肖建强 李晟 邓永红

·综述·

浅谈白内障超声乳化吸除术术后低视力原因

肖建强 李晟 邓永红

环境的破坏使到达地面的紫外线增多,代谢性疾病的高发以及人口的老龄化均促使白内障的发病率逐年增加。目前超声乳化术是治疗白内障最有效的治疗方法,文章分析了白内障超声乳化术术后低视力的常见原因,并总结了术者的注意事项。

白内障超声乳化术; 低视力

白内障作为我国第一位致盲眼病,药物疗效均不确切,手术治疗仍然是白内障目前最有效的治疗方法。古人有金针拨内障,现代有激光乳化白内障吸除术。白内障超声乳化吸除术,具有组织损伤小、切口愈合快、术后散光少、视力恢复快而稳定等优点而倍受眼科医师及患者的青睐。术后第二天视力情况是每一位白内障患者最为关注的指标。但由于手术过程中的不可控性因素及患者原患疾病及个体差异等因素导致部分白内障患者术后短期内视力提高不明显。本文通过对相关文献的查阅分析,总结其可能原因,以便于眼科医师在诊治过程中完善检查、判断预后,并提前做好与病人的沟通。

1 患者原患眼底疾病

瞳孔作为眼底疾病检查的唯一路径,浑浊的晶体在瞳孔区的遮挡导致许多白内障合并眼底疾病的患者在术前难以全面而准确的诊断,从而难以进行患者术后视力的预测和评估。林文雄等[1]对68只白内障超声乳化术后1～3天视力低于0.3而眼前节正常的患者进行光学相干断层扫描,结果老年性黄斑变性占27.94%、糖尿病性视网膜病变占22.06%,高度近视眼底病变占20.59%,黄斑视网膜前膜占14.71%,视网膜中央静脉阻塞占5.88%,黄斑裂孔占4.41%,视网膜脱离占1.47%,正常眼底占2.94%。吕先进等[2]对70只白内障超声乳化术术后3月矫正视力低于0.3的患者进行回顾性分析,结果有19例患者合并眼底疾病术前不能明确。其中糖尿病视网膜病变10例,老年性黄斑变性6例,视网膜色素变性3例。由于白内障尤其是老年性白内障与糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性等眼底疾病均好发于50岁以上,此外,严重的玻璃体混浊、陈旧的玻璃体积血、黄斑出血等,白内障患者合并以上眼底疾病,术前诊断困难或无法诊断,是引起术后低视力的重要原因。

2 术中并发症

2.1 角膜内皮损伤

角膜内皮细胞的数量是恒定且不可再生的,当角膜内皮损伤后,只能依靠损伤周围正常的角膜内皮细胞移形进行修复。当损伤达到一定程度,周围的内皮细胞不能代偿修复时便出现永久的角膜水肿。角膜的光学特性便永久性改变而影响患者术后视力。王新等[3]认为角膜内皮的数目、核的硬度、超乳的能量大小、手术时间、热损伤以及手术器械、超乳过程中核碎片和灌注液对角膜内皮的机械损伤是角膜损伤的主要原因。此外,手术时瞳孔的大小,患者眼球大小、前房的深度等个体差异决定了超声乳化的时间,进而影响角膜内皮损伤的程度。

2.2 前葡萄膜炎

白内障超声乳化术术后的葡萄膜炎分为早期前葡萄膜炎和迟发型前葡萄膜炎。前者是由于术中器械与虹膜的反复接触、超乳过程中的热损伤破坏血-房水屏障,血液中的炎性物质进入前房所致。此外,乔金丽等[4]认为长期反复的高血糖状态及高眼压状态、反复的虹膜炎症均会损伤血-房水屏障血管内皮,因此糖尿病、青光眼、葡萄膜炎等病史是破坏血-房水屏障的高度危险因素。迟发型前葡萄膜炎好发于术后15天到4个月不等,原因尚不确切。陈美霞等[5]认为原因可能是晶体残留皮质所诱发的III型或者IV型变态反应,也可能是机体对人工晶体的排斥反应。两种类型的葡萄膜炎均会导致前房炎性介质和渗出增加从而改变前房透明程度及屈光性能影响术后视力。

2.3 前房积血

前房积血为较少见的并发症,轻者短期内改变前房及角膜屈光、透明程度而短期视力降低,术后血液吸收视力恢复;重者发生角膜血染、虹膜环状后粘连,继发青光眼引起失明。究其原原因分为手术因素和非手术因素。前者包括切口的渗血、术中虹膜血管损伤,少见后节的出血流入前房。后者包括长期口服抗血小板或者抗凝药物、血管硬化破裂,术中咳嗽所致一过性眼压升高引起血管扩张破裂出血[6]。

