张　梨　袁先瑞　龙　翔　万方志　刘永波

1)湖南华容县人民医院神经外科　华容　414200　2)中南大学湘雅医学院神经外科　长沙　410000



慢性及亚急性硬膜下血肿微创穿刺引流术改良手术

张梨1)袁先瑞2)龙翔1)万方志1)刘永波1)

1)湖南华容县人民医院神经外科华容4142002)中南大学湘雅医学院神经外科长沙410000

【摘要】目的比较微创穿刺引流术与传统术式在治疗慢性及亚急性硬膜下血肿的疗效。方法收集2012-08—2014-06在我院行手术治疗的慢性及亚急性硬膜下血肿患者共30例，分为A、B、C 3组。其中A组采用穿刺不冲洗引流；B组采用穿刺成功后反复冲洗血肿腔至引流出血性液体颜色明显变淡，回病房持续引流；C组采用穿刺成功后，予密闭式、加压冲洗方式，反复冲洗血肿腔至引流液颜色明显变淡，回病房持续引流。对比术后引流时间及进入空气量，同时收集各组研究对象受伤至手术时间、血肿液化及肌化程度，临床症状等临床资料。3个月内对患者随访临床症状是否消失，及有无复发。结果(1)穿刺术后继续引流时间数：A组1例4 d，5例5 d，2例6 d，2例7 d；B组5例3 d，5例4 d。C组：4例2 d，3例3 d，1例4 d，2例1 d。(2)术后颅内积气情况：A组少许积气，B组较A组明显增多，C组极少量或无明显积气。(3)临床症状缓解情况：3组临床症状均全部消失。(4)复发情况：3组均无复发病例。结论密闭、加压冲洗方式可有效减少及避免颅内积气，缩短术后引流时间，并对难以引流的血凝块有良好的粉碎效果。

【关键词】慢性性硬膜下血肿；微创穿刺；颅内积气；加压冲洗

慢性硬膜下血肿是受伤后3周至数月出现的发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，极少数可在伤后数年才出现，占颅内血肿的10%左右[1]，是较常见的颅脑损伤后疾病，好发于老年人和小儿。目前出血原因不明确，可能由于脑皮质与静脉窦之间桥静脉撕裂所致。临床表现以慢性颅内压增高为主，常见症状为逐渐加重的头痛、头晕，一侧肢体无力。老年患者常表现为智力障碍和精神异常，部分患者可出现失语、癫痫等症状。慢性硬膜下血肿手术方式较多，绝大多数都能取得良好效果。传统微创穿刺引流术的优势为YL-1型穿刺针有自锁固定功能可调节进针深度，不会损伤脑组织。针体与骨孔及硬脑膜裂空紧密接触及等压冲洗操作得当不会有空气进入颅腔，从而可避免气颅及针道出血。YL-1型穿刺针控制血流速度方便，对于防止血肿腔压力骤降引起的再出血及复发有重要意义。微创穿刺引流术的不足之处在于穿刺后冲洗局限于引流管周围区域内，难以到达全血肿腔，血凝块需多次冲洗才能清除，增加颅内感染机会[2]。YL-1型引流导针为硬管道无法做到低位引流，且冲洗半径仅为以导管内口为中心的2～3 cm，较难做到冲洗彻底，为复发率高的主要原因之一[4]。采用改良微创穿刺引流术，通过加压使术中冲洗更彻底，缩短术后引流时间，避免空气进入颅内。现对比分析如下。

1一般资料

收集2013-01—2014-10在我院行手术治疗的慢硬膜下血肿患者30例，女5例，平均年龄68.4岁(62～79岁)，男25例，平均年龄63.28岁(46～80岁)，左侧12例，右侧16例，双侧2例。20例有明显外伤史，10例无明显外伤史。受伤时间1月～0.5 a。受伤至手术平均时间：A组3.5个月(1～5月)，B组4个月(2～6月)，C组4个月(2～6月)。临床症状：A组7例头痛、头晕一侧肢体肌力下降，3例神志嗜睡，B组6例头痛、头晕1侧肢体肌力下降，2例神志嗜睡，1例昏睡，1例头痛、头晕四肢无力，精神极度萎靡，C组7例头痛、头晕一侧肢体无力，2例嗜睡，1例昏睡，言语功能障碍，一侧肢体偏瘫。

