薛　冰　刘沛东　张保朝　邢燕蒙　寿纪菲　钱娟峰　刘洪波(通讯作者)

1)郑州大学第一附属医院　郑州　450052　2)郑州大学临床医学系　郑州　450000　3)河南南阳市中心医院　南阳　473000



慢性吉兰-巴雷综合征102例临床分析

薛冰1)刘沛东2)张保朝3)邢燕蒙1)寿纪菲1)钱娟峰1)刘洪波1)(通讯作者)

1)郑州大学第一附属医院郑州4500522)郑州大学临床医学系郑州4500003)河南南阳市中心医院南阳473000

【摘要】目的分析河南地区慢性吉兰-巴雷综合征的临床特征及药物治疗反应。方法回顾性分析了2010-06—2015-02在郑州大学第一附属医院住院治疗的102例慢性吉兰-巴雷综合征患者的临床特点、辅助检查及临床治疗效果。结果102例患者中男女比例1.12：1，其中以20～60岁年龄段较为多发(76%)，平均病程10.3月。约10%患者存在前驱诱因，其中以上呼吸道感染多见，脑神经受累12例(11.7%)，合并糖尿病8例(7.9%)。入院后接受腰穿脑脊液实验室检查的80例患者中，71例存在蛋白-细胞分离现象。根据Hughes评分标准，重型CIDP患者脑脊液平均蛋白含量[(122.6±53)mg/dL]较轻型[(85.6±42)mg/dL]增高(P<0.05)。肌电图检查结果提示，合并轴索损害患者临床症状与单纯表现为脱髓鞘患者相比，前者更为严重(P<0.05)。患者住院期间应用500～1 000 mg大剂量甲强龙冲击治疗者46例，静脉地塞米松10～20 mg应用者34例，二者均有良好治疗反应。2组当中对比其平均住院时间、症状恢复情况，未见显著性差异。结论CIDP以青中年患者多见，多无前驱感染史。肌电图提示合并轴索损害者临床症状更为严重。甲强龙冲击治疗与地塞米松静脉应用效果未见显著性差异。

【关键词】慢性吉兰-巴雷；临床特点；药物治疗

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy， CIDP)，或慢性吉兰-巴雷综合征。目前认为是一种免疫介导的炎性脱髓鞘疾病，主要表现为对称性肢体远端或近端无力，病程在2个月以上，可呈慢性进展或缓解复发[1]。据统计CIDP世界范围内统计的发病率一般为(1.2～7.7)/100 000[2]，其无特异性的血清学标记物，诊断主要依靠患者临床特征及神经电生理检查结果，神经活检及脑脊液检查亦对诊断有一定的辅助作用。现将2010-06—2015-02在郑州大学第一附属医院进行住院治疗的102例CIDP患者的临床特点分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料CIDP患者102例均为2010-06—2015-02在郑州大学第一附属医院进行住院治疗。纳入标准：102例病例均按照Barohn(1989)修订的诊断标准[3]。其中男54例，女48例，男：女比为1.12：1，发病年龄8～81岁。其中20岁及以下5例(4.9%)，21～40岁32例(31.4%)，41～60岁47例(46.1%)，>60岁18例(17.6%)。其中合并糖尿病8例，干燥综合征2例，系统性红斑狼疮1例。

将患者入院后病情最严重时临床表现参照Hughes评分标准分为0～6分。0分为完全正常；1分为轻微的四肢无力，可以行走或者跑动；2分为四肢无力加重，可独立行走5 m以上，但不能跑动；3分为四肢无力明显，需要在帮助下才能行走5 m以上；4分为行走不能，需要坐轮椅或者卧床不起；5分为累及呼吸肌，需要气管插管、气管切开、用呼吸机辅助呼吸；6分为死亡。根据其Hughes评分分为轻型CIDP组(1～3分)，重型CIDP组(4～6分)。