2.4 后囊膜破裂

晶体后囊膜破裂为较常见的并发症,轻者仅出现后囊圆孔,重者玻璃体脱出,甚至晶体核及皮质进入玻璃体引起视网膜脱离,最终导致患者再次失明且难以治疗。原因包括[7]:(1)撕囊的不延续,在转核时囊膜破裂或者膨胀期白内障撕囊时,囊膜自行破裂超过赤道波及后囊。(2)术者未能熟练掌握灌注抽吸关系引起前房浪涌导致囊膜破裂。(3)乳化及抽吸时超乳探头触及后囊膜导致其损伤破裂。

3 术后并发症

3.1 术后高眼压

术后高眼压是超乳术后最常见的并发症。其中早期高眼压为最常见,常由于粘弹剂[8]、晶体皮质的残留以及前房出血阻塞或者损伤小梁网所致。中期高眼压常发生在术后3天到30天,以术后瞳孔阻滞、恶性青光眼、激素型青光眼较常见。后期眼压升高常发生在手术30天后,以青光眼、粘连性房角关闭多见[9]。此外一些特殊的解剖结构如高度近视的长眼轴易引起开角型青光眼[10]。早期的高眼压多为短暂性眼压升高,一过性引起角膜雾状水肿,视力下降,眼压正常后视力恢复。中期及后期的眼压升高常继发青光眼或者损伤视神经而引起永久性视力下降。

3.2 屈光不正

白内障手术正由传统的复明手术向屈光性手术发展[11],但是术后的屈光不正仍无法避免。屈光不正的部位主要来源于角膜和植入的晶体。前者多见于切口过大或者部位不当导致或者加重角膜散光。为此,白内障手术方式的发展经历了大切口、小切口、现在向微切口方向发展[12]。后者则常常因为晶体的计算错误或者晶体材质所致的屈光度数不够,或者晶体位置倾斜导致散光。角膜和晶体的屈光不正常常影响术后裸眼视力,因此,术后3个月后的医学验光及随访是提高患者视力及视觉舒适度的必要措施[13]。

3.3 后囊膜增生混浊

白内障术后的晶体后囊膜增生又名后发性白内障,是白内障超声乳化术联合人工晶体植入术术后最常见的并发症。发病率高达10%～50%[14],儿童发病率100%[15]。究其发病机制,目前认为后囊残留晶体上皮细胞的增生、手术对后囊创伤的炎症反应、人工晶体的黏附分子刺激是引起后囊膜混浊的主要原因[16]。而后囊混浊对视觉质量的影响程度不一,一般认为早期只是对色觉、视觉敏感度的影响,后期尤其是中央区域[17]珍珠样小体的形成对光的折射产生马赛克效应导致远期视力下降[18]。长期以来Nd:YAG激光后囊切开由于其疗效确切、并发症少的特点被公认为治疗白内障后发障的最佳方法[19]。而术中后囊的抛光,反复抽吸晶体皮质作为预防白内障后发障的最佳方法[20]。

3.4 黄斑囊样水肿

黄斑囊样水肿作为白内障术后对视力影响最大的并发症[21]。其发病机理尚不清楚,机械牵拉理论[22]和血-视网膜屏障破坏学说[23]为目前主流假说。由于白内障术后黄斑囊样水肿存在自行缓解趋势,所以较轻的黄斑水肿均不需要治疗。较重的患者可予以药物治疗(非甾体消炎药、糖皮质激素)、格子样激光光凝等治疗方式。

4 展望

随着经济的发展,白内障超声乳化术已成为我国白内障患者复明的主要治疗方式。虽然科技发展带来了手术仪器及器械的腾飞,学术交流带来了手术方式的不断改进。但患者术后视力的恢复受多种因素的影响,不能保证视力恢复正常。因此,患者术前的检查及评估,术中手术方式的个性化选择、术者手术操作的娴熟及手术技巧,术后的随访,同时与患者的沟通和解释贯穿整个治疗当中,最大程度的降低并发症的发生,提高白内障患者术后的生存质量。

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Analysis of the reasons of low vision after phacoemul sification

XIAOJian-qiang,LISheng,DENGYong-hong

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

The destruction of the environment makes more ultraviolet radiation coming to the earth.High rates of metabolic disease,as well as the ageing of the population,are prompting cataract incidence increased year by year.At present,Phaco is the most effective method in treatment of cataract.The article analyzes the common reasons of low vision after Phaco and Summarizes matters of attention in the operation.

Phacoemulsification; Low vision

610075,四川成都,成都中医药大学

,肖建强,E-mail:190041337@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.017

R776.1