2手术方法

根据CT所扫层面选择血肿腔最厚层面，靠后处作为穿刺点。术前可选用小金属片固定于所选头皮穿刺点，行CT扫描进一步确定及调整穿刺点。患者剃光头后取仰卧位，头偏向无血肿侧，常规消毒铺无菌单，2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。将YL-1型穿刺针与电钻链接固定，调节穿刺针进针深度约1.5 cm，将粉碎针与引流管、三通、及输液器链接固定，输液器接500 mL生理盐水，打开输液器，排空输液器及粉碎针内空气，夹闭引流管。用生理盐水排空另外一根引流管(作侧孔引流用)内空气并夹闭引流管。用电钻垂直颅骨将穿刺针钻入颅骨，钻孔时要快速穿透颅骨、硬脑膜。取得突破感后，取下电钻，接上侧孔引流管及引流袋，拔出针芯迅速插入粉碎针。打开侧孔引流管开关，可见暗红色或酱油色淤血流出，抬高引流袋可估算出颅内压值，缓慢降低引流袋并控制引流袋高度，使淤血缓慢流出。于粉碎针三通处接20 mL注射器，打开引流管开关，将三通开关调置关闭粉碎针端，链接输液器及注射器，抽入10 mL生理盐水。关闭三通输液器端，接通注射器与粉碎针，轻轻回抽注射器，排除粉碎器内残余小气泡，适当加压冲洗。注意冲入水量稍少于流出液体量，并缓慢降低侧孔引流袋，引流袋降至头颅水平或稍高于头颅水平。反复多次小剂量加压冲洗可见测管引流出较多粉碎血渣及暗红色液体。记录冲入水量及引流量，保持出量稍多于入量。冲洗过程中，患者可因减压过快，或冲入压力高，稍有头晕或胀痛，予调整引流袋高度及加压冲洗力度可立即缓解。冲洗至引流液颜色明显变清、淡，无明显血渣流出，颅内压明显降低，患者症状明显好转，予停止冲洗。关闭侧孔引流开关，接上三通及引流袋，适量冲入生理盐水，维持颅内压稍高(尽量避免拔针时吸入空气)，快速拔出粉碎针，盖上密封盖。无菌敷料包扎术区，患者返回病房，回病房后密切注意患者神志瞳孔变化，停用脱水剂，可予扩脑血管药，适当加大补液量2 500 mL左右，促使脑组织复张。将引流袋挂于头颅平齐位，如无明显液体流出可挂于稍低于头颅水平位，并根据引流情况逐渐降低引流袋高度。以患者无明显头痛、头晕感且有液体缓慢流出为准。

3结果

3．1术后引流时间A组1例4 d，5例5 d，2例6 d，2例7 d；B组5例3 d，5例4 d。C组：4例2 d，3例3 d，1例4 d，2例1 d。

3．2术中术后颅内积气量术后1 d复查CT，通过CT软件测量颅内积气量。A组1 mL、3.5 mL、3 mL、3.2 mL、3.1 mL、4.5 mL，3 mL、3.5 mL、4 mL，1例无明显积气，B组11.2 mL、10.8 mL、7.1 mL、6.8 mL、5 mL、5.5 mL、5.3 mL、5.8 mL、6.8 mL、6 mL，C组2 mL、1.3 mL、1.7 mL、1.2 mL、2.1 mL，5例无明显积气。3组临床症状均全部消失。

3．3临床症状恢复3组患者均在术后即感症状明显好转，25例患者均在术后3 d内症状完全消失，3例头晕症状1周后消失，1例伴有脑梗死患者术后2周右侧肢体肌力1级恢复到3级，仍有言语不清，1例2周后头晕症状消失。术后1个月及术后3个月电话随访，29位患者临床症状均消失，无头痛、头晕，无肢体抽搐，无四肢乏力等症状出现，1例伴脑梗死患者右侧肢体肌力3级，仍有言语不清。

