药大学;2.610072,四川成都,成都中医药大学附属医院

李翔,E-mail:jeannelxiang@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.015

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