1.2一般情况(1)诱因：大多数患者无明确诱因，起病前4周内有明确诱因者10例(10%)，其中腹泻占2例，上呼吸道感染占 8例。(2)起病形式：所统计患者当中病程为2～36月，缓慢起病(症状进展在8周以上)者87例(85.3%)，15例(14.7%)亚急性起病，11例(10.8%)存在缓解复发过程，其中3例复发患者存在上呼吸道感染诱因。(3)首发症状：以四肢无力发病者65例(63.7%)，以双下肢无力起病16例(15.7%)，以双上肢无力起病14例(13.7%)，以单侧肢体无力为首发症状，进而发展为四肢无力者 5例(4.9%)，以复视为首发症状者2例(1.9%)。(4)脑神经受累：累及脑神经者12例(11.8%)，其中累及动眼神经表现为眼睑下垂或复视者4例，吞咽困难 4例，言语不清1例，面瘫2例，呼吸困难1例。(5)感觉减退：感觉障碍56例(54.9%)，其中末稍型感觉减退者47例(46.1%)，感觉过敏及感觉异常者9例(8.8%)。(6)腱反射： 腱反射减弱43例(42.1%)，腱反射消失59例(57.8%)。其中21例(20.6%)存在双下肢不同程度肌肉萎缩。(7)植物神经受累：其中3例存在较明确植物神经受累表现，其中2例表现为窦性心动过速，1例表现为多汗。

1.3实验室及电生理检查

1.3.1脑脊液实验室检验：102例患者80例行腰穿脑脊液实验室检验，其中细胞数(0～6)×106/L，蛋白含量波动于22～286 mg/dL。其中轻型CIDP组平均蛋白含量为(85.6±42)mg/dL，重型为(122.6±53)mg/dL。

1.3.2肌电图检查：行电生理检查者82例，均提示周围神经病变。其中表现为脱髓鞘损害者38例(46.3%)，主要表现为运动神经传导速度(MCV)和(或)感觉神经传导速度(SCV)减慢。脱髓鞘合并轴索损害者44例(53.6%)(同时存在传导速度减慢和波幅降低)。F波、H反射未引出者52例(63.4%)。轻型组63例，脱髓鞘34例，脱髓鞘伴轴索损伤29例；重型组19例，脱髓鞘4例，脱髓鞘伴轴索损伤15例。2组不同电生理表现的临床严重程度差异有统计学意义(P<0.05)。

1.4治疗所有患者均给予B族维生素等营养神经药物及对症治疗。根据其免疫治疗药物不同分为：(1)激素治疗组 80例甲强龙500～1 000 mg大剂量冲击(46例)或地塞米松10～20 mg(34例)。每3～5 d剂量减半，1周后改为1 mg/(kg·d)强的松口服。(2)丙球治疗组10例按体质量0.4 g/kg每天给予静脉注射丙种球蛋白，连续应用5 d。(3)应用硫唑嘌呤1～3 mg/(kg·d)组5例。(4)仅给予营养神经药物应用7例。

1.5转归上述患者平均住院时间20 d，激素治疗组80例，65例出院时间症状存在缓解(Hughes评分恢复1分以上)，15例无明显改善。丙球治疗组 6例存在症状缓解。仅给予营养神经药物治疗组仅2例症状有所减轻。根据出院时病情恢复情况分为明显缓解组及无明显缓解组，其中甲强龙组46例中39例明显改善，7例无明显缓解。地塞米松治疗组26例症状明显缓解，8例无明显缓解。