3．4平均手术时间A组10 min，B组30.3 min，C组35.1 min。

3．5并发症3组均未出现颅内感染、颅内减压过快出血及穿刺针戳伤脑组织出血。

3．6随访分别于术后1、2、3个月进行门诊或者电话随访，30例患者临床症状均消失，恢复劳动能力。30例患者均无1例复发。

4讨论

本课题中采用直视下缓慢降颅内压、通过粉碎针密闭小剂量加压冲洗方式，对病程长血凝块多的患者仍具有良好效果。手术在局麻下进行，可根据患者耐受情况调整引流速度及冲洗速度。患者对颅内压下降较敏感者，可提高引流袋降低引流速度，小剂量加压冲洗方式，能尽量粉碎血凝块。本手术所采用YL-1型微创穿刺针，系一次性使用，直径0.3 cm，穿刺深度可根据CT准确控制，以保证穿刺针侧孔刚好透过颅骨内板为准，且术后还可根据脑组织复张情况调整侧孔方向及深度。冲洗用粉碎针末端有60个微小侧孔，加压冲洗时，可向周围360°喷射极细水雾，喷射距离较远。可良好的对周围血凝块进行冲洗粉碎，随着脑组织复张，血凝块不断粉碎及血肿液流出，血肿腔不断缩小，边缘血凝块向中心流动，基本达到全血肿腔冲洗、粉碎。冲洗过程中可见侧管中引流出较多暗红色血凝块及黄色肌化血凝块。粉碎针所喷出水雾均平行或斜行于蛛网膜与脑组织，水雾向周围辐射，不垂直加压于脑组织。冲洗过程中，始终控制流出量稍大于冲入量，颅内压力较冲洗前明显降低，且保持引流袋高于头位水平，保证穿刺针与脑组织之间有较多液体缓冲冲洗时对脑组织的局部压力。减压后再以小剂量(10 mL/次)加压冲洗且有足够水层缓冲冲洗时对脑组织的局部压力，所以冲洗过程不对蛛网膜及脑组织产生损伤。

手术操作过程中需注意：(1)术前注意患者一般情况，完善相关术前检查，凝血功能、血小板、胸片、心电图等，注意患者神志、瞳孔及GCS评分等情况。(2)术前可先选定穿刺点以CT片上血肿最厚层面中心稍靠后为准。固定小片金属与选定穿刺点，再次CT平扫，根据标定点可再次微调，进一步优选及确定穿刺点。穿刺点需避开颞浅动脉，脑膜中动脉及其分支及颅骨板障血管。(3)术前有意识障碍不能配合者可予镇静剂，术中冲洗及放淤血过程需注意冲洗与引流速度基本一致，缓慢降低颅内压。术前意识清楚能配合者，术中冲洗过程中要密切询问患者头痛、头晕是否明显减轻，是否有突然加重的头痛、头晕。(4)穿刺时要充分暴露之前所选定位点，垂直颅骨进针，固定好进针深度，加压钻孔，一次性穿过颅骨及硬脑膜，切忌犹豫不决，不敢用力至穿刺点硬脑膜剥离造成硬膜外血肿。钻孔及下电钻时手要稳，不可前后左右晃动，否则穿刺针会松动甚至折断。(5)拔出针芯见暗红色或酱油色血性液体流出时，需快速插入粉碎针，尽量避免空气进入，冲洗完毕拔出粉碎针也需快速盖上密封盖。冲洗引流过程中要注意使颅内压缓慢下降，引流量稍大于冲入量。(6)术后根据引流速度及患者耐受程度逐渐降低引流袋。术后定期复查CT，对残留血凝块可予尿激酶2万～4万U，生理盐水2 mL反复灌入血肿腔。为确保尿激酶完全进入血肿腔可在侧管注入2 mL生理盐水。适当改变体位便于尿激酶与血凝块充分接触，夹管2 h后放开侧管。此操作可反复多次，直至血凝块完全消失。(7)术后适当加大补液量，应用扩脑血管药物，加强患者营养支持，常规使用抗生素预防感染。保持伤口敷料干洁，定期换药，每日更换引流袋并记录引流量及引流液颜色变化。(8)保持管道系统密闭无破损，患者卧床休息并适当限制活动，避免穿刺针松动、脱出或是折断。更换引流袋、换药、尿激酶灌注时应注意无菌、密闭、轻柔避免空气进入。(9)一般术后48～72 h可拔针，拔针标准引流液基本清亮，降低引流袋无明显液体流出，复查CT硬膜下血肿基本，残留少量硬膜下积液，中线结构回复。患者病情较前明显好转，临床症状基本消失。拔针后予局部缝合一针，避免脑脊液漏及空气进入颅内避免感染，并利于皮肤愈合。

慢性硬膜下血肿老年人多见，钻孔引流术常作为首选方法，但手术需要全麻，部分老年人因耐受性差使此术式受限或疗效收到影响[4]。微创手术治疗慢性硬膜下血肿具有显著优势。手术在局麻下进行，创伤小、手术时间短、出血少或基本无出血，对心肺功能差或基础疾病多的患者亦实用。手术起效快，当术中引流部分淤血颅内压下降后，患者立即感觉症状较前明显好转，良好的消除患者恐惧心理。术后引流时间一般48～72 h，对于血肿液化良好患者24 h内即可拔管。本文采用直视下缓慢降颅压，密闭、加压冲洗手术方式，具有手术操作简便，缓慢降低颅内压手术风险小，术中极少进气或无进气，术后引流时间短，血肿清除彻底，双侧血肿亦可双侧同时采用本手术方式，可更直观准确控制双侧颅内压，对病程长、血凝块多的患者效果仍良好等优势，即使隔膜厚，术后隔膜内血肿不能引流，亦可再次采用本方法在隔膜内穿刺引流。

由于病源主要来源于农村，人们健康意识不是很强特别是老年人，本着能抗则抗实在抗不住了先看乡村医生，治疗无好转或加重后再来县医院。所以本次收集到的病例病程时间长，部分患者根本不记得何时受过外伤，病程无法确定。CT片示：绝大部分患者血肿呈混杂密度，且高密度影范围大，密度高。本课题A组术后需用较大剂量尿激酶，2次/d反复灌洗，引流时间长，且感染风险大。B组术中即大量冲洗，由于密闭不严，有较多空气进入。且因没观察到颅内压变化，冲洗压力及冲洗时间不够，冲洗不完全。C组早期因操作不够熟练仍有少许空气进入，后期基本无空气进入。且可直观观察颅内压变化及冲入水量与流出量。冲洗直至引流液基本清亮，缩短了术后引流时间及减少尿激酶冲洗次数。术后为尽可能引流出硬膜下积液，引流清亮后，适当延长引流时间，当降低引流袋无明显液体流出，或患者不能耐受低颅压予拔针。

本课题目前存在的缺陷：(1)样本病例数少，仍需要大样本资料进一步证实。(2)对肌化凝血块较多，及分隔血肿疗效，缺乏更多的病例资料来评定。(3)冲洗压力大小，术中引流程度仍需大量病例对比研究，确定术中冲洗、引流最佳程度，即冲洗风险最小、术后能快速、完全引流残余淤血。(4)术中拔出针芯插粉碎针和拔出粉碎针盖密封盖时，需手动快速操作，但仍有极少许空气进入。可在穿刺针末端流出口加防反流隔膜，可有效解决进空气问题。穿刺针设计仍需改进。

5结论

慢性硬膜下血肿手术方式多种多样，以微创为主。对于分隔血肿可分次手术或一次多针穿刺，亦效果良好。微创不能解决的肌化严重的血肿则需开颅手术治疗。本课题采用手术方式可有效避免空气进入颅内，可直观缓慢降低颅内压，可根据患者自身感受调整冲洗、引流速度，可有效粉碎血肿腔内肌化血凝块，可有效缩短术后引流时间。对穿刺针尚需改进，在穿刺针末端流出口加防反流隔膜(可用弹性良好的类似于青霉素瓶塞，抽出针头后回缩密闭，或类似二尖瓣防反流弹性膜片)可有效解决进空气问题。同时对于本课题存在的不足尚需要进一步的深入研究。

6参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998:336.

[2]汪孝永,袁贤瑞,黄军.微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿55例临床分析[J].中国现代医学杂志,2006,16(8):1 257-1 259.

[3]尚芙蓉,王淑媛,胡梅.微创手术治疗慢性硬膜下血肿20例[J].现代中西医结合杂志,2011,20(25):3 158-3 159.

[4]刘建刚,葛海涛，严小红,等.钻孔闭式引流和YL-1型穿刺针引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察[J].中华神经医学杂志,2004,3(2)：134-135.

[5]倪陶义,马晓鹏,马玉栋.微创穿刺治疗22例老年慢性硬膜下血肿临床分析[J].山西医科大学学报,2012,43(9):707-708.

(收稿2015-05-23)

【中图分类号】R743.9

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)05-0043-03