2讨论

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病目前是一种发病机制尚未明确的，累及周围神经的炎性脱髓鞘疾病，一般认为CIDP属于细胞及体液免疫因素共同作用的自身免疫性疾病[4]。它的病理特征可以表现为周围神经的水肿和髓鞘脱失，“洋葱头样”改变[5]及轴索的变性和神经内膜，血管周的巨噬细胞[6]及T淋巴细胞[7-8]的炎性浸润。根据其临床特点可分为经典型和变异型。2010 年欧洲神经病学联盟/周围神经协会(EFNS/PNS)在CIDP“临床诊断标准”中列出了5种不典型亚型，分别为远端受累为主型、不对称型、局灶型、纯感觉型和纯运动型。与急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP)不同，CIDP患者较少存在发病前的前驱感染，本组102位患者当中，仅10例存在较明确的前驱感染史。目前CIDP的发病机制尚不明确，约1/3的CIDP患者可合并糖尿病、结缔组织病、病毒性肝炎、甲状腺疾病等[9]。近年来关于糖尿病与CIDP的关系研究较为多。二者同时存在仅仅是一种偶然的巧合，还是存在某种联系使糖尿病增加了CIDP的易感性，对此学术界争议很多。本组102例患者当中合并存在糖尿病者8例(7.9%)，与河南省地区居民2型糖尿病患病率 9.9%相比无显著性差异。然而该样本量仍较小，可能存在较大偏倚，要进一步明确糖尿病是否为CIDP的并存危险因素，则需要进一步更大样本量的调查研究。

本组资料显示，所统计102例患者中，男女发病率未见明显差异，发病年龄各个年龄段均可出现，其中以21～40岁(31.4%)，41～60岁(46.1%)较多。辅助检查方面，本组80例患者行腰穿脑脊液化验，其中65例存在蛋白细胞分离，根据Hughes评分分组，重型CIDP患者平均脑脊液平均蛋白含量较轻型增高(P<0.05)。同时本组患者行电生理检查82例，均提示周围神经病变。CIDP患者肌电图中合并轴索改变与病情严重程度相关，且二者存在显著性差异。

治疗上CIDP目前仍首选静脉或口服糖皮质激素治疗[10]，也有报道给予鞘内地塞米松治疗获得良好效果[11]。本组患者当中，46例采用甲强龙500～1 000 mg大剂量冲击，34例给与地塞米松10～20 mg静脉应用，1周后改为口服强的松治疗，对比二者的症状缓解率，甲强龙冲击组较地塞米松组稍高，但二者无显著性差异(P>0.05)。该组患者当中普遍对激素反应良好，由于该病需要较长时间用药，对于合并血糖异常或严重骨质疏松的患者，则可以考虑给予丙球或免疫抑制剂应用，但需要定期随访肝肾功及血常规等。

3参考文献

[1]Vallat JM ，Sommer C，Magy L.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy :diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition[J].Lancet Neurol，2010，9(4):402-412.

[2]Dalakas MC.Clinical trials in CIDP and chronic autoimmune demyelinating polyneuropathies[J].J Peripher Nerv Syst，2012，17(Suppl 2):34-39.

[3]Barohn RJ .Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy， clinical characteristics ，course and recommendation for diagnostic criteria[J].Arch Neurol，1989，46(8):878.

[4]Hughes RA，Allen D，Makowska A，et al.Pathogenesis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy[J].J Peripher Nerv Syst，2006，11(1):30-46.

[5]Prineas JW，McLeod JG.Chronic relapsing polyneuritis[J]. J Neurol Sci，1976，27(4):427-458.

[6]Sommer C， Koch S，Lammens M，et al.Macrophage clustering as a diagnostic marker in sural nerve biopsies of patients with CIDP[J]. Neurology，2005，65(12):1 924-1 929.

[7]Bosboom WM，Van den Berg LH， De BL，et al.The diagnostic value of sural nerve T cells in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Neurology，1999，53(4):837-845.

[8]Pollard JD， McCombe PA，Baverstock J， et al.Class II antigen expression and T lymphocyte subsets in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].J Neuroimmunol，1986，13(2):123-134.

[9]Saperstein DS，Katz JS，Amato AA，et al.CIinicaI spectrum of chronic acguired demyeIinating poIyneuropathies[J]. Muscle nerve，2001，24(3):311-324.

[10]中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组，中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组， 中华医学会神经病学分会神经免疫学组等.中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南[J].中华神经科杂志，2010，43(8):586-588.

[11]李希水，吕冰洁.持续硬脊膜外腔置管技术治疗慢性吉兰-巴雷综合征30例分析[J].河南实用神经疾病杂志，2004，7(2):97.

(收稿2015-06-20)

【中图分类号】R744.5

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)05-0036-03